摘要: 大脑中动脉M2段(M2 segment of middle cerebral artery, MCA-M2)是颈内动脉系统的重要分支，大脑中动脉M2段闭塞脑梗死导致的神经功能缺损对患者家庭及社会带来了沉重的负担。大脑中动脉M2段闭塞脑梗死的介入治疗目前仍存在争议。目前有研究表明大脑中动脉M2段闭塞脑梗死血管内治疗优于传统的内科治疗。RAPID软件在急性缺血性脑卒中患者行血管内治疗的决策中提供帮助得到认可，但对于大脑中动脉M2段闭塞脑梗死的血管内治疗适应症的选择缺乏定论。本文就大脑中动脉M2段闭塞脑梗死血管内治疗疗效及Rapid软件筛选合适大脑中动脉M2段闭塞脑梗死介入治疗患者做一综述。
Abstract: The M2 segment of middle cerebral artery (MCA-M2) is an important branch of the internal carotid artery system. Cerebral infarction caused by M2 segment occlusion of MCA-M2 has brought a heavy burden on the family and society. The interventional treatment of M2 segment occlusion of MCA-M2 is still controversial. Current studies have shown that endovascular treatment of M2 segment occlusion of MCA-M2 is superior to traditional medical treatment. RAPID software has been recognized as a helpful tool in the decision-making of endovascular treatment for patients with acute ischemic stroke, but there is a lack of a definite conclusion on the indications for endovascular treatment of M2 segment occlusion of MCA-M2. This article reviews the efficacy of endovascular treatment of M2 segment occlusion of MCA-M2 and the selection of suitable patients for interventional treatment of M2 segment occlusion of MCA-M2 with Rapid software.
1. 引言
脑血管疾病是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，给患者、家庭和社会带来沉重的负担和痛苦。作为全球第二大死因和致残主要原因[1]，脑卒中是我国成人死亡和致残的主要病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高经济负担等特点[1]。血管内治疗是前循环大血管闭塞急性缺血性脑卒中的有效治疗手段[2]，前循环系统供应大脑前2/3区域的血流，由颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉及各分支组成，前循环中包括多个重要的神经功能区，包括语言中枢、感觉、运动、情感等重要功能。及时有效的救治措施能尽可能地挽救这些重要的神经功能区，以期望患者获得更好的预后。急诊血管内治疗对急性缺血性脑卒中患者具有良好的疗效及安全性[2]，但大脑中动脉M2段闭塞脑梗死的血管内治疗疗效目前尚不明确，但部分研究表明行血管内治疗对大脑中动脉M2段闭塞脑梗死患者有良好预后[3]，因此在术前充分评估患者手术条件对大脑中动脉M2段闭塞脑梗死预后尤为重要。
发生急性脑血管堵塞后，脑组织即出现缺血、缺氧，血管闭塞供应处的脑细胞发生不可逆性凋亡，形成梗死核心，在核心梗死区周围往往存在一部分可挽救的脑组织，即缺血半暗带区。随时间推移，缺血半暗带区转变为不可逆死亡区，故缺血性脑卒中需迅速恢复梗死区脑血流以挽救更多缺血半暗带组织以降低远期致残率。血管治疗前需要充分评估患者的手术适应症，患者的预后受到很多因素的影响，包括年龄、性别、发病时间、疾病的严重程度等多种因素，需要综合考量。对于筛选血管内治疗的适应证，首要的是利用核心梗死区的范围来评估血管内治疗的风险，其次是通过缺血性半暗带的范围来预测患者的获益[4]。充分的术前评估，能更好地为患者服务，避免手术费用加重患者的经济负担，同时也为医生提供更多治疗方式选择的依据。基于CT灌注成像(Computed Tomography Perfusion, CTP) Rapid软件量化分析医学图像处理软件，与多模态CT检查相连接，能快速、自动处理分析脑灌注图像，量化梗死核心与缺血半暗带体积，可以帮助临床医生筛选合适的手术病人、预测患者的预后，尽可能多地挽救缺血半暗带的脑组织。
2. 大脑中动脉M2段闭塞脑梗死
大脑中动脉是颈内动脉的重要分支，其供应血流区域有重要的神经功能，其闭塞可导致偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲、对侧中枢性面舌瘫，优势半球受累可引发失语及不同程度的意识障碍，严重影响患者生活质量。血管内治疗是治疗大脑中动脉闭塞脑梗死的有效手段。相较于大脑中动脉M1段，M2段血管直径更小、血管壁更薄、走行更为迂曲，因此在M2段进行急性血管内治疗更具挑战性。对于急性大脑中动脉M2段脑梗死手术适应症与禁忌症的把控以及手术医生的临床技能都需要更高的要求。目前关于大脑中动脉M2段闭塞脑梗死的血管内治疗效果尚不明确。
3. 大脑中动脉M2段闭塞性脑梗死治疗现状
大脑中动脉闭塞脑梗死是常见的前循环闭塞的急性缺血性脑卒中，约占全部大脑中动脉闭塞的28.6%，与大脑中动脉M1段闭塞相比，M2段闭塞的致残率高，且治疗难度更大[5]。相较于传统的药物治疗与静脉溶栓治疗，目前，机械取栓(Mechanical Thrombectomy, MT)是指南推荐用于早期再通治疗颈内动脉和大脑中动脉M1段急性闭塞[2]。然而，在M2和M3段进行机械取栓的疗效仍不确定，需要在精细评估后考虑该疗法[6]。目前也有部分研究不同的血管内治疗方式对大脑中动脉M2段闭塞脑卒中具有良好的预后率，抽吸联合支架取栓术与直接抽吸取栓术相比，再通时间更短，有效率及良好预后率可能更高[7]。2016年，通过5项研究荟萃分析发现大脑中动脉M2段取栓效果优于标准内科治疗[8]。介入治疗对于大脑中动脉闭塞脑梗死是有效的治疗方式，目前的研究表明血管内治疗能使大脑中动脉M2段闭塞脑梗死获得良好的预后，但目前缺乏大样本量的多中心研究，未来通过大样本量的研究，血管内治疗有望成为大脑中动脉M2段闭塞脑梗死的一线治疗方式。
4. 术前评估
与前循环大血管闭塞脑梗死术前评估一样，需要对患者的发病时间、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分、入院时(Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS评分，提示多模式神经影像同样可以协助医师筛选出能从MT获得利益的M2段闭塞患者[9]。基于CT灌注成像(CTP) Rapid软件量化分析医学图像处理软件，能够快速处理分析CTP图像，并计算VCBF < 30%和缺血半暗带体积，为筛选合适的患者提供依据。由Rapid软件分析选择发病6~24小时行血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者的良好预后率与发病6小时内血管内治疗的患者良好预后率相似(49% vs 46%) [9]。Rapid软件分析能够更好地协助临床医生筛选合适血管内治疗患者，达到更好的临床疗效。筛选适合血管内治疗的急性大脑中动脉M2段闭塞脑梗死患者大多依赖临床医生的临床经验，缺乏高质量的临床证据。目前大脑中动脉M2段闭塞脑梗死血管内治疗的疗效尚不明确，基于CT灌注成像(CTP) Rapid软件相关参数能够定量分析，期望能寻求相关参数筛选适合大脑中动脉M2段闭塞脑梗死患者行介入治疗，希望通过介入治疗能有效改善患者的神经功能缺损。
5. 总结展望
综上所述，大脑中动脉M2段闭塞脑梗死除了传统的内科治疗，近年来多项临床研究表明，大脑中动脉M2段闭塞脑梗死引起的高致残率，虽然大脑中动脉M2段血管管径小、手术难度大、容易并发出血，但是普遍认为血管内治疗能够使患者获得良好的预后率。通过机械取栓、机械取栓联合支架取栓等不同的血管内治疗方式以及大脑中动脉M2段血管内治疗适应症的制定等方面的研究，目前没有确切的证据。期望通过筛选合适的大脑中动脉M2段闭塞脑梗死的患者，为血管内治疗大脑中动脉M2段闭塞脑梗死的疗效提供更确切的证据。期望未来在研究大脑中动脉M2段闭塞脑梗死适应症及不同手术方式的选择对大脑中动脉M2段闭塞脑梗死的疗效提供更加有力的证据。