摘要: 梁师从事老年病科临床工作多年，认为老年人患病，常病多且杂，但病机特点多以本虚标实为主，肝肾脾胃亏虚为本，痰湿、瘀血为标，本文讲述梁师以二陈汤为基础方加减运用于老年人痰湿证相关疾病，收效满意，现举例典型临床验案3则，为临床灵活运用二陈汤治疗痰湿证相关疾病提供思路。
Abstract: Dr. Liang has been practicing geriatrics for many years, and believes that diseases in the elderly are common and complex, but its pathogenesis is mainly manifested as deficiency in the liver, kidney, spleen and stomach, and phlegm and blood stasis. This paper describes the experience of Master Liang’s flexible application of Erchen Decoction in the diseases related to phlegm-dampness syndrome in the elderly, and has obtained satisfactory results. At the same time, three typical clinical cases are listed to provide ideas for how to flexibly use Erchen decoction to treat diseases related to phlegm-dampness syndrome in clinic.
1. 引言
梁健芬，广西中医药大学第一附属医院老年病科、干部病区主任，广西名中医，广西卫生健康委重点(培育)专科老年病科学科带头人，广西中医药学会老年病专业委员会主任委员，广西卫生健康委员会干部保健专家。梁师喜用二陈汤为基础方，治疗痰湿证相关疾病，探析如下。
2. 二陈汤方义
二陈汤出自宋朝官方编纂的《太平惠民和剂局方》，方中半夏辛温，归脾、胃、肺经，《本草从新》言其为“治湿痰之主药”，《药性本草》曰半夏：“制者消痰下肺气，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰”[1]。陈皮辛苦温，归肺、脾经，成无己曰：“陈皮和百药，脾为气母，肺为气龠……故陈皮之用在于行气，气行则领导百药，有痰者因气而化，有湿者亦因气行而消”；《证治要诀·停饮伏痰》：“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液，亦随气而顺矣”[2]，此乃“治痰先治气，气顺则痰消”之意。茯苓甘淡平，归心、肺、脾、肾经，《雷公炮制药性解》中记载：“茯苓色白，是西方肺金之象也，味淡，是太阳渗利之品也，微甘，是中央脾土之味也，故均入之”。炙甘草甘平，归心、肺、脾、胃经，中不和则痰涎聚，又以甘草和中补土，为佐也(汪昂《医方集解·除痰之剂》)。方中陈皮、半夏贵其陈久，则无燥散之患，故名“二陈”《医方集解·除痰之剂》，二陈汤因此得名，由半夏、橘红(陈皮)、茯苓、甘草组成，以燥湿化痰，理气和中为法，用于治疗痰湿证。
3. 二陈汤类方
《沈氏尊生书》曰：“人自出生以至于死皆有痰，而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅峰，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有，变怪百端”。二陈汤加减化裁，可变换出治疗痰饮之邪流注于身体不同部位之方药，如下[3]：加苍术、厚朴为二陈平胃散《症因脉治》卷二，功用消积宽中，化痰止咳，主治食积咳嗽。半夏白术天麻汤出自《医学心悟》，二陈汤加天麻、白术组成，功用化痰息风，健脾祛湿，主治风痰上扰证之眩晕、头痛等。加人参、白术为六君子汤《医学正传》，功用益气健脾，燥湿化痰，主治脾胃气虚兼痰湿证。加竹茹、麸炒枳实为温胆汤《三因极一病证方论》，功用理气化痰，清胆和胃，主治胆胃不和，痰热内扰证。半夏茯苓丸汤出自《备急千金要方》卷二，别名半夏散《圣惠》、半夏汤《圣济总录》，由二陈汤加旋覆花、细辛、桔梗、人参、地黄、白芍、川芎组成，主治体虚湿胜，妊娠恶阻，头眩体重，肢节重疼。加干姜、厚朴、草豆蔻仁、木香为厚朴温中汤，功用行气除满，温中燥湿，治以脘腹胀满或疼痛、舌苔白腻之脾胃气滞寒湿证。加厚朴、大腹皮、白芷、紫苏、白术、桔梗、藿香，成藿香正气散《太平惠民和剂局方》，功用解表化湿，理气和中，主治外感风寒，内伤湿滞证。加天南星、麸炒枳实、石菖蒲、人参、竹茹成涤痰汤，功用涤痰开窍，主治中风痰迷心窍证。去陈皮、甘草，加生姜、厚朴、苏叶为半夏厚朴汤《金匮要略》，功用行气散结，降逆化痰，可治疗痰气交阻之梅核气。去甘草，加天南星、枳实、生姜为导痰汤(《传信适用方》引皇甫坦方)，半夏与天南星相伍则燥湿化痰之力强，橘红与枳实相合则行气之力增，故祛痰行气之功较二陈汤为著，功用燥湿祛痰，行气开郁，主治头目眩晕，或痰饮壅盛，胸膈痞塞，胁肋胀满，头痛呕逆，喘急痰嗽，涕唾稠黏之痰厥证。去陈皮、甘草，加麸炒枳壳、朴硝为茯苓丸《全生指迷方》，功用燥湿行气，软坚化痰，主治痰伏中脘，流注经络证。去甘草，加青蒿、淡竹茹、青子芩、生枳壳、碧玉散(滑石、甘草、青黛)，为蒿芩清胆汤《通俗伤寒论》，功用清胆利湿，和胃化痰，主治少阳湿热痰浊证。去甘草，加杏仁、麸炒枳实、黄芩、瓜蒌仁、胆南星为清气化痰丸《医方考》，功用清热化痰，理气止咳，主治热痰咳嗽。去半夏、甘草，加贝母、瓜蒌、花粉、桔梗为瓜蒌贝母散《医学心悟》，功用润肺清热，理气化痰，主治燥痰咳嗽。
4. 医案举隅
4.1. 头痛
患者女，80岁，2024年03月06日初诊，主诉：头痛4天。刻下症：无明显诱因出现头痛，伴昏沉感，偶有头晕，偶有心慌，无胸痛，腰酸，无恶心欲吐，无口眼涡斜等不适，纳差，寐一般，大便烂，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：1. 头颅CT：两侧基底节腔隙性脑梗死，脑萎缩。2. 心电图检查：窦性心律；一度房室传导阻滞。西医诊断：脑梗死。中医诊断：头痛(痰瘀阻窍证)。处方：半夏9 g，陈皮10 g，茯苓15 g，甘草片6 g，制天麻15 g，石菖蒲20 g，姜厚朴15 g，麸炒苍术10 g，豆蔻10 g，夏枯草15 g，丹参15 g，赤芍15 g，醋延胡索15 g，白芷15 g，芦根20 g，通草6 g，7付。
2024年03月13日二诊，头痛缓解，仍偶有头晕，腰酸，大便烂3~4次/天，舌红，苔白稍腻，去石菖蒲、赤芍、醋延胡索、芦根、夏枯草，加钩藤15 g、扁豆花15 g，予7付继续服用。
2024年03月20日三诊，诸症明显缓解，偶有腰酸，二诊原方加北柴胡10 g，栀子10 g，海螵蛸15 g，继续服用7付巩固疗效。
按：头痛，是自觉头部疼痛为临床表现的一种病症，分为外感和内伤头痛，亦称头风。《证治准绳·头痛》云：“盖头象天，三阳六腑清阳之气皆会于此，三阴五脏精华之血亦皆注于此，于是天气所发六淫之邪人气所变五贼之逆，皆能相害[4]。梁师认为该患者年老体虚，脾胃运化水谷功能下降，痰湿内停，痰瘀相结，水谷精微无以荣养头窍发为本病，痰浊凌心，则为心悸，以二陈汤为基础燥湿化痰，理气和中增强脾胃运化功能，减少痰湿生成，以姜厚朴，石菖蒲，豆蔻，麸炒苍术增强健脾燥湿行气之功，通草以利水渗湿，排小便，给痰湿之邪以出路，丹参、赤芍、延胡索以活血化瘀、通经止痛，天麻、钩藤平抑肝阳，共奏化痰活血通络止痛之效。
4.2. 水肿
患者女，79岁，2024年02月23日初诊，主诉：右下肢轻度凹陷性水肿2月余。刻下症：右下肢轻度凹陷性水肿，伴乏力，活动后加重，休息可缓解，时有酸痛，偶有麻木，无放射痛等不适，纳寐可，二便调，舌暗，苔厚腻，脉弦滑。既往右下肢有压伤病史，无骨折。查体：右下肢轻度凹陷性水肿。双下肢血管彩超示：1. 右下肢动脉粥样硬化伴斑块形成2. 右股总静脉、大隐静脉瓣功能不全。西医诊断：1. 右下肢动脉粥样硬化伴斑块形成2. 右股总静脉、大隐静脉瓣功能不全。中医诊断：水肿(痰瘀阻络证)。处方：半夏9 g，陈皮10 g，茯苓15 g，甘草片6 g，石菖蒲20 g，麸炒苍术15 g，豆蔻10 g，桑枝15 g，丹参15 g川牛膝15 g，桃仁10 g，红花6 g，地龙10 g，15付。一周后电话回访，患者诉右下肢轻度凹陷性水肿基本消除，右下肢较前有力，已无酸痛感，已自行停药，嘱继续服药，后继续回访，右下肢恢复近如常。
按语：水肿是体内水液留滞，泛溢肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为表现的一类疾病[5]。《赤水玄珠全集》：“津液者，血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露，若血浊气滞则凝聚为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到”[6]。说明了津液、血液、痰饮之间可相互转化，《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”[7]。脾主升清、脾主四肢，水谷清阳之气由脾气输布，充养四肢，四肢的功能活动，与脾有密切关系，梁师认为该患者右下肢有外伤史，血行不畅，津液聚集于下肢形成痰饮，痰瘀互结故而水肿，加之年老久病脾胃运化功能减退，易致痰湿内生，荣养肢体能力下降，故而乏力、酸痛、麻木，发为本病，舌暗，苔厚腻，脉弦滑，辩为痰瘀阻络证，予二陈汤加石菖蒲、麸炒苍术、豆蔻健脾升清，化痰祛湿，丹参、桃仁、红花活血化瘀，地龙、桑枝通利关节，川牛膝逐瘀通经、引药下行，共奏化痰祛瘀通络之效。
4.3. 不寐
患者男，88岁，2024年02月28日初诊，诉入睡困难2年余，睡前自行服用阿普唑仑片可较好入睡，但晨起时头有昏沉感，不服药时较难入睡，睡眠时间短，遂来诊，刻下症：入睡困难，睡眠时间短，约2-3h/晚，梦多，时有胸闷，气喘，活动后加重，身体困重，无头晕头痛等不适，纳可，二便干，小便调，舌质暗，苔厚腻，脉弦滑。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐(痰浊内阻证)。处方：陈皮6 g，法半夏9 g，茯神15 g，炙甘草10 g，石菖蒲20 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，制天麻15 g，党参片15 g，柏子仁15 g，首乌藤25 g，合欢皮15 g，制远志10 g，7付。
2024-03-06二诊，入睡困难较前好转，约4~5 h/晚，梦较前减少，气喘减轻，身体困重好转，排便较前顺畅。继续予原方7付，党参增加到20 g。
2024-03-18三诊，予原方加断续片15 g，服7付巩固疗效，诸症安，睡眠时长可达6 h/晚。
按语：不寐是以患者不能获得正常睡眠为特征的一种病症，西医称为睡眠障碍。明·李中梓提出：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”[8]。《黄帝内经》曰“脾为孤脏，中央土以灌四旁”，国医大师路志正提出“持中央以运四旁”从脾胃着手治疗不寐的理论，脾胃得健则痰湿不聚，胃可和降，气血生化有源，血可养心，肝血亦得充[9]。梁师认为失眠是老年人中最常见的生活困扰之一，与老年人的生理特点有关，该患者年老体弱，脾运化功能下降，痰湿易生，水谷之清气难以输布则身体困重，气血生化不足，心神不得濡养则多梦，气不足则易喘，在用二陈汤健脾祛湿的同时加首乌藤、柏子仁等养心安神，党参补益气血，龙骨、牡蛎镇惊安神，共奏化痰祛湿安神助眠之效。
5. 小结
梁师认为，老年人常因年少时劳损太过，用尽废退，精津气血逐渐虚衰，脏腑功能失调，气血津液代谢失常，从而导致痰湿、瘀血等病理产物形成，常出现纳差、寐差、二便不调、情志不畅等常见困扰日常生活水平的症状，运用好二陈汤及其类方可治疗许多痰湿证相关疾病，老年人“吃得香，睡得好，二便调，生活自理，情志舒畅”乃弥足珍贵，望人们能真正做到内经所言：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故形与神俱，尽终其天年。”
基金项目
广西自然科学基金资助项目(2018GXNXFAA138034)；广西中医药适宜技术开发与推广项目(GZSY21-10)。
NOTES
*通讯作者。