摘要: 小儿肠系膜淋巴结炎又称Brennemann综合症，是一种常见的小儿急腹症，其诊疗一直是临床的挑战之一。随着医疗技术的不断发展，对小儿肠系膜淋巴结炎的诊疗也在不断取得新进展，通过结合临床表现和影像学特征，可以更准确地诊断并为后续治疗提供参考。本综述旨在系统性地总结小儿肠系膜淋巴结炎在中医、西医、蒙医方面诊断和治疗的新进展，包括病因病机的阐释，临床表现，诊断标准，治疗策略及预后评估。通过本综述，希望能够深入了解小儿肠系膜淋巴结炎的最新研究进展，掌握诊断和治疗的前沿知识，从而为患儿的治疗和管理提供更加科学、个性化的指导参考，最终提高患儿的治愈率和生活质量。
Abstract: Mesenteric lymphadenitis in children, also known as Brennemann’s syndrome, is a common cause of acute abdomen in children and has always been a clinical challenge. With the continuous development of medical technology, there have been new advances in the diagnosis and treatment of pediatric mesenteric lymphadenitis. By combining clinical manifestations and radiological features, a more accurate diagnosis can be made and can provide references for subsequent treatments. This review aims to systematically summarize the recent advancements in the diagnosis and treatment of pediatric mesenteric lymphadenitis in Traditional Chinese Medicine, Western Medicine, and Mongolian Medicine, including explanations of the causes and mechanisms, clinical manifestations, diagnostic criteria, treatment strategies, and prognosis assessment. Through this review, we hope to gain a deeper understanding of the latest research developments in pediatric mesenteric lymphadenitis, master cutting-edge knowledge in diagnosis and treatment, and thereby provide more scientific and personalized guidance for the treatment and management of affected children, ultimately improving the cure rate and quality of life of the patients.
1. 引言
小儿肠系膜淋巴结炎是一种常见的小儿腹痛和发热的疾病，临床上多继发于呼吸道感染，食物过敏、肠道及肠道外疾病或感染等，其中有研究发现，鼻咽部慢性感染是小儿肠系膜淋巴结炎发生的危险因素[1]。患儿常有反复发作性发热、食欲不佳、呕吐、便秘、腹泻等症状，多数患儿可能出现间歇性脐周、右下腹痛，疼痛的性质主要以放射性疼痛为主，病程整体呈现反复发作且迁延不愈的特点，长期危害患儿的身心健康，影响了患儿正常生活和学习[2]。目前，西医传统的治疗方法主要是抗生素、抗病毒治疗，虽然能够缓解症状，存在一些局限性。近年来，一些新的中医和蒙医治疗手段逐渐受到关注，如贴剂、针灸、点穴、局部热敷等，这些治疗方法在减轻患儿症状、缩短疾病持续时间方面表现出了良好效果。
2. 小儿肠系膜淋巴结炎的认识及诊断
2.1. 西医方面
西医临床专家分析各种类型的细菌、病毒感染和肠道炎症与这一问题相关，其中呼吸类细菌中的肺炎支原体感染率相对较高[3]。肠系膜淋巴结炎发病原因有两个方面，一是小儿淋巴系统发育尚未成熟，腹壁较薄且肠壁血管丰富，但肌层相对于成年人较为薄弱，神经调节尚不稳定，细菌易于入侵[4]，二是解剖关系所致，丰富的淋巴结位于回肠末端及回盲部，因回盲瓣的功能，肠道内容物在此处停留的时间较长，导致其中包含的细菌、病毒、毒素等更容易被吸收进入淋巴结，当发生外部病原体的入侵，机体会迅速触发免疫应答级联反应，淋巴结因此发生炎症性肿大。
本病的发病年龄较小，患儿腹部脂肪组织少，高频彩色多普勒超声检查淋巴结具有优势，但是，需注意的是超声检查具有一定的局限性，发现肠系膜淋巴结肿大并不能直接确诊肠系膜淋巴结炎，其原因为小儿淋巴系统发育较旺盛，正常小儿腹部检查也可发现肠系膜淋巴结，此外，也有其他多种因素也可导致淋巴结发生肿大，如淋巴瘤、淋巴结核等[5]。因此，临床医生往往会在结合多项检查化验及临床症状的基础上诊断小儿肠系膜淋巴结炎。目前，国内根据《诸福棠实用儿科学》[6]建立相关诊断标准，临床症状：① 近期有过感染病史，如呼吸道或消化道感染；② 患儿脐周及右下腹疼痛，发热，伴或不伴呕吐、腹泻、便秘；③ 血常规提示白细胞升高或正常；④ 排除其他引起腹痛的急腹症。腹部高频超声检查淋巴结异常临床常用诊断标准[7]：2个或2个以上呈串簇状排列的淋巴结显示在同一部分区域，且淋巴结大小一般为长轴径 > 10 mm，短轴径 > 5 mm，且长轴/短轴 > 2:1，彩色多普勒图像显示该处肠系膜淋巴结的血流丰富。国外的一项研究发现彩超检查短径 > 4 mm的肠系膜淋巴结病与4~15岁儿童的腹痛有关[8]。
由于体格检查和实验室研究相似，急性阑尾炎和引起的右下腹痛的急性肠系膜淋巴结炎有时很难区分，L/M (淋巴细胞/单核细胞)和EAR (腹部立位平片)可以提供一定的初步鉴别价值[9]。
2.2. 中医方面
小儿肠系膜淋巴结炎的病名在中医学典籍中并无记载，但因其主症为腹痛，故多将其归属于“腹痛”范畴，明朝时才专门设立“腹痛”病名，当时提出的中医标准是“痛在胃脘之下，脐之四旁，耻骨毛际之上，名曰腹痛”，历朝历代延续至今。诸多中医学者[10]认为小儿肠系膜淋巴结炎脏器机制主要在肺、脾、胃、大肠，病机关键为脾胃肠腑气滞，胃肠功能失调。再加上饮食不当或过量，小儿喜欢食用脂肪含量高、甜品、黏稠、生的食物，缺乏运动，导致脾胃受损，经脉阻滞，气血不通，不通则痛。其次，现代社会生活节奏紧张，儿童学业负担过重，环境情绪波动频繁，也会导致肝气疏泻不畅。
张小林等学者[11]认为本病是多种因素协同作用的结果，其中重要环节是脾虚而健运不畅。中医中脾注重运化功能，若脾运行不畅，机体微生态平衡和谐状态遭到破坏，肠道菌群的种类和数量会发生变动，正常优势菌群有益菌的数量减少，而致病菌及产气菌种类及数量的增加，机体肠道内微生态失衡，从而诱导小儿肠系膜淋巴结炎进展。
吴浩然学者[12]等认为本病的形成属于中医病理机制三部曲：① 首先小儿五脏脏腑娇弱，形气不足，功能不全，其中以肺、脾、肾不足较为明显，易受外邪侵染且抵御能力不足。小儿这种独特的生理发育特点恰恰为体内淋巴结发炎、肿大创造了条件和途径。② 小儿脾生化乏源，肺输布无力，邪气入侵且正气抵御，使体内正邪长期处于交争状态，导致机体津液的运行不畅，气耗郁结，最终生成病理产物(痰浊)。③ 淋巴组织具有布散津液的作用，因肺、脾、肾不足，易受外邪入侵，机体在水液的输布代谢方面亦处在功能相对低下的状态，体液内部聚积，最终导致痰饮内结，津液久留，淋巴结形态饱满。
中医证型诊断标准根据《实用中医儿科学》[13]中腹痛腹部中寒证制定：主症，脘腹疼痛拒按，反复发作；次症，可伴有腹胀，纳呆，恶心呕吐，时有嗳气，粪便黏滞不爽；舌脉象，舌质红、苔黄腻，脉滑数。
最终，中医临床上把腹痛分为腹部中寒、脾胃虚寒、乳食积滞和瘀血内阻四种证型，其中腹部中寒和脾胃虚寒两种证型占比最大。
2.3. 蒙医方面
蒙医文献中无直接记载，但是根据症状将肠系膜淋巴结炎归属于“肠病”范畴，且随着社会生活的节奏变化，巴达干赫依型疾病越来越多见。蒙医中巴达干有调节体液，稳定身体功能，辅助消化，滋养正精的功能，赫依具有维持生命推动血液运行，输送精华，增强体力的功能，巴达干赫依是寒性疾病最常见的变化，如果日常生活中不节制食用苦辛、甜味、油腻及沉重，寒硬不易消化的食物，内心忧思过度，日常受凉、少动或居住潮湿环境等均能引起巴达干赫依偏盛性疾病。
蒙医诊断标准根据《蒙医儿科学》[14]《蒙医内科学》[15]结合了巴达干赫依病，主证：腹痛绵绵、时作时止，有腹部压痛。次证：食欲减退，腹胀，恶心呕吐，便秘，腹泻，得温则舒，痛绵绵、时作时止，有腹部压痛，精神倦怠，手足清冷。脉诊：指纹/耳脉：指纹发青达赫依段；双耳上1/3段，脉色青淡、弯曲如虫，脉络分支较多。舌苔：舌着灰白厚苔、柔软湿润而厚腻、可见齿痕。尿诊：颜色灰白、气味小、多有泡沫。
3. 小儿肠系膜淋巴结炎的治疗
如小儿不符合上述症状，仅超声检查发现肠系膜淋巴结肿大，那么可能是发育过程中生理性肿大，随访观察即可，不需要治疗，只有诊断为肠系膜淋巴结炎的患儿才需治疗。
3.1. 西医
西医认为该病为自限性疾病，无针对性的治疗药物，主要采用抗感染、抗病毒、解痉，止痛，补液等对症治疗，其中，国外有文献指出对于腹痛剧烈的患儿选择性使用泼尼松治疗可以明显减轻腹痛程度，减少腹痛持续时间，且未发现其他不良影响[16]。田丽英等[17]研究发现头孢加用双歧杆菌四联活菌的治疗方案有利于益生菌在机体内的定植以及免疫细胞活性的提高，所以在促进消化功能和免疫功能的恢复方面优势明显。但整体而言，大部分患儿难以痊愈且复发风险高，因此西医治疗方法不能从根本上解决问题，短期内肠系膜炎性肿大的淋巴结不能改善，且多次使用抗生素可能产生耐药，抗生素相关性腹泻，甚至二重感染，也可能会引起肠道菌群紊乱等问题。
3.2. 中西医结合
中西医结合的治疗方式以标本兼治、相较完全西医治疗方案副作用少的优势有所推广，不同形式的组合，治疗效果也有所差异。
季雯等[18]研究发现用抗菌西药(头孢克圬)前提下，增加安全性极高的纯中药制剂—神曲消食口服液辅助治疗该病比单用抗菌药有效率更高。神曲消食口服液主要成分是焦神曲、焦山楂、焦麦芽、白芍、党参、茯苓、麸炒白术、木香、砂仁、醋延胡索、炙甘草，该方的特点是药食同源，不良反应少，小儿服用口感酸甜，易于坚持完整疗程。其次，该方能够有效促进肠道蠕动，消食健胃、健脾理气，缩短小儿肠系膜淋巴结炎患儿的临床症状恢复时间。脾气虚所致的儿童厌食，腹泻便溏，烦燥盗汗，遗尿夜啼。
醒脾养儿颗粒也是纯中药制剂，其成分功效肯定：一点红药味微苦，性凉，干燥后全草入药入肝、脾、肺经，具有清热解毒、利尿凉血的功效；毛大丁草可清热止咳、利水、散瘀解毒；山栀茶具有泻火解毒，清热凉血、活血化瘀，消肿止痛等作用；蜘蛛香具有祛风散寒、活血止痛、理气和中、止咳化痰、平喘之功效。肖声平学者[19]研究发现其联合头孢颗粒可有效清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、醒脾开胃、止泻抗炎，疗效确切，预后良好。
方财林等学者[20]的研究采用一种非处方中药制剂—喜炎平注射液联合常规抗感染治疗可提高临床疗效。喜炎平可对多种病毒有抵抗作用，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒。一方面通过提高巨噬细胞、中性粒细胞的吞噬能力帮助小儿机体抵抗感染，另一方面改变组织毛细血管壁通透性，促使炎症渗出量减少达到抗炎作用。此外，针对细菌感染，喜炎平克可增强细胞免疫反应，通过促使溶菌酶在血液中含量的增加，从而破坏对细菌有保护作用的细胞壁，实现杀死细菌，促进康复的目的。
3.3. 中医
中医疗法的特点是辨证施治、依从性好、标本兼治，在缓解症状、降低复发率、很少耐药、不良反应少等方面较西药有不可替代的优势。中医治疗本病以调理气机、疏通经脉为基本治则。
3.3.1. 腹部中寒型
腹部中寒型其腹痛特点为拘急疼痛，得温则缓，得寒痛甚，核心病机为寒凝气滞。
王恩杰等[21]推荐他院特色治疗方案国术点穴手法治疗联合酒灸治疗，四穴共用(血海、腰柱、寒闸、脊峰)，每天点穴三次，可以起到温中散寒、健脾通络止痛的功效。然后酒灸，将特制药酒浸湿，引燃后敷于人体脏腑经络之气输注于体表的部位——腧穴，原理是利用产生的热能输送药物迅速通过张开的毛孔到达病灶，发挥温经通络，止痛散寒的效用。两者相结合治疗中寒型小儿肠系膜淋巴结炎的有效率高，在缩小肿大淋巴结、缩短病程方面效果明显。相似的原理，赵晓敏等学者[22]研究一种新疗法，提高传统艾灸疗效，也选取热敏化最明显的腧穴，使用热敏灸方法施以个体化最大热敏针灸，利用腧穴功能使热能迅速到达病灶并改善病灶处的血液循环，从而达到治疗目的值得临床推广应用。王倩等学者[23]使用的特色治疗，是集针、灸、药外治法于一体的明火悬灸疗法——雷火炙，也是利用热力渗透到腧穴，祛寒通络、行气止痛，治疗效果甚佳。此外，因雷火灸可升高痛阈，机制是高温照射改变了细胞膜通透性，疼痛因子内啡肽及5-HT含量改变，故该治疗方案改善局部腹痛症状效果明显。
3.3.2. 脾胃虚寒型
脾胃虚寒型内在表现为脾胃阳气衰虚，阴气内盛，症状为腹痛绵绵，喜温喜按。调和阴阳为病机关键。
秦艳虹教授[24]运用中医八法之一的温通法治疗该症，采用内外合治方案。内治法是运脾温中汤加减治疗，由出自宋·钱乙《小儿药证直诀》的五味异功散加减化载而来，主要由苍术、炒白芍、高良姜、香附、炒鸡内金、党参等组成，集气通、血通、便通于一体，内服治疗。外治法是将中药成份(小茴香、延胡索、白芍、干姜、肉桂各等分)，制为粉剂，生姜水搅拌，通过贴敷于脐部穴位，渗透药力，作用病灶，消肿止痛。张霞学者[25]使用隔药灸脐法治疗小儿脾胃虚寒型肠系膜淋巴结炎，顾名思义，将药物公丁香、干姜、小茴香、川乌、浙贝片、红花、冰片比例研磨制粉填于脐孔，面碗放于脐，艾柱点燃置于圆孔面碗，1.5 h，后敷料封药粉于脐4 h，治疗后，该方案中医证候积分明显降低。治疗机制有以下几方面：① 肚脐又称为神阙穴，小儿腹壁较薄脂肪较少，药物在此处吸收效果良好。② 合用药物有化痰散结，活血通络效果甚好。③ 艾灸燃烧产生热能改善循环，荣经活络。④ 互相促进，综合作用。
3.3.3. 乳食积滞型
该症型有外感风邪、乳食不节或不洁、情志不畅等病史或诱因。症状为腹部疼痛拒按，不思乳食。本病多主张防治结合，并且强调防重于治。忍三分寒，吃七分饱，乳哺须节制，忌过饱、过饥，否则损胃伤脾。
薛志龙学者等[26]基于一个辅助平台分析总结孙丽平教授治疗小儿肠系膜淋巴结炎的药物药方，对105首处方分析发现其中用到的110种药物，用药频率较高的中药按顺序为莪术、三棱、陈皮、延胡索等；药性以温、寒性中药的使用频数最高；药物归经依次为脾经、肝经、胃经为主。最终通过复杂算法总结得到2个新方，新处方1由鸡内金、佛手、山楂、砂仁、藿香、芦根组成，共奏理气化痰、健脾消食之功。新处方2由白芍、延胡索、三棱、茯苓、山药、炒白术组成，共奏健脾益气、消积止痛之功。此二新方对于治疗小儿肠系膜淋巴结炎具有一定的参考价值。
3.4. 蒙医
韩丽梅等学者[27]运用民族特色药物——蒙药阿那日-4贴剂治疗小儿肠系膜淋巴结炎。该方中的石榴可以祛寒，为主药；肉桂味辛性热具抑制巴达于赫依、祛除巴达干寒邪的作用，为辅药；荜茇性热，调理体素，补充胃火，除巴达干赫依，为佐药；豆蔻止吐、开胃、消食，为使药。再酌情加红糖以及具有开胃、滋补壮阳、保健、祛脏腑疾病等作用的溶化型黄油，将药合用制成搅合剂，敷于痞穴、火衰穴、盲肠穴、回肠穴、小肠上下穴、大肠痞穴、肾穴(男)、膀胱穴(女)，该方疗效理想，复发率低。
4. 结语
小儿肠系膜淋巴结炎属于非特异性炎症，是导致小儿腹痛最常见的原因，近几年来，由于家长对该病的重视程度及多普勒超声技术的提高，该病检出率有增长趋势。就大多数的研究数据来看，西医采用的抗病毒、抗生素、解痉止痛、补液的治疗方案在短时间内能够缓解患儿的不适，但是后期腹痛易复发，淋巴结难以缩小且报告的不良反应较多。中医讲究辩证施治，通过调和内脏功能，达到活血理气，清热散结效果。中医内治法，如中成药及汤剂，对于多数小儿难以坚持长期口服，外治法具有积极作用，包括中药贴敷、针灸和按摩，中药灌肠、中药穴位透皮治疗、超声波中药导入微波理疗等，患儿易于接受，效果显著，值得在临床上广泛推广。蒙医具有特色地域性，可以适当在增加家长接受度的情况下运用，目前需解决敷贴的有效性、渗透性、过敏性问题。最后，家长与患儿在医学治疗手段的基础上，再加上合理调整饮食，放松心情，适当运动，整体疗效有望再上一个台阶。
利益冲突声明
本文所有作者均声明不存在利益冲突。
基金项目
内蒙古医科大学联合项目(编号：YKD2023LH033)基于超声宫颈纹理图像的人工智能分析预测自发性早产风险的临床应用研究及数据库的构建。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。