1. 引言
随着医疗技术的快速发展，环境的不断变化，医院面临的挑战日益增加。建立有效的内部控制制度可以减少医疗事故、降低医院运营成本并提高患者的就医体验满意度。创建有效的内部控医院合规运营的基础，也是提高服务质量、提升管理效率的关键。本文将结合南宁市公立医院的内部管理现状展开分析，探讨建立现代医院内部控制制度的方案。全文分为四个主要部分，包括：构建风险管理体系；强化内部控制文化；优化业务流程；持续监督与改进。
2. 文献综述
2.1. 现有研究
我国公立医院在合规经营中面临诸多问题，其中包括“内控环境薄弱、内控体系不健全、监督体系不完善以及信息化管理不足”等[1]。现有核心业务等级保护建设方面，三级医院有82.46%通过等保三级测评，三级以下医院通过等保二级测评的比例为28.04%；电子病历分级评价４级的医院中，安全建设投入5%~10% (含)的占比41.18%；电子病历分级评价5级的医院中，安全建设投入5%~20% (含)的医院占比56.09%；74.44%的三级医院和64.8%的三级以下医院组织学习《数据安全法》《个人信息保护法》；三级医院和三级以下医院按照《个人信息保护法》要求制定措施的数量相当，占比分别为34.59%和34.58%；目前三级医院使用最多的安全保护措施是数据库审计和具备勒索病毒查杀能力的杀毒软件[2]。我国公立医院的经营模式仍处于低效率状态，医疗资源的使用效率亟需提高[3]。在公立医院的管理中，政府部门强调“内部控制体系的全面落实与精细化管理”，要求加强内控教育和监督，加快构建预算绩效管理体系[4]。其中构建风险管理导向的内部控制体系显得尤为重要[5]。公立医院要加强管理者对预算管理的重视，通过精细化管理和全面预算管理有效提升运营效率，完善问责机制[6]；要针对成本核算存在“数据基础薄弱、方法缺乏规范”等问题，加强成本管理与财务工具的结合[7]；以疾病诊断相关分组法等精细化模式提升医院医疗测评效率与质量、优化医疗资源配置[8]。
2.2. 文献评论
文献指出建立内部控制制度是确保公立医院管理效率和财务安全的基础；在低效率运营背景下，公立医院需要采用精细化管理策略，明确各部门的责任与绩效目标，以提升运营效率；信息化管理是公立医院提升现代化管理水平的关键，在预算管理和成本核算方面，信息化管理尤其重要；公立医院需加强成本核算的规范化，完善数据基础和方法论；通过引入科学的绩效评价指标(如DRG)，可以有效评估医院的服务能力和效率，促进医疗资源的优化配置。关于“现代医院内部控制制度的构建与实施研究”的探讨，现有研究不足之处包括：
1) 具体实施细则：大部分研究缺乏对内部控制制度具体实施细则的探讨，包括操作流程、责任分配和绩效评估的具体指标。
2) 管理人员培训：研究未能充分关注医院管理人员在内部控制和预算管理中的培训需求，缺乏对管理者能力提升的详细分析。
3) 文化建设：研究中未能深入探讨医院内部控制文化的建设，强调监督和责任的同时，如何营造积极的管理文化值得关注。
4) 跨部门协调：虽然提到了内部控制的重要性，但缺乏对不同部门之间协调机制的探讨，跨部门合作在内部控制中的作用未被充分挖掘。
5) 长期评估机制：研究未能建立对内部控制效果的长期评估机制，以便持续改进和调整管理策略，确保制度的有效性。
3. 构建全面风险管理体系
3.1. 风险管理的定义与重要性
风险管理是指识别、评估和应对医院运营中可能出现的各种风险的系统性过程。医院通过建立风险管理委员会，定期召开会议，评估和识别潜在风险，并制定相应的控制措施有效降低医疗风险，提升医院的声誉和患者的信任度和整体满意度，降低法律风险和财务损失，全面提高医院的运营效率。医院构建有效的风险管理体系不仅是合规的需要，更是提升服务质量和患者体验的必要途径。
3.2. 风险识别与评估
风险识别是风险管理的第一步，医院应通过员工反馈、数据分析、行业报告等多种渠道来识别潜在风险，也可以采用“德尔菲法”进行专家咨询，确保风险识别的全面性和权威性。医院通过建立风险数据库和定期更新风险信息有效提升风险识别的准确性。这意味着医院在日常运营中需重视数据的收集与分析，及时识别出潜在的风险因素；通过数据驱动决策，在早期阶段识别风险，并采取有效的应对措施。
《2022年南宁市公办医疗事业高质量发展报告》指出南宁市公立医院建设发展总体情况包括：1) 固本强基，补足短板，医疗卫生网络不断完善；2) 整合资源，惠及民生，群众获得感不断增强；3) 拓展思路，深化改革，医院内部活力有效激发；主要问题包括：1) 政府全面落实公立医院投入有一定困难；2) 公立医院资产负债率较高；3) 部分公立医院占地面积偏小；4) 市县两级公立医院患者过度流出；5) 专业技术人员短缺和流失问题突出；6) 公立医院综合改革需进一步深化。
根据2019年《南宁市公立医院文化建设现状调查》[9]数据，该调查采取分层抽样的方法，调查南宁市6所市级综合医院、6所市级专科医院、1所市级中医院和2所县级综合医院，共计15所公立医院。每所市级医院抽取230名职工、每所县级医院抽取176名职工进行问卷调查，共发放问卷3342份，回收问卷3340份，其中有效问卷3273份，有效问卷回收率97.9%。该调查经过文献研究和专家咨询自制问卷，由培训合格的调研人员进入医院发放并指导调查对象填写问卷，当场回收。数据分类整理见表1：
根据上述数据，南宁市公立医院内部控制现状包括：
1) 医院文化活动参与度方面，42.1%的员工表示医院经常组织文化活动，52.6%表示偶尔组织，这表明医院在文化建设方面有一定的努力。然而，仍有5.3%的员工表示不组织文化活动，这说明医院的文化活动尚未完全覆盖所有职工，可能影响员工的归属感和团队凝聚力。
2) 员工满意度与工作环境方面，医院文化活动的满意度，33.4%的员工表示满意，57.8%表示基本满意，8.8%表示不满意。同时，60%的员工认为工作环境舒适。虽然整体满意度较高，但仍有部分员工不满意，表明医院在改善工作环境和提升员工满意度方面仍需努力。
Table 1. 2019 Nanning Public Hospital Cultural Construction Status Survey
表1. 2019年《南宁市公立医院文化建设现状调查》
| 分类 |
选项 |
百分比(%) |
医院文化活动
组织情况 |
经常组织 |
42.1 |
| 偶尔组织 |
52.6 |
| 不组织 |
5.3 |
参与医院
文化活动的看法 |
很有必要参与 |
50.3 |
| 应依据爱好参加 |
26.1 |
| 有时间可以参与 |
22.0 |
| 可以参加年轻人的活动 |
1.1 |
| 没必要参与 |
0.5 |
| 文化活动满意度 |
满意 |
33.4 |
| 基本满意 |
57.8 |
| 不满意 |
8.8 |
| 工作环境舒适度 |
非常舒适 |
11 |
| 舒适 |
60 |
| 没有感觉 |
14 |
| 不舒适 |
13 |
| 非常不舒适 |
2 |
| 员工关系 |
很好 |
25 |
| 较好 |
41 |
| 一般 |
31 |
| 不好 |
3 |
| 团队协作意识 |
很强 |
21.2 |
| 较强 |
40.1 |
| 一般 |
34.8 |
| 较弱 |
2.7 |
| 很弱 |
1.2 |
| 员工离职意向 |
不会离开 |
17.6 |
| 目前没想过离开 |
60.6 |
已经有离开的想法
并等待机会 |
19.6 |
| 已经决定离开 |
2.2 |
| 制度建设情况 |
很健全 |
34.2 |
| 比较健全 |
45.3 |
| 一般 |
17.2 |
| 不太健全 |
2.6 |
| 不健全 |
0.7 |
续表
制度是否利于员工
才能发挥 |
可以全部发挥 |
29.2 |
| 只有部分发挥 |
63.3 |
| 有些埋没 |
7.5 |
| 职业发展重视度 |
非常重视 |
46.5 |
| 一般重视 |
47.2 |
| 不重视 |
6.3 |
员工职业生涯
关心程度 |
非常关心 |
36.1 |
| 一般关心 |
49.7 |
| 不关心 |
2.9 |
| 在规划中 |
7.1 |
| 没想过 |
4.2 |
| 个人职业规划 |
有规划且非常明确 |
47.9 |
| 有规划但不十分明确 |
52.1 |
| 职业幸福感 |
非常幸福 |
11.4 |
| 比较幸福 |
48.4 |
| 没有感觉 |
30.4 |
| 不幸福 |
7.4 |
| 很不幸福 |
2.4 |
3) 团队协作意识与员工关系方面，21.2%的员工认为团队协作意识很强，40.1%认为较强，表明医院在团队合作方面有一定基础。此外，66%的员工对医院内部员工关系持较好看法。良好的团队协作和员工关系有助于提升医院的内部控制和风险管理，但仍需加强团队建设，以进一步增强协作意识。
4) 制度建设与员工才能发挥方面，34.2%的员工认为医院制度建设很健全，45.3%认为比较健全。但29.2%的人认为制度能够完全发挥员工才能，63.3%认为只能部分发挥。虽然制度建设得到了一定认可，但仍有相当比例的员工认为现有制度未能充分发挥其才能，这可能影响医院的整体运营效率和内部控制效果。
5) 职业发展与员工幸福感方面，46.5%的员工认为医院非常重视人才培养，36.1%认为医院关心员工的职业发展。然而，只有11.4%的员工表示非常幸福，48.4%的员工认为比较幸福。虽然医院在人才培养和职业发展上有所投入，但职业幸福感相对较低，表明仍需关注员工的职业规划和心理健康，以提升整体幸福指数。
由此可见，南宁市公立医院在内部控制方面的现状表现出一定的积极性，但仍存在文化活动参与不足、员工满意度提升空间、制度执行不完全、团队协作意识需加强以及职业发展关注不足等问题。医院应针对这些特点，采取有效措施，进一步完善内部控制体系，提高管理水平和员工的职业幸福感。
3.3. 风险应对与监控
风险应对策略包括避免、转移、减轻和接受等。医院应根据风险的性质和影响程度选择合适的应对策略。对于高风险的医疗操作，医院可以通过实施标准化流程和加强培训来减轻风险。而持续监控和评估现有控制措施的有效性是医院风险管理的关键。这不仅是为了确保控制措施的有效性，更是为了及时发现新的风险并迅速做出反应。在持续监控过程中还可以进一步验证新措施的可行性。持续的监控能够利用数据分析技术及时发现项目失误率和响应潜在风险，帮助医院适应不断变化的外部环境。国务院办公厅印发的《推动公立医院进一步加强内部控制建设，提升公立医院内部治理水平和公共服务效能的意见》包括：针对公立医院重点业务和问题频发的高风险领域，查找风险隐患，形成风险清单，强化责任落实，推动内部控制制度建设，建立长效机制，不断优化完善等。《2022年南宁市公办医疗事业高质量发展报告》提出推动南宁市公办医疗事业高质量发展的建议包括：1) 强化政府办医职责，落实政府投入责任；2) 促进资源均衡布局，完善分级诊疗体系；3) 深化“三医”联动改革，巩固扩大改革成效；4) 提高运营管理效率，提升医疗服务能力。针对南宁市公立医院在内部控制和风险管理中存在的风险，本文建议：1) 建立全面的评估与反馈机制，定期对医院文化建设、员工满意度和团队协作等方面进行评估，收集员工反馈并进行分析；设立评估小组，形成定期评估报告，及时识别问题并进行调整，确保医院的内部控制与员工需求相匹配；2) 强化制度执行与监督机制，健全医院内部制度，确保制度的科学性和可操作性，推动制度在员工中的落实；建立内部审计部门，定期检查和评估制度的执行情况，及时发现和纠正执行中的偏差，提升制度执行的有效性；3) 推动团队协作与绩效管理，通过定期的团队会议和跨部门合作项目，促进不同部门之间的沟通与协作，激励员工积极参与；建立团队绩效考核体系，对团队协作和项目执行情况进行评估，考核结果与奖励机制挂钩，确保团队协作意识得到实际体现。4) 加强人才培养与流动监测，制定明确的人才引进和培养计划，提供多样化的培训机会，关注员工职业发展；建立人才流动监测系统，定期分析员工离职原因和流失率，及时识别潜在的人才流失风险，采取相应措施留住核心人才；5) 引入信息化管理与实时数据分析，推进医院的信息化建设，提升数据管理能力，确保各项运营数据的有效收集和分析；实时监控医院的财务数据、员工反馈和患者满意度，及时生成分析报告，快速识别潜在风险和问题，确保内部控制措施能够及时调整和优化。通过以上五条综合性措施，南宁市公立医院能够在应对风险的同时，建立有效的监控机制，确保内部控制和风险管理的持续改进。这将有助于提升医院的管理水平和服务质量，推动高质量发展。
4. 强化内部控制环境与文化
4.1. 内部控制环境的构成
内部控制环境是医院创建内部控制制度的基础，包括管理层的承诺、组织结构的合理性、权责分明的制度设计等。管理层的支持和承诺是确保内部控制有效实施的关键；优化组织结构和明确职责可以显著降低财务舞弊的风险。医院在设计组织结构时，需考虑各部门之间的协调与合作，确保职责清晰，以避免因职责不明而导致的管理漏洞。在这一过程中，还可以通过设立跨部门的协调机制，确保各部门之间的信息共享和资源配置优化。这种透明的管理环境将促进员工的责任感和参与度，增强内部控制的有效性。
4.2. 内部控制文化的培育
内部控制文化的建设可以显著提高员工的参与度和主动性。这种文化的形成不仅依赖于管理层的推动，还需要全体员工的共同参与。建立积极的内部控制文化需要通过培训、沟通和激励机制来实现。医院应定期举办内部控制培训，提高员工对风险管理和内部控制重要性的认识；通过建立良好的沟通渠道，医院能够及时反馈员工的意见和建议，促进内部控制文化的深入发展；医院还可以通过激励措施，鼓励员工积极参与内部控制的实施。例如，设立“最佳内部控制实践奖”以激励员工参与内部控制的改善。这种文化建设不仅提升了员工的归属感，也促进了医院管理的整体提升。
5. 优化业务流程与信息系统控制
5.1. 核心业务流程的再造与优化
优化核心业务流程是提升医院运营效率的重要手段。在以患者为中心的医疗服务中，优化流程具有重要意义。医院在审查患者诊疗流程后，医院应识别关键流程，进行流程再造，通过实施一系列精细化管理措施；通过建立标准化的诊疗流程，减少患者在就医过程中的不必要环节，缩短患者等待时间，提高服务效率，整体提升体医疗效率和患者的就医体验。
5.2. 信息系统的安全性与稳定性
随着信息技术在医院管理中的广泛应用，信息系统的安全性和稳定性显得尤为重要。医院在信息管理中，不仅需要重视系统的安全性，还应关注数据的保护措施。医院要实施信息系统安全策略，通过建立信息安全管理制度提高信息管理的整体安全性；通过建立信息安全管理体系有效防止数据泄露和网络攻击，减少的数据泄露事件；通过采用先进的技术和手段保护敏感数据，确保患者隐私安全。医院还可以引入区块链技术，增强数据的透明性和安全性，有效防止数据篡改和未授权访问；通过建立数据共享平台，在确保安全的前提下，实现信息的高效流通，提升医院的管理效率。
6. 建立持续监督与改进机制
6.1. 内部监督体系的构建
内部监督体系的构建是确保内部控制制度有效运行的重要保障。医院应设立内部审计部门，定期对内部控制措施进行审计和评估。内部审计不仅可以发现合规性问题，还可以为医院的决策提供参考，帮助管理层优化管理措施。内部审计的透明性和公正性将增强员工对内部控制的信任。在审计过程中，医院还可以引入数据分析工具，对审计数据进行深度分析，从而发现潜在的风险和问题。这种数据驱动的审计方式将极大提高审计的有效性和针对性。
6.2. 持续改进的必要性
持续改进是内部控制制度动态优化的关键。医院应根据内外部环境变化，定期更新内部控制措施，确保其适应性和有效性。医院可以定期召开内部控制评估会议，邀请各部门代表参与讨论，确保各方意见的采纳，及时发现问题并进行调整，确保内部控制的持续优化；医院通过建立反馈机制促进内部控制措施的改进，在反馈机制支持下及时调整管理策略，确保内部控制的有效执行；通过建立患者反馈机制，及时发现患者的需求，为患者提供优质、更有针对性的医疗服务，提升患者满意度。
7. 结论
建立健全的内部控制制度对医院的可持续发展至关重要。通过全面风险管理、强化内部控制文化、优化业务流程和建立持续改进机制，医院能够建立健全的内部控制制度，从而提升管理效率、保障医疗质量、防范经营风险。有效的内部控制制度不仅是医院合规运营的保障，更是医院可持续发展的基础。有效的内部控制能够提高资源利用率，增强医院的市场竞争力，最终实现患者的满意和医院的盈利。随着医疗行业的不断发展，医院需要不断调整和改进内部控制措施，通过实施创新的管理理念和技术手段，适应新的挑战和机遇。
尽管本文围绕风险管理、内部控制等主题进行了探讨，但是这类讨论理论突破作用有限。在未来应该加强探索新兴技术(如人工智能和区块链)在内部控制中的应用，以提高医院管理的智能化水平。同时，开展跨医院的比较研究，分析不同类型医院在内部控制实践中的差异和经验；并围绕不同国家和地区的医院内部控制模式，提炼出适用于不同环境的最佳实践，为推动医疗管理实践提供更大的支持。