三伏贴治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的研究进展

Research Progress of Chronic Obstructive Pulmonary Disease at Stable Stages with Sanfu Acupoint Herbal Patching

摘要: 三伏贴治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的临床疗效已经得到临床试验的验证，但所有临床研究选择的药物、穴位、治疗时间和疗程不尽相同。因此，本文对三伏贴治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期使用的药物、穴位、治疗时间和疗程进行总结，为临床应用和研究提供思路。

Abstract: The clinical efficacy of Sanfu acupoint herbal patching in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) at stable stages has been verified by clinical trials. However, all clinical trails choose different drugs, acupoints, treatment time and course of treatment. Therefore, this paper summarizes the drugs, acupoints, treatment time and course of treatment used by Sanfu acupoint herbal patching in the treatment of COPD at stable stages. We expect to provide ideas for clinical application and research.

1. 引言

慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺，是一种异质性肺部疾病，其特征是由气道异常(支气管炎、细支气管炎)和肺泡(肺气肿)引起的慢性呼吸系统症状(呼吸困难、咳嗽、咳痰和/或加重)，导致持续的、通常是进行性的气流阻塞[1]。当肺功能FEV1/FVC < 70%时即可诊断为慢阻肺。慢性阻塞性肺疾病分为稳定期和急性加重期。急性加重期指以呼吸困难、咳嗽咳痰加重 < 14天为特征，通常与呼吸道感染、空气污染或其他肺部损伤引起炎症加重有关；稳定期指咳嗽咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态[2]。2018年“中国成人肺部健康研究”调查结果显示，我国慢阻肺患者大约1亿，数量庞大，占据我国人口的1/14，给国家造成了沉重的医疗卫生负担[3]。2019年来我国慢阻肺死亡率显著下降，但是发病率和患病率分别增加了61.2%和67.8% [4]。临床上对于治疗慢阻肺的目标是延长稳定期，减少急性加重，以及提高患者生活质量。在此环境下，我们应更加提倡慢阻肺的早预防和早治疗。虽然现有措施能在一定程度上防止病情恶化，但仍存在副作用等问题。研究表明，由于对COPD潜在发病机制的不完全了解，单一类型的药物可能无法从根本上改善预后，长期使用可能存在毒副作用，且无法减缓疾病进展或降低死亡率[5]。研究调查显示接受慢阻肺三联疗法的患者平均每年仍可能有多达1.4次恶化[6]。现代三伏贴是中医传统外治疗法，因其“冬病夏治”的理念与慢阻肺的发病规律和慢阻肺早预防、早治疗的需求相当契合，所以三伏贴在临床上被广泛应用于慢阻肺稳定期的治疗。

2. 从中西医角度认识慢阻肺

慢性阻塞性肺疾病，与中医病名为“肺胀”“喘证”相近，其发病多由呼吸系统疾病迁延不愈或先天不足导致。慢阻肺病位主要在肺，涉及脾肾，长时间可迁延至心肝或六腑，其中肺源性心脏病则是慢阻肺日久祸及心脏的典型。基本病机是本虚标实，即肺脾肾虚损，痰瘀互结成积[7]。感受外邪是慢阻肺急性加重期的主要诱因，邪实是慢阻肺急性加重期的主要矛盾[8]。临床上常见慢阻肺患者因受风感冒或感染等因素而出现急性加重，而此情况于冬日尤为常见。“正气存内，邪不可干”，冬季气温较低，而慢阻肺患者多为中老年人，肺脾肾三脏虚损，卫外功能低下，极易感受外邪而导致慢阻肺急性加重。故对于慢阻肺的治疗多以扶正祛邪为主，稳定期以扶正(补肺脾肾气)为主，急性加重期以祛邪(祛风，化痰，化瘀等)为主。西医认为慢阻肺的病因及发病机制复杂：个人因素(遗传因素、哮喘和低体重等)和环境因素(吸烟是最重要的环境发病因素)的相互作用引起炎症反应、氧化应激、自噬失调和衰老等机制反应，从而导致慢阻肺的发生[2] [9]。但常常慢阻肺的发生是环境因素和个人因素相互作用引起的。有研究显示，吸烟和贫血的交互作用所导致的慢阻肺患病率是其他未预测因子的大约3倍[10]。

3. 中医对三伏贴的认识

三伏贴是对中国古代“治未病”思想的具体应用和体现。其治疗原理基于《素问》：“春夏养阳，秋冬养阴”。三伏分为初伏，中伏和末伏；其中“伏”表示阴气受阳气所迫藏伏地下，也指天气太热，宜伏藏不宜活动。三伏天是一年中气温最高的时候，也是人体阳气最旺盛的时候，可因时制宜，采用三伏贴补人体阳气，祛体内寒邪。“正气存内，邪不可干”，三伏补阳，提升机体正气，增强机体免疫力，加固卫外功能。《灵枢·五癃津液别》曰“天暑衣厚则腠理开”，《素问·疟论》曰“若腠理疏松则汗孔多开”。三伏天腠理疏松，汗孔开泄，经络通畅，将药物敷贴于穴位之上，更易吸收，疗效更佳。清初的《张氏医通》记载了白芥子散贴敷背部穴位以防治呼吸系统疾病的方法，这也是现在盛行的三伏贴防治呼吸系统疾病的理论源流[11]。三伏天是根据古代历法推算而来，三伏的第一天都是庚日，而庚日属肺，故庚日贴敷可补肺气。三伏天在季节中为长夏属土；肺系疾病冬日易发，冬季属水。据五行理论，土克水，故三伏贴可治疗肺系疾病。

4. 三伏贴治疗慢阻肺的药物选择

三伏贴治疗慢阻肺的药物选择多种多样，但常用白芥子，甘遂，细辛，延胡索和生姜[12]。白芥子味辛，性温；归肺、胃经，具有温肺化痰，利气，散结消肿的功效，是三伏贴治疗慢阻肺的首选药物。白芥子用于穴位贴敷对慢阻肺，哮喘等呼吸系统疾病临床疗效较好[13]。白芥子中的主要成分为芥子碱，其具有松弛支气管平滑肌、降低炎症因子水平治疗呼吸系统疾病的作用[14]。甘遂味苦、性寒；有毒；归脾、肺、肾、膀胱、大肠和小肠经；具有泻水逐饮、消肿散结的功效。《本草纲目》曰：“甘遂能泄肾经之气，治痰之本也”。甘遂在治疗慢性支气管炎的方面表现良好[15]。细辛味辛，性温；归肺、肾和心经；具有祛风解表、散寒止痛、温肺化饮和通窍的作用。细辛的多种活性成分通过支气管气道重塑、炎症和免疫相关的关键通路起到止咳平喘的作用[16]。延胡索味辛、苦，性温；归心、肝、脾经；具有活血，行气，止痛的作用。生姜性微温，味辛；归脾、肺、胃经；具有解表散寒，温中止呕，化痰止咳的作用。生姜在三伏贴中不仅发挥温散的药效，还作为黏合剂和赋形剂。

三伏贴最早的记载于清·张璐《张氏医通》：“方用白芥子净末一两、延胡索一两、甘遂、细辛各半两，共为细末，入麝香半钱杵匀，姜汁调涂。”在其中就已经强调了白芥子，甘遂，细辛，延胡索和生姜的应用。上五味药除单药对慢阻肺产生作用，其组成的药对所产生的功效也不可忽视。白芥子配细辛可温化寒痰；白芥子配甘遂可寒温并施，豁痰逐饮；延胡索配细辛增强止痛功效；生姜配细辛可温肺化饮，温中散寒。以上五味药性偏辛温，辛可疏通孔窍，温可驱散寒气，于三伏天使用可借自然之热气祛寒邪，补阳气。还有许多研究中会选择加入肉桂、附片、麻黄等药物。也均为辛温补阳的药物。

三伏贴治疗慢阻肺在药物选择中，多应用辛温的药物，归经多属于肺经。其中白芥子作为首选用药，生姜汁常作为赋形剂使用，其余药物的加减运用多与各医家用药习惯相关。在临床运用中，部分医生会把五运六气纳入考虑来进行药物加减。

5. 三伏贴治疗慢阻肺的药物选择

三伏贴治疗慢阻肺选穴常选有肺俞、定喘、肾俞、天突、脾俞，最常涉及的经脉为足太阳膀胱经[12]。三伏贴治疗慢阻肺常选择背部腧穴，《素问·金匮真言论》：“背为阳，腹为阴”，在背部有督脉和足太阳膀胱经经过，督脉为“阳脉之海”，督领全身阳气，足太阳膀胱经主表，与皮毛相似，可护卫肌表，与肺主表相合。肺俞，脾俞和肾俞均为背俞穴，《素问》：“迫脏刺背，背俞也”，说明背俞穴对五脏疾病有治疗作用，慢阻肺病机为肺脾肾虚损，痰瘀互结成积，取背俞穴可提调肺脾肾之虚。定喘为经外奇穴，有平喘之功，研究表明在定喘穴实施外治可降低血清中炎性细胞的含量和气道的高反应性，干预气道炎症[17]。厥阴俞配膏肓天突为任脉腧穴，据《灵光赋》载“天突宛中治喘痰”，天突可宽胸平喘。三伏贴治疗慢阻肺的常用腧穴中，选择肺俞，脾俞和肾俞培补阳气以治本，选择天突和定喘针对咳嗽气喘以治标，如此组合有标本兼治之功。

在部分研究中大椎，关元，膏肓，风门，厥阴俞也常被选择[18]-[21]。这些穴位亦位于背部，归督脉或者膀胱经。大椎为三阳督脉之会和骨会，可鼓动阳气，补虚强壮，益肾健骨。关元常用于虚损性疾病的治疗，可补虚培元，温阳益气。两者均可培补阳气，用于三伏贴，与三伏之天气相合，与三伏贴的药物相合。膏肓侧重于补虚，《千金方》中指出沉疴痼疾可选膏肓穴，亦可敛肺止咳。厥阴俞可宽胸理气，活血止痛，主治胸闷，咳嗽等。膏肓和厥阴俞均位于第四胸椎棘突下水平线上，接近肺脏，可宽胸止咳。风门是风邪出入之门户，易受风邪，其功效可祛风解表，有效预防感冒，减少慢阻肺的急性加重。

6. 三伏贴治疗慢阻肺的治疗时间和治疗疗程

大部分研究治疗时间选择在每一伏的第一天进行贴敷，于初伏，中伏，末伏的第一天进行，共3次。在治疗时间的选择上，有的研究会再选择加上初伏前第10天，末伏后第10天，以及中伏后第10天进行贴敷。在贴敷次数上，大部分研究选择于每伏贴敷一次，少数选择于每伏贴敷两次。张丽等在研究中于每两伏中间进行一次贴敷以加强疗效[21]。在贴敷时间上，大部分研究都在2~6小时的范围内，最长不超过8小时。慢阻肺人群为中老年人，皮肤修复能力和机体自愈能力较年轻人差，而贴敷时间与贴敷烫伤风险成正比，所以不宜贴敷时间过长。在治疗疗程上，大部分研究选择1年，可能考虑到随访难度和控制脱落率。刘志勇等在研究中选择进行两年三伏贴[20]。孙靖峰等在研究中发现三伏贴的治疗疗程和疗效成正比，疗程越长，疗效越好[22]。较特殊的是秦莹等在研究中采用了不同的治疗疗程和方法：在贴敷之后进行局部TDP治疗仪照射5~10分钟，贴敷每周两次，共三周。

7. 三伏贴治疗慢阻肺与“发疱”

三伏贴，又叫“发疱疗法”，指贴敷处药物引起皮肤发疱，且以此作为治疗效果的表现之一。传统三伏贴强调发疱，认为发疱越大效果越好，但现在因为医患矛盾和伤口感染等问题，临床上在进行三伏贴时会尽量预防发疱的情况[23]。一部分研究肯定了传统理念，认为疗效与发疱程度成正比[24]。但一部分研究认为发疱程度与疗效没有明确关系。张琼等认为发疱、疼痛和瘙痒与疗效没有直接关系，而灼热感与疗效的关系可能更大[25]。

8. 讨论

大量临床研究已经证实三伏贴治疗慢阻肺的有效性，但仍缺乏高质量临床研究。并且目前没有统一标准对三伏贴治疗进行规范，不同地域、不同医院选择的药物、穴位、疗程均不相同。在之后的研究中，三伏贴治疗慢阻肺与药物选择，药物比例之间的关系，三伏贴治疗慢阻肺与穴位选择之间的关系，三伏贴治疗慢阻肺的频次与疗效的关系都将是我们需要研究和讨论的。基于大量的临床研究，我们才可以为三伏贴临床使用制定行之有效的标准。