关于监测ICU患者腹内压的重要性及针刺治疗腹内高压的探讨

Discussion on the Importance of Monitoring Intraabdominal Pressure in ICU Patients and Acupuncture Treatment of Intraabdominal Hypertension

摘要: 腹内高压是重症监护室患者常见的病理现象，因对腹内压相关知识掌握的缺乏、腹内压测量方法的不了解导致无法及时对腹内高压进行正确有效的诊疗，使其发展为腹腔间隔室综合征这一危重征象，因其危害不仅只会限于腹腔，它可以通过直接及间接的方式影响患者多个器官，造成患者发生多功能脏器障碍甚至衰竭，极大地增加患者死亡率。故笔者从腹内压研究的历史沿革，腹内高压与腹腔间隔室综合征的概述、原因、危害，腹内压的测量方式、针刺治疗腹内高压这六个方面展开综述，为临床诊治和相关研究做以参考，以期对重症监护病房常规测量、腹内压、及时对腹内高压进行诊治引起重视做出贡献。

Abstract: Intraabdominal hypertension is a common pathological phenomenon in patients in intensive care unit. Due to the lack of knowledge about intraabdominal pressure and the lack of understanding of the measurement methods of intraabdominal pressure, correct and effective diagnosis and treatment of intraabdominal hypertension cannot be performed in time, resulting in the development of abdominal compartment syndrome, a critical sign, because its harm is not limited to the abdominal cavity. It can affect multiple organs of patients through direct and indirect ways, resulting in multifunctional organ disorders and even failure of patients, greatly increasing the mortality of patients. Therefore, the author summarized the history of the study of intraabdominal pressure, the overview, causes and hazards of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome, the measurement methods of intraabdominal pressure, and the treatment of intraabdominal hypertension by acupuncture, so as to provide a reference for clinical diagnosis and treatment and related research, with a view to making contributions to the routine measurement, intraabdominal pressure and timely diagnosis and treatment of intraabdominal hypertension in intensive care units.

1. 引言

随着医学的发展，人们越来越多地认识到腹内高压(IAH)和腹腔隔室综合征(ACS)在危重症中的作用。各种危险因素如腹壁顺应性降低(腹部手术､腹部创伤)､腹腔内容物增多(胃轻瘫､肠梗阻)等导致的腹内压(Intra-abdominal Pressure, IAP)持续升高均可造成腹内高压(Intra-abdominal Hypertension, IAH)，甚至演变成腹腔间隔室综合征(Abdominal Compartment Syndrome, ACS)。腹内高压会引起肺、心、肾、胃肠道等多个器官系统的生理功能异常，若无法早期发现并及时处理，会引起一个造成重症患者走向临床死亡的危重状态——多器官功能障碍甚至衰竭，造成不可逆的严重后果——死亡。在临床上，腹内压的动态监测可以极大的帮助我们诊断腹内高压。通过对腹内压的动态监测，早期发现、及时干预，可极大程度地预防腹内高压与腹腔间隔室综合征的发生与发展，不仅可以降低患者病死率，还可以改善患者的预后。然而通过研究，笔者发现我国医护人员对腹内压的测量及相关知识的掌握程度值得我们关注。在医生方面，2011年Jiancang Zhou等人向不同重症监护病房的141名医生邮寄了一份问卷。这份问卷包含20道问题，他们共回收问卷108份，占76.6%。其中，四分之三的人在内外科联合重症监护病房工作，近80%的人接受过内科或急诊医学的初级培训。受访者中，30.6%的人从未测量过腹内压。受访的绝大多数(88.0%)重症监护病房仅在临床怀疑有腹内高压/腹腔间隔室综合征时测量腹内压，只有29.3%经常或常规测量[1]。在护士方面，2023年刘备备等人对山东省31所三级综合医院的627名重症监护病房护士进行调查，627名调查对象中，460名(73.37%)进行过腹内压监测，167名(26.63%)未进行腹内压监测，原因由高到低依次为① 未接受过腹内压监测相关培训(61.08%)、② 患者无腹内压监测指征(47.31%)、③ 对支持腹内压监测的相关证据了解不足(46.71%)、④ 缺乏相关政策支持(25.15%)、⑤ 腹内压监测操作复杂增加工作量(14.97%)、⑥ 管理者不重视(9.58%)、⑦ 无相关仪器设备(2.40%) [2]。

故笔者从腹内压研究的历史沿革，腹内高压与腹腔间隔室综合征的概述、原因、危害，腹内压的测量方式、针刺治疗腹内高压这六个方面展开综述，为临床诊治和相关研究做参考，以期对重症监护病房常规测量腹内压引起重视并及时对腹内高压进行诊治做出贡献。

2. 关于腹内压研究的历史沿革

1876年，Wendt发现腹内压升高可能会造成肾脏损害[3]。1890年，Heinricius发现当腹内压升高到一定程度时可导致猫和豚鼠的死亡。1911年，Emerson发现腹内高压会危害心血管与肾脏功能[4]。1951年，Baggot首次报告术后腹内高压会造成患者预后不良，他表示手术时肠管高度扩张、腹壁张力大而强行关腹的患者病死率较高，提示腹内高压可导致严重后果[5]。到20世纪80年代临床医师才开始全面认识腹内压增高的意义，Kron是测定术后腹内压并以此作为开腹减压标准的第一人。他建议当患者术后腹内压 ≥ 25 mmHg伴发与之相关的肾衰竭时即使心排血量正常也应考虑行减压术。他还创造了“腹腔间隔综合征”的术语以描述腹内压升高伴发器官衰竭的情况[6]。随着人们对腹内高压与腹腔室间隔综合征研究的不断深入，问题层出不穷，特别是相关概念定义、诊断标准等方面混乱，不加以统一，势必影响对其深入研究。鉴于此，世界腹腔室间隔综合征大会于2004年12月在澳大利亚召开，这次大会规范和定义了相关概念，并成立了世界腹腔室间隔综合征学会(WSACS)，致力于腹内高压与腹腔室间隔综合征的教育、基础与临床研究，共享研究信息成果，让患者得到规范化的治疗，降低腹腔室间隔综合征的发病率和病死率。

3. 腹内高压与腹腔室间隔综合征

腹腔是由肋弓、脊柱、骨盆、腹壁、膈肌等构成的腔隙，腹腔密闭腔隙内稳定状态的压力被称为腹内压，主要由腹腔内脏器的静水压产生。健康成年人腹内压的范围为0~5 mmHg；儿童低于成年人；肥胖症患者、孕妇腹内压慢性升高可达10~15 mmHg而不导致器官生理功能障碍[7]；重症成人腹内压约为5~7 mmHg。腹内高压是指持续或反复的病理性腹内压升高超过12 mmHg。腹腔室间隔综合征被定义为持续腹内高压大于20 mmHg，并伴有新的器官功能障碍甚至衰竭。腹内高压根据腹内压升高的程度分为四级：一级：12~15 mmHg；二级：16~20 mmHg；三级：21~25 mmHg；四级：>25 mmHg。原发性腹内高压/腹腔间隔室综合征是一种与腹部骨盆区域损伤或疾病相关的疾病，通常需要早期相关手术或介入放射等治疗。继发性IAH或ACS是指不起源于腹部骨盆区域的疾病。复发性腹内高压/腹腔间隔室综合征是指先前对原发性或继发性腹内高压/腹腔间隔室综合征进行手术或药物治疗后，腹内高压/腹腔间隔室综合征再次发生的情况[8]。

4. 监测腹内压的方式

腹内压监测有多种方法，根据是否直接置管于腹腔内可分为直接测量法与间接测量法两种。直接测量法是将测压管放于腹腔内，外接压力传感器和气压计测得数值，此种方法为有创性操作，加上有概率造成腹腔内感染和腹腔脏器损伤等损伤限制了其的应用；间接测量法是通过测定某一内脏压力来间接反映腹腔内的压力，包括膀胱测压法、胃内压测定法和下腔静脉压测定法，目前经膀胱腹内压测定被认为是测量腹内压的金标准[9]。经膀胱腹内压测定的具体操作如下，可供参考：患者采取平卧位，医护人员经过无菌操作留置导尿管后连接三通并连接测压管，排尽患者尿液后夹闭尿管，经尿管向膀胱内注入25℃~35℃的25 ml无菌生理盐水，测量尺对准髂嵴腋中线为标准调零，当测压管内的液体平面不再下降时，在患者的呼气末时，测压管内液面凹面所对的刻度数字即为该名患者的腹内压[10]。

规范操作是经膀胱测定腹内压得出结果的准确性的重中之重。首先，患者的体位摆放：推荐采用平卧位进行测量。腹腔被人们认为是一个液体的模型，当床头抬高时，重力加上增加的液体压力会压迫向膀胱，腹内压会因此而较平卧位时增加[11]。但在临床中，如患者有特殊情况无法采取平卧位时，则需医护人员保证每次测量腹内压都采用相同体位来观察腹内压的动态变化。第二，测量腹内压的参照点：髂嵴腋中线交点因其解剖位置固定，判断不受主观影响，使用髂嵴腋中线交点作为调零测量腹内压与直接测量法有良好的相关性，耻骨联合等其他位置并不能代替髂嵴腋中线作为参照点。第三，灌注液量：最佳的膀胱灌注量能更准确地反映腹内压，基于现有研究25 ml为最佳灌注量[12]。这是由于腹内压反映的是腹腔容积与腹壁顺应性之间的关系，因腹壁具有一定的延展性，小容积的增加不会致腹内压的升高，但急剧增大的腹腔容积则会导致腹壁顺应性明显降低，因此过多的膀胱灌注量可能会产生医源性的腹内压升高从而造成数据误差过大。第四，注液温度：注入生理盐水的温度也会影响腹内压的测量，研究显示，25℃~35℃之间的灌注液温度可减少对膀胱的刺激，避免造成腹内压假性增高情况的发生[13]。第五，准确读数：呼吸会对腹内压结果产生影响，尤其在使用机械通气的患者，因此，推荐在患者呼气末时进行读数。

5. 腹内高压的危害

腹内高压或腹腔室间隔综合征是临床中在重症监护室常见的一种危重征象，其危害不止局限于腹腔内，它还可以通过直接或间接的方式影响机体的其他器官和系统[14]。腹内高压或腹腔室间隔综合征的发病机制虽目前为止尚未完全阐明，但现有的研究认为是直接压迫、缺血再灌注损伤、血管活性物质释放、血管通透性增加等综合作用的结果，这些因素导致受损的脏器发生水肿，这些脏器的细胞外液大量增加造成腹内压升高。腹内压增高会直接压迫膈肌，这时肌肉及筋膜血流受阻，可造成伤口裂开、疝形成、坏死性筋膜炎等并发症；随着进一步胸腔压力的增加，胸腔中的器官–心脏与肺脏都无法避免发生“故障”，心脏受到影响，心肌顺应性下降，心输出量的减少造成血压下降，血液无法顺利到达各个组织器官，这些组织器官出现血液灌注不足导致进一步损害产生；肺脏的顺应性降低，肺内中性粒细胞聚集及炎性介质释放，则会产生肺水肿、肺不张、低氧血症等不良后果。腹腔内脏器–肾脏和胃肠道由于直接受到压迫，肾实质和肾静脉被压迫，肾脏血流量减少，肾小球滤过率下降，可导致患者出现少尿、无尿、甚至肾衰竭，从而发生高钾血症等一系列可以危害到生命的严重事件；胃肠道这种血流丰富的器官，血流灌注一旦减少，不久就会发生组织缺血、梗死，肠黏膜屏障受损等情况，随着菌群移位，全身炎性反应也一触即发。

6. 测量腹内压的意义

笔者在经过阅读文献后认为重症监护室日常监测有危险因素的患者的腹内压有以下意义：1) 测量腹内压可指导和评估感染性休克的患者的液体复苏治疗：液体复苏治疗是休克的重要治疗策略，可改善组织的氧输送与氧代谢，改变患者的全身灌注流量，但不恰当的、大量的液体进行复苏治疗时不仅可以导致患者水中还可造成患者腹内压升高[15]。2) 测量腹内压可指导呼吸衰竭患者机械通气模式的调整：对于腹内压升高的呼吸衰竭患者，研究发现压力支持通气(PSV)要优于压力控制通气(PCV)，压力支持通气是允许患者自主呼吸参与的通气模式，可以更好地改善患者肺功能，并减少造成患者发生2型肺泡上皮细胞损伤[16]。压力调整容量控制通气模式(PRVC)可以通过较低的气道峰压和平台压保证通气量，可以更好地防止肺压伤发生，因此被推荐应用在合并腹内高压的机械通气患者中[17]。3) 测量腹内压可通过调节PEEP获得理想的氧合状态：目前研究显示高水平的PEEP会导致腹内压的增加，对患者的血流动力学和呼吸功能产生不良影响。腹内压正常的患者，PEEP ≤ 9 cm H₂O时，几乎不会对腹内压造成明显影响。但如果进一步升高PEEP，达到12甚至15 cm H₂O时，则会造成腹内高压，可达到腹内高压的II级水平。所以对于机械通气患者，尤其是需要较高PEEP水平支持时，动态监测患者的腹内压，早期、有效地对腹内高压/腹腔室间隔综合征进行防治，依据患者的不同情况个体化调整呼吸机模式，降低肺损伤的发生概率，并且有效的改善氧合指数[18]。4) 测量腹内压可用于评估和预防腹腔脏器功能是否存在损伤：腹内压增高，导致脏器灌注压下降，内脏血流速度因此减慢，则会引起包括肠道、肝脏及肾脏出现严重的损伤。5) 测量腹内压可用于改善患者的喂养耐受性：胃肠道功能障碍早期主要表现为呕吐、腹泻、腹胀等，但危重症患者往往不能及时准确表现出不适，在启动肠内营养后会迅速发生喂养不耐受的情况，对于腹内高压的患者，在医疗条件允许的条件下，采取以腹内压监测为导向的肠内营养方案不仅有助于改善患者的喂养耐受性，还能够提高腹内高压患者的喂养达标率[7]。

7. 针刺治疗腹内高压

目前临床上对腹内高压和腹腔间隔室综合征的治疗主要以非手术治疗：胃肠减压、腹腔引流、血液滤过等，手术治疗开腹减压为主，由于尚无疗效明确的西药治疗，而手术治疗有创操作创伤较大且术后治疗与护理复杂困难，故中医药治疗经过不断的临床实践，作为一项积极有效并且可与西医势互补的非手术干预治疗，逐渐受到重视，得到了临床一致认可。从中医学角度上讲，腹内高压/腹腔间隔室综合征临床表现为腹胀、少尿、嗳气、呕吐等症状，可归属于中医中的鼓胀、痰饮、痞满等范畴，辨为气滞、食阻、热结、脾肾阳虚等证。临床上使用中药甘遂末、大黄、芒硝、枳实、厚朴等以通腑泄热，如患者无法口服可使用中药灌肠、穴位贴敷等辅助治疗[18]，针刺治疗在临床上更是以便于操作、疗效优良等优势广为应用，例如王晶晶等通过针刺足三里对脓毒症胃肠功能障碍患者腹内压的影响，向我们印证了针刺足三里能改善胃潴留从而降低腹内压，中医讲“合治内腑”，足三里作为足阳明胃经的下合穴，针刺足三里能起到通利腑气的作用，中医中更有“肚腹三里留”这一说法，即凡是胃肠疾病，均可针刺足三里以消腹胀，能健脾[19]。

8. 总结与展望

腹内高压和腹腔间隔室综合征在重症监护室的发生绝不是个例，有研究报道，腹内高压和腹腔间隔室综合征在危重症患者的发生率分别为32.1%和4.2% [8]，而危重症患者合并腹内高压和腹腔间隔室综合征后病死率明显升高，竟然高达30%~80% [20]。危重症患者发生腹内高压和腹腔间隔室综合征时，因其对患者胸腔、腹腔脏器都可造成严重危害，所以极易引发患者出现多脏器功能障碍甚至衰竭等危及生命的严重事件。因此，及时进行对腹内压进行正确有效的动态监测，早期发现腹内高压和腹腔间隔室综合征，给予正确的处理与干预，不仅可以降低危重症患者的死亡率，还可以改善危重症患者的预后。但由于现阶段相关研究的不足，目前仍需要前瞻性、多中心的临床试验来支持这一观点。

NOTES

^*通讯作者。