脑卒中后肩关节半脱位的临床研究进展

Clinical Research Progress of Shoulder Subluxation after Stroke

摘要: 近年来，呈年轻化发展趋势的脑卒中已然成为严重危害人类生命与健康的疾病。而肩关节半脱位作为卒中后较常见的一种并发症，不仅严重妨碍患者的肢体功能康复，还降低其日常生活能力，给患者造成极大的心理负担。因此，如何进行正确的早期预防和临床治疗尤为关键。多年来，针对卒中后肩关节半脱位的临床治疗方案众多且疗效各异，本文选取近年国内外相关研究，对卒中后肩关节半脱位的临床进展进行论述，以期为临床制定标准化治疗方案提供参考。

Abstract: In recent years, the trend of stroke becoming younger has become a serious disease that poses a great threat to human life and health. Shoulder subluxation, as a common complication after a stroke, not only seriously hinders the patient’s physical function recovery but also reduces their daily living abilities, causing significant psychological burden to the patients. Therefore, the importance of proper early prevention and clinical treatment cannot be overstated. Over the years, there have been numerous clinical treatment options for post-stroke shoulder subluxation with varying efficacy. This article selects relevant domestic and foreign studies in recent years to discuss the clinical progress of post-stroke shoulder subluxation, aiming to provide references for establishing standardized treatment plans in clinical practice.

1. 引言

肩关节半脱位(Glenohumeral Subluxation，简称GHS)，是指由于肩胛骨、肱骨头或肩胛骨周围肌力弱，牵拉或异常肌张力导致肱骨头从肩关节盂向下不全脱位，常见于脑卒中后Brunnstrom I~II期肌张力弛缓阶段。随着病情发展可导致患侧上肢周围神经传导异常，进而加重上肢瘫痪[1]，一些研究者还发现肩关节半脱位会增加肩痛、肩袖损伤和肩–手综合征等并发症的发生率，使病情迁延不愈，给家庭甚至社会造成沉重负担[2]。

2. GHS的发生机制

2.1. 肩关节解剖特点

由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成盂肱关节，是典型的“多轴球窝关节”，其特征是肱骨头大呈半球形，关节盂浅而小，2/3的肱骨头未被包裹，关节囊薄而松弛，所以肩关节是全身最灵活的关节，可作三轴运动(冠状轴、矢状轴、垂直轴)。但因为其前下方肌肉韧带较少，其稳固性相对薄弱，易发生肩关节的脱位。

2.2. 肩关节锁定机制被破坏

脑卒中后维持肩关节稳定的肌肉发生瘫痪、肌张力减低或增加(痉挛)或者拮抗肌间张力失衡，导致肩胛骨下旋内收，上肢呈被动外展位，容易导致肱骨滑脱出关节盂。此外，患肢自身重力作用而长时间牵拉、不正确的体位摆放和不适当的早期活动，也难以维持盂肱关节的正常位置，加剧GHS的发生[2]。

3. 临床表现与诊断标准

卒中后肩关节半脱位以患侧肱骨头脱离关节盂、两者对合关系部分丧失、肩胛带下沉、患肩呈方肩畸形、关节主被动活动受限、肢体疼痛为主要临床表现[3]。而GHS的诊断标准参考《中国康复医学诊疗规范》：① 患侧肩胛带下降，肩胛骨下角倾向于脊柱侧且位置低于健侧，呈翼状肩；② 坐位或站位查体时，可在肩峰下触及凹陷；③ 使用肩部正位X线平片测量肩峰与肱骨头之间的间距，结果有下列表现者为阳性：a. 病侧肩X线：肩峰和肱骨头之间的距离(AHI) > 14 mm；b. 双侧肩X线比较：病侧AHI比健侧AHI > 10 mm或以上[4]。

4. 评定方法

目前临床上评定肩关节半脱位的方法主要有食指触诊法[5]、人体测量学方法、放射法[6]和超声法[3]。

4.1. 指诊法

医者用食指触诊患侧肩峰与肱骨头之间的距离，其半脱位的程度可用容纳的横指数表述。此方式简单易行，但灵敏度差，受检查者手指粗细影响，不能及时检测出距离的细微变化。

4.2. 人体测量学方法

用带刻度的两脚规或皮尺测量肩峰突起–肱骨外上髁的距离，并测量两侧以进行比较。也有学者[7]在临床研究中选择软尺测量两侧肩峰–肘横纹中点长度差值，结果发现试验的组内和组间信度均为优秀，证明此法可用于GHS的评估。

4.3. 放射法

通过X线摄片法，我们能客观地观察肱骨头与关节盂的两个中心点是否在同一水平线上，可用于临床诊断早期的GHS。但此方法需要患者病情相对稳定时进行，以防止X线的辐射诱发病情变化。

4.4. 超声法

患者取合适体位，医者用超声探头在患侧肩峰外侧缘–肱骨大结节上缘间进行检查，当超声显示屏显示两者相距最近时，进行测量即可得到患侧肩峰–肱骨大结节间距(AGTD)。这种方法不受时间限制，能进行连续性的动态观察，具有很好的信度与效度。

5. 中医治疗方法

5.1. 针灸治疗

针灸属于中医外治法，是通过经络、腧穴的传导作用，以及施加一定的手法操作，在治疗各种疾病上展现了独特的效果。它也常与其他方法联合应用，作为治疗GHS的重要手段之一，并在临床研究中取得不错疗效。肩关节半脱位在中医属于“痿病”，多因脏腑气血亏虚，痰饮瘀血闭阻经脉，以致皮肉筋骨失养，痿而不用。谢从坤[8]等选取手三阳经脉上的穴位，使用电针断续波配合康复训练来调达气血，振奋“宗筋”之力，促进肩关节功能恢复，并建议频率设定在10 Hz与20 Hz之间效果最佳。宋泽新[9]在中频脉冲电疗法基础上加用毫火针针刺经筋结点治疗GHS。利用毫火针法的“火针挟火气盛”与“毫针针细痛微”的双重特征，促使热能松弛局部痉挛的肌肉；而经筋起到连缀百骸、维络周身的作用，施以毫火针法，能改善局部的气血运行，强健经筋，约束骨骼，促进患肢功能恢复。盛国滨[10]等也依据“经筋结点”理论，对治疗组采用康复训练和齐刺“上提肩1点”“固肩结点”的联合干预，以增强肩部肌肉纤维兴奋性，提高肩关节半脱位的复位率。陈波[11]等应用“点–线–面”综合方案，应用肌力训练和揿针“七星穴”的持续留针刺激方式，激活肩背区瘫痪的肌群(冈上肌、三角肌、小圆肌等)，提高肌群协调能力，加快肩周血液循环，有效改善患侧上肢运动能力。席建明[12]等使用浮针扫散肩周肌群的皮下结缔组织和神经肌肉关节促进技术的联合方案，治疗4周后，用超声法测量发现该疗法可明显缩短中风后GHS患者的AGT。由此可见，针灸联合其他干预疗法可有效改善肩关节半脱位的症状，但针灸作为有创治疗，对施术者的技术水平要求高，未来研究应对医师进行专业技术培训，提高操作标准和干预质量。

5.2. 推拿治疗

推拿是在人体的特定部位或腧穴上施以各种不同手法来达到治疗疾病的中医特色疗法。在《黄帝内经·素问》中云：“按之则血气散，故按之痛止。”说明点按推拿有一定行瘀散结、舒筋活络的作用，可以缓解卒中后肩关节半脱位疼痛的症状。顾怡中[13]等对患侧肩周穴位进行“手指点穴”并结合意大利筋膜手法，较大程度地刺激局部软组织神经感受器，并松解浅表、深层筋膜，增加筋膜基质流动性，减轻肩部疼痛和肌肉萎缩，提高肩关节活动度。陈武善[14]等在常规康复操作的基础上结合推拿手法进行治疗，重点按揉冈上肌和三角肌等维持肩关节“锁定机制”的肌肉韧带，有效调节屈–伸肌间平衡，促进机体的感觉输入，加速康复进程。张慧珍[15]等对治疗组患者肩周及其他肌腱和韧带施以推拿手法的同时，并应用肌骨超声介入诊疗技术，向关节腔和肌腱鞘下进行药物注射治疗，可视化下精准操作明显提高患者上肢运动功能和肩关节的活动度，为临床治疗卒中后GHS病人伴有肩痛症状提供了新思路。相关研究证明推拿手法能够加快炎症介质及代谢产物的消散吸收，加快肩周血液和淋巴循环，明显提高内啡肽等镇痛因子的含量，改善肌群的营养代谢，协调张力，从而促进肩关节的动态稳定，助力建设正常的运动模式。

5.3. 埋线治疗

穴位埋线是将胶原蛋白线植入人体相应穴位区域内，利用线对穴位的长时间刺激作用，激发经气、调和阴阳气血，以达到祛病强身的治疗效果。与普通针刺相比，它作用时间更长，刺激力量更强，在临床上被广泛应用于各种疑难慢性疾病。方丽娜[16]等对患肢单侧的颈夹脊和治疗“上肢不遂、肩痛不举”的肩周腧穴给予穴位埋线疗法，长时有效地产生生物理化刺激，促进神经再生和功能重建进程。同时研究发现治疗后患者血清TNF-a和IL-6水平明显下降，说明穴位埋线可减少机体的炎症性应激反应。

5.4. 中药治疗

临床上用于脑卒中后GHS的中药疗法主要包括内服、熏蒸、贴敷等。孙书焰[17]等通过一指禅推拿配合补阳还五汤的联合治疗方案，“以指代针”对患侧粘连关节进行松解，缓解肌肉痉挛，同时重用中药汤方中大剂量的生黄芪来补气活血，祛瘀通络。经2个月治疗发现，治疗组总有效率明显高于对照组，说明此法对治疗GHS确有疗效。黄开学[18]等采用中药熏蒸的联合治疗手段，充分利用热效应，使药物蒸汽以对流和传导的方式直接作用于人体，从皮肤表皮吸收渗透，结果显示此法安全有效，疗效显著。一些研究也证明[19] [20]，中药熏蒸对减轻神经功能缺损程度、改善脑部血流参数、提高患肢神经传导速度等方面颇有疗效。而李玉玲[21]等挑选具有舒筋活血、除痹止痛的桑枝、川牛膝、羌活等中药，采用改良中药硬膏热贴敷配合A型肉毒毒素的治疗方法，其治疗效果显著优于单独BTA治疗。而此法可缓解肩部疼痛的原因，可能是中药硬膏热敷通过药物和温热的双重作用，刺激单核细胞的功能，降低痛觉神经的兴奋性，从而起到抗炎、镇痛和免疫抑制的作用[22]。

6. 西医治疗方法

6.1. 肢体良性位置摆放

肢体良性位置摆放，是目前最常见且有效预防卒中后GHS的方法。它通过改善患侧肢体静脉回流方式，对保持关节的相对稳固、抑制肢体关节挛缩、预防肩关节半脱位等均起到良好的效果。因此，早期向患者及其家属指导、演示正确的体位摆放至关重要。

6.2. 矫形器与肩吊带

陈汉波[23]等利用3D打印技术研发了一种防治脑卒中后GHS的新型矫形器—肘前臂托。该矫形器可保持肩关节的生物力学结构、限制异常活动、预防软组织损伤；同时弥补了传统矫形器因长时间佩戴出现移位及血液回流不畅等问题。胡智艳[2]等设计的整体式新型肩关节悬吊衣，使松弛的肩关节能够舒展的同时维持了固定功能，保证了临床疗效。而且行走时佩戴吊带，患者能量成本和消耗更低，可提高行走耐力和步态效率[24]。但董燕[25]等发现肩托和绳带对长期纠正GHS的效果并不理想，患者的肩痛和肩内旋肌张力也无明显变化。此外，不使用肩吊带的患者比使用者的GHS症状纠正更好，其原因可能是肩吊带的佩戴让患者忽视了上肢的主动训练，造成肩周肌肉痉挛。因此，临床上对肩吊带的佩戴时间和类型应慎重考虑。

6.3. 物理因子治疗

6.3.1. 电刺激疗法

目前，临床上用于治疗脑卒中后GHS的电刺激疗法主要有功能性电刺激(FES)、神经肌肉电刺激(NMES)、经皮神经电刺激(TENS)等。吕运良[26]等在常规康复治疗的基础上，额外应用多通道FES四肢联动进行训练，协调主动肌和拮抗肌，使上肢产生模拟正常的运动模式，有效减少肩峰和肱骨头的间隙。梁成盼[27]、郭博远[28]等在研究中通过对相关肌肉进行表面肌电图测试，发现多通道FES也能有效降低脑卒中患者上肢的肌张力。饶来生[29]等使用电刺激肩胛上神经、腋神经疗法，选择肩胛上神经和腋神经的刺激点，不仅增强其伴行血管和所支配肌肉的收缩能力，防止肌肉萎缩和关节僵直，而且调节神经反射的兴奋性，加快大脑皮层的功能重建，帮助肩关节锁定机制的恢复。Lavi C [30]等发现通过长时间的NMES和外部肩部支持的组合治疗，是改善肩关节半脱位和远端手部运动功能的有效方式。而经皮神经电刺激(TENS)在改善患者肩关节功能，缓解肩痛症状的同时，还能够降低血液流变学指标(红细胞压积、血浆黏度、纤维蛋白原、全血黏度)，有效预防血栓的形成[31]。但是，目前关于电刺激治疗卒中后GHS的靶点和参数等尚无统一共识，还需大样本、多中心的临床试验和高质量的Meta分析对此问题展开深入探索；并且该疗法也可导致不良反应(如头晕头痛、恶心呕吐、乏力等)，因此在干预过程中要密切关注患者情况，出现不良反应后应及时对症处理。

6.3.2. 磁刺激疗法

近年来经颅磁刺激(TMS)在治疗脑卒中后运动、语言、吞咽、认知等功能障碍的康复评估和治疗中起到至关重要的作用。TMS作为一种非侵入性脑刺激技术，通过对大脑施加脉冲磁场，引起神经元兴奋或抑制，从而促进受损的神经功能重塑[32]。也有研究表明[33]，TMS无论在脑卒中的急性期、恢复期还是后遗症期都能够很好地促进患者上肢功能的恢复。薛清春[34]采用重复经颅磁刺激(rTMS)结合肌内效贴的治疗方法，连续治疗15天后，两组患者的上肢FMA评分、肩关节活动度以及生活质量评分均显著提升，而AHI数值显著降低，验证此法可取得较满意的临床疗效，值得推广应用。Fujimura K [35]等用X射线测量法评估对肩周肌肉(冈上肌、三角肌和冈下肌)施行重复外周磁刺激的临床疗效，结果显示该方法可明显缩短肩峰–肱骨头间距，扩大肩外展活动度，促进患者上肢的自主运动。

6.4. 肌内效贴

肌内效贴通过贴布的黏弹性和持续性力学牵拉，调节肩周肌群的张力，促进或抑制肌肉功能，从而在保证肩关节结构相对稳定和不限制其适当活动的同时，还可缩小或维持肩峰到肱骨头的间距，对肩关节半脱位发生起到预防作用[36]。李武量[37]等通过研究发现，肌内效贴联合超短波治疗可以加快患者肌力的恢复，调整肱骨头的解剖位置，帮助半脱位的复位。

6.5. 振动疗法

振动疗法是指将机械振动源作用于人体局部组织或全身以改善肢体运动功能、缓解痉挛、增强肌肉力量的一种治疗方法[38]。与中国古代中医推拿的“振法”“拍法”“抖法”有异曲同工之妙。刘宝祥[39]等对观察组施行上肢加压振动与悬吊训练相结合的训练方案，来提高关节的本体感觉及肌肉伸肌兴奋性，改善半脱位、疼痛及上肢运动水平，同时研究结果显示患者的综合感觉功能也显著提升。

6.6. 运动疗法

运动疗法作为现代康复治疗的核心技术，是以运动生理学、生物力学及康复医学为基础，通过特定的主、被动运动训练来恢复肢体的正常结构与功能的治疗手段[40]。王晓红[41]等基于“核心肌群”理念，对联合组患者采用个性化的肌力训练方案(助力、抗重、抗组)，来有效缓解患者肩痛和半脱位的情况，提高核心肌群肌力和运动功能。

6.7. 上肢康复机器人

随着医工融合技术的发展与突破，智能化的上肢康复机器人也被逐渐应用于脑卒中后GHS的治疗，它可为患者提供高强度、任务相关性的康复训练，设定多角度的肌肉控制，以加快上肢功能的恢复，实现脑神经的重塑[42] [43]。刘换[44]等通过体位限制下上肢康复机器人训练方式，为GHS患者提供任务导向训练，帮助其增强肩周肌群肌肉收缩力，纠正异常的运动模式，提高肩关节的稳定性和灵活性。

6.8. 虚拟情景训练

虚拟情景训练(VR训练)是借助计算机等设备产生一种模拟环境，激发患者的主观能动性和训练积极性，让患者在放松的场景中完成一系列互动任务，来提高自身的运动、学习、认知能力。许珊珊[45]等通过对穴位点按联合虚拟情景训练的治疗卒中后GHS的疗效观察，发现治疗组的AHI、FMA、VAS评分明显优于对照组，在改善肩关节半脱位的状态和运动水平方面有一定临床意义。

6.9. 心理与药物

脑卒中后GHS引起的肩部疼痛症状可导致患者产生抵抗情绪，从而降低康复训练的积极性，影响疾病的康复进程，而及时的用药(解痉镇痛类或非甾体类抗炎类)和针对性的心理疏导，可以帮助其建立康复信心，加快病情的恢复。

7. 总结与展望

综上所述，虽然脑卒中后肩关节半脱位目前已有众多康复方案，但是在临床研究中仍存在不足之处，如中医疗法中对于针刺的选穴、手法、疗程时间尚未达成共识；推拿治疗时施术部位、力度、频次存在差异；中药外用疗法缺少不同组方和温度的疗效对比研究，缺乏可复制性；埋线治疗时机体可出现过敏反应，导致不良事件的发生。而西医康复方案中，矫形器的舒适度和便携性还有待提高；VR和机器人等新兴技术的应用尚不成熟，专业性人才的教育培养也有待发展；相关试验研究的纳入和排除标准、疗效评估标准尚未形成统一；试验样本量较小、设计不够严谨、操作不够规范以及缺少长期随访，导致研究方案数据的可信度不高；有些研究联合疗法项目过多，造成患者治疗费用和治疗时间增加。

由此可见，面对脑卒中GHS的治疗，后期应制定更加客观化、规范化的诊疗方案，促进传统与现代康复技术的结合，同时针对不同时期患者的病情情况，制定个性化治疗方案，提高方案的匹配度和患者的依从性，提升临床治愈率，帮助患者早日回归正常的生活。

NOTES

^*通讯作者。