摘要: 更年期综合征发病累及多个脏腑，病机复杂，临床中大多以补肾为主，而容易忽略心肝脾，导致治疗时顾此失彼，难奏全效。以“肾虚、肝郁化热、肝郁脾虚、心神失养”为病因，以“补肾清肝，疏肝健脾，养心安神”为治法，通过心肝脾肾同调治疗更年期综合征，往往取得很好的疗效。
Abstract: The onset of menopausal syndrome involves multiple organs and has a complex pathogenesis. In clinical practice, most of the treatment focuses on tonifying the kidneys, while the heart, liver, and spleen are easily neglected, resulting in a loss of balance in treatment and difficulty in achieving full efficacy. Taking “kidney deficiency, liver depression and heat transformation, liver depression and spleen deficiency, and heart and mind loss of nourishment” as the causes, and “tonifying the kidney and clearing the liver, soothing the liver and strengthening the spleen, nourishing the heart and calming the mind” as the treatment methods, treating menopausal syndrome through the simultaneous regulation of the heart, liver, spleen, and kidney often achieves good results.
1. 引言
更年期综合征(Menopausal syndrome)，MPS是指女性在更年期期间因卵巢功能衰退引起下丘脑–垂体–卵巢轴功能障碍出现的一系列躯体症状，包括雌激素缺乏引起的月经周期的改变、第二性征的退化以及血管舒缩障碍症状群、自主神经功能紊乱，如发作性潮热、自汗盗汗、烘热汗出、心烦意躁、睡眠障碍、抑郁等[1]。据估测，至2030年我国的绝经期女性数量将达到2.1亿，约占全球MPS总人数的1/7，85%以上的女性会出现不同程度的更年期症状[2]。目前西医对MPS的治疗主要采用个体化激素方案，但会不同程度增加不良事件及致癌风险[3]，并且治疗效果欠佳。中医学没有明确提出更年期综合征的概念，根据临床表现，将其归于为“绝经前后诸证”“经断前后诸证”“百合病”“脏躁”“不寐”等范畴。中医药治疗MPS疗效确切，有效改善月经失调、潮热盗汗、睡眠障碍等症状。然而更年期综合征发病累及多个脏腑，病机复杂，临床中大多以补肾为主，而容易忽略心肝脾，导致治疗时顾此失彼，难奏全效。笔者通过查阅文献及总结前辈用药经验，分析得出从心肝脾肾同调论治疗更年期综合征可获得显著的临床疗效。
2. 病因
2.1. 肾虚
肾为先天之本，肾藏精，主生长发育和生殖，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”而至“七七”，若肾精不充，后天失养，天癸渐竭，致诸脏腑机能下降，故脑失补养，且肾虚不藏，阳浮于外。绝经之年，肾中精气亏虚，天癸渐竭，生殖机能逐渐丧失，此乃女性衰老正常生理变化，但由于肾精气的衰微，导致肾–天癸–冲任–胞宫轴失调，机体阴阳气血调和状态亦被破坏，因此绝经前后极易出现一系列病理变化。肾阴为一身阴气之源，能滋润、濡养脏腑组织，调节脏腑气化功能及精血津液的化生，肾阴充足则脏腑形体官窍得以濡养，其功能活动得以调控，五脏阴气才可得以滋养。女子年过七七之后，肾精亏损，机体阴阳失调。《内经》中云“孤阴不生，独阳不长”，阴阳相守，肾阴虚日久，阴阳失于平衡，肾阳亦不足而由于肾阴肾阳皆以肾中精气为物质基础，在一定程度上累及对方的化生，终致阴阳两虚。
2.2. 肝郁化热
《临证指南医案》云：“女子以肝为先天。”肝主疏泄，女子以血为用，肝贮藏充足的血液，为女子经、带、胎、产提供重要的保障。《血证论·脏腑病机论说》云：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”肝脉血液充盈能滋养肝阴，则气血和调，情志舒畅；若肝气失疏则情志抑郁，悲忧欲哭，两乳或少腹等部位胀痛不舒；肝气亢逆，气郁日久化火则急躁易怒，面红目赤，头痛失眠。
2.3. 肝郁脾虚
脾为后天之本，《脾胃论·脾胃盛衰论》载：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃为气血生化之源，而女子经血亦为脾胃化生。《灵枢·玉版》载：“人之所受气者，谷也，谷之所注者胃也。胃者，水谷气血之海也。”《灵枢·营卫生会》载：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”《素问·至真大要论》载：“诸湿肿满，皆属于脾。”绝经后患者多肝郁气滞，肝失疏泄，日久则克脾土，脾失健运，水湿内停，导致女性在天癸竭之时同时出现肝郁脾虚、血瘀湿停症状。
2.4. 心神失养
心主通明，《素问·气穴论》王冰注：“目以明，耳以聪，言心志通明，迥如意也。”指心脉以通畅为本，心神以清明为要。《血证论·脏腑病机论》载：“心为火脏，烛照事物，故司神明。”心以阳气为用，心阳有推动心脏波动，温通全身血脉，兴奋精神，以使生机不息的作用。心阳必须与心阴相协调，维持心主血脉与藏神的正常功能，才能使心脉通畅，心神清明。若心阴不足，失于凉润、宁静，则可导致血行加速与心神不宁，出现心悸、心烦、失眠等症。女性绝经后思虑劳倦，耗伤肝之阴血，复以素体阴虚，加之中年女性经孕产乳，数伤于血，脏腑失于失养、气血不得滋养，则头晕、耳鸣、腰膝酸软。心藏神，心阴阳失和，心神失养，神无所归，则精神恍惚，忧郁不宁，夜卧不安。
3. 治法
关于围绝经期的诊治，历代医家有着丰富的经验，治则上有从肝论治[4]、从肝肾同治[5]、从脾肝肾论[6]、从心论治[7]、从脾胃论治[8]、从肾论治[9]、从脾肾论治[10]。但更年期综合症病机复杂，症状繁多，往往不是一个脏腑病变所导致，多为心肝脾肾同时失调。朱南孙教授主张在滋补肾阴、调肝疏肝，肝肾同治的同时，佐以健脾、清心、安神[11]。笔者从补肾、清肝、疏肝健脾、养血安神进行阐述。
3.1. 补肾——二仙汤
围绝经期与肾精亏虚、天癸将竭密切相关。伴随天癸衰竭及肾精的虚损，围绝经期综合征由此萌生。根据对围绝经期病因病机的深入理解，对于肾虚癸竭之证，首当补肾，临床中选二仙汤，二仙汤是张伯讷教授为治疗更年期综合征而研制的一首经方。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，补肾精；黄柏、知母泻肾火、滋肾阴；当归温润养血[12]。壮阳与滋阴并举，既补又不温热，使阴阳互生互化，达到调和阴阳之功。全方共奏温补肾脏、填精养血、调和冲任之效。
3.2. 清肝——柴胡加龙骨牡蛎汤
绝经后女子五脏气血阴阳失衡，加之外感六淫、偏嗜劳欲、情志过极等外环境因素，肝气郁结化火，母病及子，火热内扰，伤及阴液，五脏之相火浮散，即《格致余论》所述：“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。”女子愤懑压抑、所求不遂等使神不内守，君火失其圣明。若君相失调，亢逆为害，则出现急躁易怒，夜卧不宁，甚口干口苦，胸胁胀痛，面目红赤，大便秘结，小便溲黄等临床症状。故治疗上以清肝泄火，安神定志为主。因此临床中常选用柴胡加龙骨牡蛎汤，此方首见于《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”方中柴胡功在疏肝解郁行气，以生发少阳之气；黄芩功在清热燥湿，泻火除烦；半夏通调阴阳，使得阳能入于阴，人自能寐；生姜解表散寒、温中止呕；人参和大枣为甘平之品；可建中焦补养气血，扶助正气而祛邪外出；龙骨和牡蛎和铅丹以重镇降逆、平肝潜阳、安神定志；桂枝和茯苓温阳通腑、平冲利水；大黄通腑泄热；配伍桂枝可活血化瘀通经畅达气血之道。全方共奏清肝泄火，安神定志之效。
3.3. 疏肝健脾——当归芍药散
《血证论》所言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”《河间六书》指出：“天癸将绝，治在太阴。”更年期女性肝失于疏泄，木旺乘土，中焦升降功能失常，且因平素饮食不节所致脾虚胃弱，气血生化乏源，以致肝郁脾虚、血瘀湿停。故治疗以疏肝健脾、血水同调，临床中常选用当归芍药散，此方首见于《金匮要略》。方中白药养血柔肝；当归、川芎调血和血；泽泻、茯苓、白术健脾渗湿，诸药合用，共奏疏肝健脾、血水同调之效。李发枝认为更年期综合征，除肝肾阴阳两虚、相火上扰外，往往兼有肝脾失调、血瘀湿停病机，故常用当归芍药散以治之[13]。
3.4. 养心安神——甘麦大枣汤
中医认为“心主神志”。女子由于围绝经期气血耗伤，导致心失所养，神失所主，由此表现出诸多神志方面的症状，究其本源为气血虚衰、心神失养所致。故治疗以养心安神为主，临床中常选甘麦大枣汤。此方出自《金匮要略》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”方中小麦为治疗心病要药，主安神除烦，养心健脾，和胃；甘草中入心脾，在补益心脾之余可缓肝之急；大枣补脾和胃，补气安中，三药共奏养血安神之效。
4. 典型案例
患者王某，女，52岁。2023年10月20日初诊。主诉：潮热汗出伴失眠，加重1月。两年前患者绝经后出现烘热汗出，心烦意躁，头晕心悸，面浮肢肿，入睡困难，多梦易醒，1月前患者因情绪激动后上诉症状加重，现患者烘热汗出、心烦意躁，头晕心悸，面浮肢肿，入睡困难，多梦易醒，纳可，二便调，舌淡，苔薄黄，脉弦细。西医诊断为女性更年期综合征。中医辨病为绝经前后诸症，辨证为肾虚肝热，肝郁脾虚，心神失养。治以补肾清肝，疏肝健脾，养心安神。方以二仙汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、当归芍药散合甘麦大枣汤加减。具体用药如下：淫羊藿15 g，制巴戟天15 g，当归20 g，知母10 g，黄柏10 g，白芍15 g，川芎15 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻15 g，北柴胡15 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，黄芩10 g，清半夏10 g，桂枝15 g，浮小麦30 g，大枣6枚，生姜3片，甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服，嘱患者调情志。2022年7月29日二诊：患者前次就诊至今，诸症状皆好转，继予此方14剂，煎服法同前。并保证规律作息，避风寒，畅情志。2022年8月29日三诊：除头晕外，诸症状明显好转，处方在初诊方基础上将加葛根40 g，继服14剂，煎服法同前。嘱患者继续监测基础体温，规律作息，节饮食，避风寒，畅情志。上方随证加减治疗6周后，患者无不适主诉，睡眠可，纳可，二便调。
5. 结语
该患者两年前绝经，绝经后出现烘热汗出，心烦意躁，头晕心悸，面浮肢肿，入睡困难，多梦易醒，符合中医“绝经前后诸证”“经断前后诸证”“百合病”“脏躁”“不寐”等范畴。本案患者失眠发生于围绝经期，即中医所述“七七”期，此时患者正处于肾精亏虚，脏腑机能下降的生殖衰老状态。且长期情志不畅，长期熬夜，耗伤阳气，加之素体气血亏虚，致脾肾亏虚，肝郁化热，心神失养。由此产生烘热汗出、心烦意躁，头晕心悸，面浮肢肿，入睡困难，多梦易醒等诸多症状。患者年逾七七，肝肾亏虚，阴阳失调。故其病变在心、肝、脾、肾，因此治疗上切中肾虚肝热，肝郁脾虚，心神失养之病机，治法以补肾清肝，疏肝健脾，养心安神为主，选方以二仙汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、当归芍药散合甘麦大枣汤加减。方中以淫羊藿，制巴戟天，当归，知母，黄柏补肾，以当归，白芍，川芎，茯苓，白术，泽泻疏肝健脾，以北柴胡，龙骨，牡蛎，黄芩，清半夏，桂枝，茯苓，生姜，大枣清肝安神，以甘草，浮小麦，大枣养心安神。二诊患者诸症皆有好转，故继予原方治疗。三诊患者除头晕外，诸症状明显好转，故在原方基础上加葛根40 g，以加强疗效。本案以心肝脾肾同调为治疗纲领，抓住病变主要特征，谨守病机施治，终获全效。
NOTES
*通讯作者。