摘要: 股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上的骨折，为关节囊外骨折，骨折本身及其相关并发症严重影响患者的生活质量。本文主要从股骨粗隆间骨折的分型、隐性失血、保守治疗、手术治疗及并发症的防治等方面进行叙述，以此为临床治疗该病提供参考。
Abstract: Intertrochanteric fracture refers to the fracture occurring above the base of the femoral neck to the level of small trochanteric fracture, which is an extracapsular joint fracture. The fracture itself and its associated complications seriously affect the quality of life of patients. This article mainly focuses on the classification of intertrochanteric fractures, recessive blood loss, conservative treatment, surgical treatment and prevention of complications, in order to provide reference for clinical treatment of this disease.
1. 引言
股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture)通常由摔倒所致，多为低能量损伤。在临床中，发生粗隆间骨折的患者，常出现患处肿胀、疼痛、皮下瘀斑、髋关节功能运动障碍和患肢的短缩、外旋畸形，严重影响患者生活质量。相关研究显示[1]患者存在大量隐性失血，术后输血率居高不下。鉴于患者年龄较大，长期卧床易发生泌尿系感染、压疮、下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎等相关并发症，加大了治疗难度。本文主要对股骨粗隆间骨折的分型、隐性失血的防治、保守治疗、手术治疗等方面进行综述，以改善患者预后。
2. 股骨粗隆间骨折分型
股骨粗隆间骨折分型的核心问题在于评估骨折是否稳定，骨折的稳定性对于复位的维持、预后均至关重要，给予临床医师提供适宜的治疗方案[2]，选择合适的内固定。目前常用的分型；AO分型、Evans分型、Jensen分型。
3. 股骨粗隆间的诊断
股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture)的诊断通常需要综合考虑外伤史、症状、体征、影像学检查等多方面因素。常用的影像学检查包括X线(股骨正轴位片)、CT等。X线摄片是最常用的检查方法。CT使得它在隐匿性骨折、未移位骨折发挥了重要作用。心脏彩超、双下肢深静脉彩超和肺部CT也是必不可少的检查，以此排除手术禁忌症和评估麻醉风险。
4. 股骨粗隆间骨折的治疗方法
股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture)的治疗目的是减轻疼痛、恢复患肢伤前运动水平，改善功能、防止卧床并发症。降低死亡率并提高患者的生活质量是粗隆间骨折治疗的重点，治疗方法包括保守治疗、手术治疗。
4.1. 保守治疗
保守治疗[3]主要通过牵引的方式，防止骨折移位、促进骨折愈合。适用于合并严重内科疾病无法耐受手术、预期寿命短或局部伴有严重感染无法行切开复位内固定术。需做好护理、定期复查随访，防止卧床并发症及骨折畸形愈合出现髋内外翻畸形。粗隆间区肌肉丰富，血供充足，非手术治疗也可使骨折愈合。但病死率高且并发症多。
4.2. 手术治疗
在当前，股骨粗隆间骨折治疗主要以手术为主[4]，手术可以重建骨折部位的解剖结构，进而利于促进骨折愈合[5]，以允许患者早期下地活动。目前股骨粗隆间骨折临床普遍应用股骨近端带锁髓内钉(PFN)、联合加压交锁髓内钉系统(Intertan)。近年来，股骨近端双三角仿生髓内钉系统(PFBN)也在临床上应用。
4.2.1. 进针点的选择
建议根据不同骨折类型选择适宜进针点，临床上常采用大粗隆顶点、梨状窝、数字窝。合适的进针点以保证手术过程中的精确度和安全性。
4.2.2. 复位质量
多用Garden对线指数[6]评估复位效果。
4.2.3. 股骨粗隆间骨折稳定性评估
正性支撑、负性支撑、中性支撑。中性支撑即为解剖复位，为骨折愈合创造良好的力学条件。避免出现内侧皮质负性支撑复位[7]。
5. 并发症的防治
股骨粗隆间骨折发病年龄高，其并发症多且严重，术后病死率较高。通过防治并发症，从而提高患者生活质量、缩短住院时长、降低医疗费用。
5.1. 失血性贫血
股骨转子间骨折为囊外骨折且周围血供丰富，组织间隙大且疏松，骨折后大量血液渗入，患者总失血量远高于显性失血量，因此；隐性失血是导致术后贫血的关键因素，降低隐性失血成为临床需要解决的核心问题。针对股骨粗隆间骨折手术中隐性失血的风险，采取有效的预防措施至关重要。首先，术前全面评估患者的基本情况，包括血液系统、心血管系统以及肝功能等，确保患者在手术前的全身状态良好，能够耐受手术带来的损失。其次，在手术过程中，医生应尽量减少对软组织及血管的损伤，采用微创技术可以有效降低隐性失血的发生。此外，确保术中出血的及时止血也是减少隐性失血的重要环节，手术中应保持良好的视野，注意寻找出血点并采取及时的止血措施。术后，应密切监测患者的血液情况及生理指标，确保及时发现隐性失血的迹象。一旦发现异常，应立即采取相应措施，包括输血以及相应的支持治疗等。现已证实氨甲环酸能显著减少出血且无增加静脉血栓的风险。通过术前15 min给予0.5 mg氨甲环酸静脉滴入 + 术中2 mg注入切口深层浸泡[8]。
5.2. 下肢深静脉血栓发生
骨折后长期卧床以及全身应激状况下血液处于高凝，易形成静脉血栓，下肢静脉血栓是下肢骨折后常见并发症，严重的可导致截肢，栓子脱落可继发肺栓塞、脑栓塞，对患者预后和生活质量产生严重影响[9]。术前、术后预防性应用抗凝药物可显著减低血栓的风险，临床常应用低分子肝素，主要是结构中的戊多糖序列与抗凝血酶III (AT-III)结合，增强AT-III对凝血因子Xa、IIa的抑制作用，从而发挥抗凝作用。
5.3. 压疮
老年患者因致伤后长期卧床制动，局部皮肤持续受压，尿液浸湿，易发生压疮。给予患者及其家属健康教育，按时翻身，保持清洁干燥。一旦形成，应定期换药，保持创面干燥，可适当给予外用重组表皮生长因子加速创面愈合。
5.4. 坠积性肺炎
此病多为老年患者且全身基础疾病多，大多数合并长期吸烟史，骨折后因疼痛及长期卧床影响，患者呼吸道分泌物易滞留气管引起肺部感染。应做到早预防、早发现、早治疗。应定期协助翻身、拍背、行雾化吸入，保持呼吸道通畅。
5.5. 髋内翻畸形
其主要原因与骨折类型、内固定置入的位置和手术医师的操作有关。青壮年一旦出现应进行截骨矫形治疗。
6. 展望未来
综上所述，对股骨粗隆间骨折的治疗和并发症的防治是一项复杂而重要的工作，临床医师应充分掌握骨折的诊断、治疗、选择何种术式以及并发症的防治。通过不懈努力，相信我们能够找到更有效的治疗方法和预后评估指标，为股骨粗隆间患者提供更好的医疗服务和健康管理。
NOTES
*通讯作者。