1. 引言
堕胎不全是指利用药物或手术流产的方式，将妊娠产物排出体外时尚有部分妊娠组织残留于子宫腔内，并未实现完全流产[1]，临床主要表现为阴道出血时间延长及小腹、腰腹部疼痛等。当前，因非意愿妊娠要求流产的患者日益增多，本病的发生率也呈逐年递增的趋势[2]。西医多采用超声引导、宫腔镜下或传统手术方式下行二次清宫、口服复方短效避孕药等激素类药物治疗，但存在盆腔感染、宫腔粘连、内膜损伤等术后并发症及继发性不孕、异位妊娠等远期并发症的缺点[3]，严重危害女性生殖生理健康。而中医药治疗可减少流产不全的弊端，活血化瘀药物是促进宫腔残留排净且不损伤内膜的较好方法，此外，采用针刺、艾灸、中药外敷、穴位按摩等中医适宜技术手段也能起到促进残留物排出的作用，可缩短出血时间，避免患者遭受二次宫腔操作，具有创伤小、价格低廉及保护女性生育力等独特优势[4]-[7]。
魏绍斌教授师承全国老中医药专家杨家林教授，系主任医师、博士研究生导师、四川省名中医，享受国务院政府津贴专家，从事中医妇科临床、教研工作四十余载，博采众长，善用经方、名方，以辨病与辨证相结合论治堕胎不全的临床经验丰富，现将其治疗经验介绍如下，以供参考。
2. 病因病机
流产后宫内妊娠物残留在中医古籍中并无相应的病名，但根据其临床表现，可将其归属于“堕胎不全”“胞衣不下”“产后恶露不绝”“癥瘕”的范畴。追溯其病因病机，隋代《诸病源候论》中提出此为“妇人力羸，不能更用气产胞，便遇冷，冷则血涩，故胞衣不出”[8]。《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“恶露不绝伤任冲，或虚损血不摄，或瘀血腹中停”[9]。《胎产心法》总结其病因病机为：“产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，好血难安，相并而下，日久不止”或“火动病热”[10]。基于以上认识，导师认为其病因不外乎“虚、瘀”两个方面。一方面，产后多“虚”，无论药物流产、人工流产或足月产时皆耗血伤津，气随血脱、随津耗，气血俱损。《校注妇人良方》云：“小产之伤，重于大产”，药物流产乃人为终止妊娠，此时强行堕胎如生采其根蒂，人流又以金刃施之，金刃刀伤直损胞宫冲任，造成血离经脉，气血运行失常，瘀血积聚胞宫，胞脉受损，若母体气血虚弱，脾气不足，气血生化乏源，以致胞脉气血益亏，虚而无力推瘀外出，瘀阻胞宫，故见胚物残留；另一方面，产后多“瘀”，凡气血失和、病邪入侵、气机不畅皆可致瘀血不去，阻滞胞脉。产后血室正开，百脉空虚，若平素贪食冷饮或外感寒邪，冲任、胞宫失于温煦，则寒凝致瘀；结合四川盆地多雨，气温潮湿，患者久居湿地，涉身不慎外感湿邪，迁延日久郁而化热，热迫经血妄行，血与湿热之邪搏结成瘀[11]；又或因产后情志不遂，肝郁而气机不达，血运不畅，气滞成瘀。综上，导师认为本病的核心病理机制是虚和瘀，以气虚为本，血瘀为标，病位在胞宫，涉及肝脾肾，为本虚标实、虚实夹杂之证。
3. 治则治法
3.1. 攻补兼施，温经祛瘀
流产后血清激素水平急剧下降，导致宫腔内绒毛组织、蜕膜组织无法完全脱落排出[12]，此时最易发生组织残留，魏教授强调此期若彩超探及患者宫腔胚物残留，异常血流信号明显，激素水平未降于正常值或持续升高时，当警惕妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease, GTD)的发生，恶性GTD主要表现为β-hCG显著增高，而宫内组织残留可能正常或轻度升高[13]；其次恶性GTD的影像学检查特征是滋养细胞成分进入子宫肌层，体现出侵袭性的特点，而宫腔残留则更多局限于子宫内膜层。此时应及时行清宫术治疗，若患者坚持要求口服中药保守治疗，当以攻补兼施，温经祛瘀为主要治法。魏教授认为此时“瘀不去则虚无以受补”，临床运用生化汤为基础方加减以益气养血、温经祛瘀，药用党参，黄芪，当归，川芎，桃仁，炮姜，枳壳，蒲黄，莪术，炙甘草。生化汤出自《傅青主女科》，被奉为“产后第一方”。张秉承《成方便读》云：“夫产后血气大虚，固当培补，然有败血不去，则新血亦无由而生，以祛瘀为首务”[14]。方中当归养血活血，补五脏，生肌肉。川芎温通经血，理血中之气，气血行则残瘀净；桃仁去滞生新，炮姜温营止痛，枳壳缓行经脉之闭涩以助活血定痛，党参、黄芪益气补中以助祛瘀，蒲黄止血不留瘀，莪术破血行气止痛，炙甘草“补五劳七伤，一切虚损”，调和诸药。本方剂配伍严谨，君臣合用，则令瘀血通而胚物下，共奏温经养血、祛瘀消癥之效。若有脾虚便溏者加白扁豆、薏苡仁健脾除湿，腰酸腰痛者加杜仲、续断补肾强筋，肝气郁结者加香附、合欢皮疏肝解郁等。
3.2. 以通为治，止血化瘀
多数女性流产后阴道流血的时间通常持续在5~7天左右，也有部分患者出血时间可持续15天以上，此时若处理不当，易诱发子宫内膜炎、盆腔炎等并发症[15]，若出血量持续过多，排除血液系统疾病、术后感染等因素后应到院对症治疗，以免延误病情。《妇人大全良方》言：“夫堕胎后，复损于经脉，经脉既虚，故下血不止也”，导师魏绍斌教授强调此时应把握用药时机，若临近患者月经周期，治疗宜“通因通用，以通为治”，使妊娠残留物随子宫内膜的剥脱一并排出，起到“药物性刮宫”之效。
自拟四逆三川坤茜汤(柴胡、白芍、枳壳、甘草、川牛膝、川红花、川芎、大叶茜草、益母草、山楂、鸡内金)化裁。四逆散为《伤寒论》中调和肝脾的经典名方，由柴胡，枳实，白芍，甘草成方。方中柴胡透邪外出，入肝胆经以升发肝气，枳实苦寒，破气消积以防柴胡升散太过而耗伤阴血，两药配伍，一升一降，调达气机；炒白芍、炙甘草可组成芍药甘草汤，以达抑肝柔肝，缓急止痛之效，使气机通调畅达，败血浊液得下。三川为川牛膝、川红花、川芎，川牛膝逐瘀通经、引血下行，红花祛瘀止痛，川芎善通达气血，为“血中气药”，《本草汇言》称其：“下调经水，中开郁结”，三药合用，可使瘀去新生，促胞宫复旧。益母草活血祛瘀通经，《景岳全书·本草正》称其为“妇人所必用也，善调女人胎产诸证”，《本草纲目》言及益母草、川牛膝均可治胞衣不下；导师灵活运用益母草、大叶茜草组成坤茜汤，以活血祛瘀、缩宫止血[16]，诸药合用可助散瘀畅流，以防残瘀阻络，经血妄行，淋红不尽。为防治瘀久化热或邪毒内侵，胞宫表现为感染之症，可加败酱草、马齿苋清热解毒，祛瘀止血。
3.3. 扶正固本，养血调经
堕胎后耗伤气血，损及冲任胞宫，《素问》云：“胞脉者，系于肾”，《傅青主女科》言：“经水出诸于肾”。不论何种流产术，均属人为损伤胞宫胞脉，使得肾精受损、气血虚亏。肾之精气无以充盛则天癸无以化生，产生月经的中心环节亦随之失衡。导师认为此阶段应根据流产后患者肾之阴阳消长、气血盈亏变化整体施治，治疗应以扶正固本，养血调经为主，以期建立规律的月经周期，恢复“肾–天癸–冲任–胞宫轴”生殖轴功能。临床应用经验方四逆四物加减方治疗，四物汤为补血调血基础方，《蒲辅周医疗经验》称其为“一切血病通用方”[17]，方中熟地黄补血益精，滋阴填髓，调节免疫及生长发育；川芎行气活血，当归补血调经。若患者后期有生育需求，魏教授谨守“先补肾调经后种子”的治疗原则，常合用由五子衍宗丸化裁而来的四子方(桑葚、菟丝子、枸杞子、覆盆子)以平补先天之精气，促进卵泡发育以助孕。方中桑椹滋阴补血，覆盆子、枸杞子滋肾养阴，填补精血，菟丝子补肝肾，益精血，健脾气。根据临床兼证施治，疲倦乏力甚者加党参、黄芪，腹部隐痛者加延胡索、白芷行气止痛；眠浅易醒者，可加酸枣仁、茯神木；情志焦虑者加合欢皮、百合疏肝解郁。
3.4. 研判预后，注重调护
魏教授在治疗此类疾病时强调患者应定期复查妇科超声检查宫腔内容物情况及监测血清β-HCG波动水平，同时嘱患者在服药过程中若出现阴道出血量明显多于月经量或腹痛明显时及时停药并到院对症治疗。服药期间严禁同房，注意起居卫生，日常调护，饮食忌生冷、辛辣燥热之品，保持心情舒畅，避免焦虑、抑郁等情绪，以免情志致病。
4. 典型病案
患者，女，39岁，2024年04月02日因“药物流产术后16天”首次就诊。末次月经2024年02月11日，6天净，量中，色红。现症见：阴道少量出血，情绪急躁、焦虑，怕冷，纳差眠差，大便燥结难解，小便调，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：03月29日经阴道彩超示：宫内稍强回声团：宫腔残留？大小约2.8 × 0.9 × 1.2 cm。中医诊断：堕胎不全(气虚血瘀兼肝郁证)。西医诊断：药物流产术后宫内组织残留。治法：补气活血，温经祛瘀。方拟加参生化汤加减，处方：黄芪20 g，南沙参20 g，当归15 g，川芎15 g，桃仁10 g，炮姜15 g，炙甘草5 g，益母草20 g，大叶茜草15 g，蒲黄20 g，薏苡仁20 g，炒枳壳15 g，莪术15 g，炒鸡内金20 g，香附15 g。8剂，水煎服，每次150 ml。
2024年04月16日二诊：患者药物流产术后第26天，现无阴道漏红，自觉近日乏力，情绪焦虑，平素畏寒、四肢不温，纳眠欠佳，大便稀溏3~4次/日，小便可，舌暗红，苔白腻，舌中裂纹，脉弦滑。检查：04月12日经阴道彩超提示宫腔残留组织大小约1.5 × 0.6 × 0.8 cm。血清β-HCG：2.5 mIU/ml。考虑患者月经周期将至，肝郁、脾虚症状明显，予以四逆三川坤茜方加减以疏肝健脾，行气化瘀。处方：醋北柴胡20 g，白芍15 g，炒枳壳15 g，甘草片6 g，川牛膝10 g，红花10 g，川芎15 g，益母草20 g，大叶茜草15 g，生山楂20 g，鸡内金20 g，炒白扁豆15 g，莪术15 g，合欢皮20 g，黄芪20 g。8剂，水煎服，每次150 ml。
两周后患者复诊，诉4月22日已转经，月经量中，7天净，色红，无腹痛等不适，乏力、焦虑减轻，纳眠可，二便调。彩超复查示内膜厚约0.3 cm，宫内及双附件未见明显异常。残留物已除。
5. 讨论
此案患者为药物流产后的不全流产，胎堕不全则留瘀，瘀血停滞，败血难清，新血不生，致血不循常道而妄行，故阴道出血淋漓不净，《血证论》：“盖离经之血，必须下行不留，若瘀血不去，则新血不生”。在辨证的基础上，导师魏绍斌教授将“活血祛瘀”的原则贯穿治疗始终，药流早期予加参生化汤益气养血、温经祛瘀，患者情志不遂，加香附配枳壳疏肝行气。二诊患者未诉阴道出血，就诊时接近经期，超声提示宫内残留物较前缩小，血清β-HCG水平已降至正常值，遂予以四逆三川坤茜方加减以通为治，寓宫内残留物随着月经周期“顺势而下”，残瘀得胞宫荡涤而去，达药物“刮宫”之效，结合患者肝气郁结，木旺乘土之症明显，在四逆散的基础上加合欢皮以疏肝解郁、调畅气机，以达肝脾同调、标本同治之效。三诊时患者月经已复潮，经期、经量正常，复查超声提示残胎已去，告知已愈。
6. 结语
基于我国流产总数和重复流产率双高的现状，本病发病率亦呈逐年上升的趋势，西医常用手术治疗存在“二次”损伤子宫内膜及口服激素药物副作用等风险，魏教授认为本病核心病机在于气虚血瘀，遵循辨病与辨证相结合的原则，注重顺应月经周期论治，避免了多次手术对子宫内膜的损害，减轻患者身心负担的同时为后续调养复原提供了坚实的保障，临床效果显著，为中医药治疗堕胎不全提供一定的临床参考价值。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。