摘要: 随着社会的不断发展，抑郁症发病率越来越高，且病因病机复杂，治疗难度大，目前治疗普遍以“疏肝”为主，吴节教授从事临床工作三十余年，在临床治疗中发现郁证患者大部分为气机失调，然气机和调本质即是气机升降有“度”，欲要气机得调，当知气机运行之枢纽在中州脾胃，脾气以升为宜，胃气以降为顺，脾胃之升降，主一身之升降，调气机须以中州为要，吴节教授基于“腑以通为用”理论，调畅中焦，健运脾胃，使气机升降有度，此法在临床治疗郁证中取得显著的疗效，也为临床提供了新的治疗思路。
Abstract: With the continuous development of society, the incidence of depression is getting higher and higher, and the etiology of the disease is complex, the treatment is difficult, the current treatment is generally to “dredge the liver” as the main, Prof. Wu Jie engaged in clinical work for more than thirty years, in the clinical treatment of depression found that most of the patients with qi dysfunctions, but the essence of qi and regulation that is qi lifting and lowering there are “Degree”, in order to adjust the qi, when we know that the hub of qi operation in the spleen and stomach in the middle state, the spleen to rise for the appropriate, the stomach gas to lower for the smooth, the elevation of the spleen and stomach, the main body of the elevation and lowering of the qi, adjusting the qi must be in the middle state as the main, Prof. Wu based on the theory of the “six viscera to pass for the use of the theory, adjusting smooth”. Based on the theory of “fu-organs function well when unobstructed”, Prof. Wu Jie regulates the middle jiao, strengthens the spleen and stomach, and makes the qi rise and fall in a proper way. This method has achieved remarkable therapeutic effects in the clinical treatment of depression, and has also provided a new treatment idea.
1. 引言
抑郁症又称为抑郁障碍，是情绪障碍的一种。抑郁症是一种以情绪低落和绝望感为核心症状的疾病，同时伴有注意力及记忆力下降，睡眠障碍，悲观厌世，易怒疲劳等一系列症状[1] [2]；抑郁症复发率高，已成为危害人类健康的第二大疾病，严重威胁患者的身心健康，甚至部分患者出现伤残现象[3] [4]，其不仅会引起强烈的精神痛苦，还会引起心血管问题[5]，代谢问题[6]，炎症反应[7]，自主神经功能紊乱[8]，功能性消化不良[9]等，WHO研究调查显示，目前约有3.5亿抑郁症患者，至2030年抑郁症或将会成为患者及家属负担最严重的疾病之一[10]，西医治疗抑郁以抗抑郁药为主，目前一线的抗抑郁药物以5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)为主。然而该抗抑郁药仍存在着诸多不足，例如药物不良反应让人难以接受，采用药物治疗的患者依从性差[11]，药物戒断反应[12]，以及耐药性[13]等，相比西药中医药治疗郁证有其明显优势，具有临床疗效确切且稳定，无明显副作用，缩短治疗周期，减轻药物不良反应等[14]。因此从中医药探寻该病的治疗尤为重要。
吴节教授，博士生导师，成都中医药大学附属医院治未病中心主任医师，四川省名中医，四川省有突出贡献的优秀专家；从事临床及教学工作30余年，临床中发扬经典、创新理论，积累了丰富的临床经验，形成抑郁症治疗的独特理论见解，充分发挥了中医药临床治疗的优势，临床疗效肯定；笔者有幸从旁侍诊左右，聆听教诲而受益匪浅。故在老师指导下借此文对六腑论治郁证理论的病因病机，发病过程进行理论探讨，并以验案展现吴节教授治疗郁证的用药经验，为郁证的治疗提供可行的临床治疗思路。
2. 抑郁的历史朔源
“郁”作为一种医学概念，最早出现在《黄帝内经》，有五行之郁的说法，即“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，这是广义之郁，强调了运动变化和脏腑功能失调导致的淤滞不通。东汉张仲景的《金匮要略》中记载了与抑郁症主要临床表现相似的疾病，如“百合”、“脏躁”、“梅核气”等，这些疾病多发于女性，并观察到情志不畅是其主要病因之一。宋代陈无择认识到七情变化(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)可以导致郁病，提出了七情改变导致脏腑气血功能紊乱，从而致郁的理论。金元时期，朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中明确提出“六郁”的概念，即气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁，并强调了郁在疾病发生中的作用。这一时期，郁病的情志致病理论得到了很大的发展，郁病开始作为独立的疾病名称被讨论。明清时期，明代医家虞抟在《医学正传》中提出了包括了情志、外邪、饮食等因素导致的广义郁病，并首次将“郁证”作为疾病名称。张景岳在《景岳全书·郁证》中区分了郁与病的相互关系，进一步阐述了情志致郁的病机特点。明代孙一奎提出了“五脏本气自郁论”，认为郁病是五脏自身阴阳失调、升降失常所致。
3. 西医病因病机
抑郁症也称抑郁障碍，其发病病因复杂多样，且目前并没有明确的发病机制，现代医学认为抑郁症可能与神经递质失衡、神经内分泌异常、遗传因素、社会心理因素、生物节律紊乱等有关；
大脑中的神经递质，如五羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NE)等，在情绪调节中起着关键作用[15]。这些神经递质的水平或功能异常可能导致情绪调节障碍，从而引发抑郁症。
下丘脑–垂体–肾上腺轴(HPA轴)的功能异常也与抑郁症的发病有关[16]。抑郁症患者常表现出HPA轴功能亢进，糖皮质激素分泌增加，导致正常的昼夜节律被破坏。
家族遗传在抑郁症的发病中起着重要作用。许多研究表明，抑郁症在家族中有明显的聚集现象，父母等直系亲属有抑郁病史存在更高的发病率，约为普通人的10~20倍，遗传因素可能导致个体具有易感性，使得在某些环境因素的诱发下容易发病，抑郁症的遗传发病率可达35% [7]。
4. 中医病因病机
中医经典中并无抑郁症的病名，虽在《黄帝内经》时期已经有“郁”的概念，且《伤寒论》时期也有“怫郁”“郁郁”“郁冒”等说法，直到金元时期朱丹溪在《丹溪心法》中才系统对“郁证”进行阐述，提出了“六郁”理论，结合其临床表现及其发病特点来看，可将其归属于“郁证”、“脏燥”、“癫证”、“百合病”、“梅核气”等范畴。郁证的发病机理主要在于气机失调，《丹溪心法》提到“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”，表现为心情抑郁、胸部满闷等气机郁滞表现。然脾胃运化功能正常是气机得以调畅的前提条件，脾气升清胃气降浊，脾胃运化功能失调，则水饮不化，气机失调，继而引起全身症状表现，尤以胃肠道症状明显，国医大师徐经世认为郁证的主要致病因素为气机郁滞，病位在中焦，治以“安中”之法，“理脾和胃，健运中焦”，《丹溪心法·六郁》云：“凡郁皆在中焦”，“郁病多在中焦，中焦脾胃也。水谷之海，五脏六腑之主，四脏一有不平，则中气不得其和，而先郁矣”[17]。脾胃相表里，脾虚则水谷运化失常，水谷不化则成湿邪阻滞中焦，导致胃肠功能紊乱，胃为水谷之腑，以通为用，以降为顺。寒邪犯胃、湿热中阻，痰湿内阻等均可致胃失通降，气机升降失司，出现不思饮食、大便不通、食入则痛等症状，甚则反升为逆，出现胸脘痞满、疼痛、嘈杂、反酸或恶心呕吐等症状[18]；腑气不通，则需开腑通闭，脾胃得以健运，浊邪得化，宣降得宜，气机得以调畅。
5. 腑与郁证的关系
郁证是以心情抑郁、情绪不宁等为主要临床表现的病症，《伤寒论·太阴病篇》言：“暴烦 下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”这里的“脾家”即指脾胃、大小肠。有研究发现抑郁症患者胃肠功能障碍发生率为43.52%，其中便秘和食欲不振的出现频率为67%~71%，其他胃肠道症状和体重减轻的出现频率36%~63% [19]。另有研究发现，卒中后抑郁症患者出现明显的肠道功能紊乱症状，其严重程度与抑郁症的程度呈正相关[20]，可见郁证患者胃肠道症状出现的频率之高，且二者之间存在着密切的相关性；故吴节教授在治疗郁证时治法未守从传统的“疏肝解郁”入手，而是从中焦入手，强调“健脾通腑以调神”，徐经世教授认为气机和调本质即是气机升降有“度”。欲要气机得调，当知气机运行之枢纽在中州脾胃，脾以升为宜，胃以降为顺，脾胃之升降，主一身之升降，调气机须以中州为要，正如《格致余论》所说：“脾具坤静之德，而有乾健之运。故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰。是为无病之人”。郁证的核心病机在于气机失调，然脾胃运化功能正常是气机得以调畅的前提条件，脾气升清胃气降浊，脾胃运化功能失调，脾气不升胃气不降，则水饮不化，湿邪阻滞经络，糟粕浊邪堆积，健脾通腑，则脾升胃降有常，小肠得腐熟水谷以泌别清浊，清者则精微物质上输于脾，浊者及糟粕下达大肠，排出体外，宜通而不宜滞，脾胃、大小肠应肝之疏泄，气机调畅有度，糟粕得以传导。
6. 案列举隅
患者女，40岁，2023-09-10初诊，主诉：“情绪低落伴失眠2+年”，2+年前，患者因工作压力大及家中琐事导致情绪低落，不愿社交，失眠，心慌心悸等，于西医医院检查头颅CT及MRI、心电图、脑电图未见明显异常，院外评估汉密尔顿抑郁量表为中度抑郁状态，经多家医院治疗效果不佳，症状反复，担心长期西药治疗副作用大，随于我科门诊就诊。刻下症见：患者情绪低落，郁郁寡欢，身体困重，伴心慌气短，神疲乏力，口干不欲饮。时感惊恐、咽喉不适、恶心。纳差，进食后易胃胀、打嗝、反酸，眠差，入睡难，眠浅易醒，大便难解后份不成型，小便调，舌质淡，舌体胖，苔白腻偏厚，脉弦滑。中医诊断：郁证，辨证为肝郁脾虚症，治以疏肝健脾通腑解郁，中药予以藿香正气散加减，藿香10 g，紫苏10 g，大腹皮10 g，桔梗10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，姜厚朴10 g，姜半夏10 g，麸炒白术15 g，甘草5 g，3剂水煎服，一日一剂，一日三次；
二诊：患者述情绪较之前明显好转，白天神疲乏力减轻近一半，胃胀，反酸，大便能正常解出基本成型，入睡可，但仍眠浅易醒，梦多，舌质淡红，舌体略大，苔薄白，脉沉，遂于第一副药基础上加酸枣仁20 g，茯神15 g，首乌藤15 g，5剂水煎服，一日一剂，一日三次。
三诊：患者服药后诸症皆有明显改善，偶有情绪低落，胃胀反酸基本消失，大便成型，眠较前改善，舌质淡红，苔薄白，脉沉缓，效不更方，改为2 d/1剂，嘱患者适当运动，保持情绪舒畅，避免负面情绪，如有复发及时就医，2023.12月电话随诊，患者情绪较为稳定，各症状未复发，纳眠可，二便调。
按语：本例患者辨病属于“郁证”范畴，初诊见情绪低落，郁郁寡欢，心慌心悸，神疲乏力，纳差眠差等症状，再者患者常年居住成都，易感湿邪，湿易困脾，导致脾胃运化功能失常，再者工作压力大为诱因，气机郁结，中焦运化失常气机阻滞不通，发为郁证，吴节教授认为此患者为肝郁脾虚证，治以健脾通腑，理气解郁，腑气通则中焦条畅有度，气机升降有常，则郁证可解；二诊患者情绪较之前明显好转，胃肠道一系列症状减轻，大便逐渐成形，舌苔厚腻减轻，但睡眠改善不明显，主要以培补脾土畅通六腑以调理气机，考虑到理气药物多辛散，长期使用易耗伤气血，所以减去大腹皮和厚朴，加入酸枣仁，茯神，首乌藤以养心神，助睡眠。三诊患者各症状均已明显改善，由此脾气健，化源足，肝脾调，阴阳和，情绪烦闷，中焦阻滞不通等症状消除；示健脾通腑思路有效，效不更方，嘱患者继续服药，考虑患者病情稳定，遂改为两日一剂以巩固疗效。
7. 总结
随着社会进步，生活节奏工作节奏不断地加快，存在一大部分人群无法适应当前的生活或工作压力，郁证的发病率也越来越高，历来郁证的主要治疗法则为疏肝解郁，本文介绍吴节教授从“健脾通腑”治疗郁证，并且取得了良好的疗效，为临床治疗郁证提供了新的思路。