摘要: 肾动脉狭窄及肾动脉解剖异常均为青少年高肾素性高血压病的常见病因，两者同时存在临床罕见且仅凭实验室及无创影像学数据难以鉴别两者与高血压病之间的关系。该文报道一例早期出现副肾动脉伴有高醛固酮、未抑制肾素水平性难治性高血压，该患者完善肾动脉造影可见左肾动脉近端重度狭窄，予经皮球囊成形术治疗后高血压明显有所控制，术后肾素、醛固酮可恢复正常范围，最终诊断为肾动脉狭窄引起的高血压。因此，建议在临床实践中，青少年继发性高血压排查中对肾动脉狭窄、主动脉畸形及先天性狭窄应予充分重视及尽早评估，以使患者得到及时有效救治。
Abstract: Renal artery stenosis and renal artery anatomical abnormalities are common causes of adolescent high renin hypertension, and their coexistence is rare in clinical practice. It is difficult to distinguish the relationship between the two and hypertension based solely on laboratory and non-invasive imaging data. This article reports a case of early onset of refractory hypertension with high aldosterone and unrestricted renin levels in the accessory renal artery. The patient’s complete renal angiography showed severe stenosis in the proximal left renal artery. After percutaneous balloon angioplasty, the hypertension was significantly controlled, and renin and aldosterone levels returned to normal after surgery. The final diagnosis was hypertension caused by renal artery stenosis. Therefore, it is recommended that in clinical practice, renal artery stenosis, aortic malformation, and congenital stenosis should be fully valued and evaluated as early as possible in the screening of secondary hypertension in adolescents, so that patients can receive timely and effective treatment.
1. 前言
继发性高血压是指病因明确并可通过祛除特殊病因而治愈或缓解的血压升高，在年青患者中更为常见，青年顽固性高血压有40%属于继发性高血压，其心脑血管疾病风险远高于原发性高血压，早期诊断及治疗可明显改善预后。肾血管性高血压是最常见的继发性高血压之一，在年青患者中，纤维肌性发育不良是导致肾血管性高血压的常见病因，副肾动脉亦可引起肾血管性高血压。本文报道1例肾动脉狭窄合并副肾动脉致继发性高血压青少年患者的诊治过程，为临床医生提供继发性高血压的诊治思路。
2. 病历资料
患者男，18岁，因“发现血压升高1年”于2019年1月26日在本院内分泌科就诊。患者1年前高考体检时发现血压升高，最高可达200/100 mmHg，曾在外院行动态血压监测提示130~200/80~110 mmHg。期间降压药物(具体不详)治疗效果不佳。自起病以来，无头痛、耳鸣，无视力改变，无腰酸、乏力，无腰腹部疼痛、血尿，无水肿、夜尿增多，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。否认肾脏疾病史，无外伤、手术史，无吸烟和饮酒史，无激素、甘草制剂服用史，无高血压家族史。膳食清淡，不打鼾。
入院检查：体格检查血压185/98 mmHg，身高185 cm，体质量85 kg。心界叩诊大致正常，律齐，心率88次/min，无杂音。毛发正常，未见满月脸、皮肤紫纹。甲状腺、肺、腹查体正常。颈部、腹部未闻及异常血管杂音，腹部无肿块。实验室检查：血生化：血钾4.50 mmol/l，血糖5.4 mml/l (空腹3.9~6.1 mmol/l)，甘油三酯0.7 mmol/l (0.5~1.9 mmol/l)，总胆固醇4.6 mmol/l (3.9~5.2 mmol/l)，低密度脂蛋白2.75 mmol/l，肌酐65 umol/l (62~115 umol/l)，碱性磷酸酶64 U/L (25~100 U/L)，谷丙转氨酶18 U/L (0~45 U/L)，谷氨酰转肽酶24 U/L (0~45 U/L)，白蛋白47.4 g/l (34~53 g/l)。尿蛋白阴性，血pH值7.352 (7.35~7.45)，24小时尿钾：72.2 mmol/24h (25~100 mmol/24h)。24小时游离皮质醇524.87 nmol/24h (160.00~1088.00)。血浆甲氧基肾上腺素类似物(三项)：3-甲氧基酪胺 < 0.08 nmol/l，甲氧基肾上腺素0.13 nmol/l，甲氧基去甲肾上腺素0.29 nmol/l。VMA 5.4 mg/24h尿(≤125.4 mg/24h尿)。降钙素2.10 pg/ml (0~9.52 pg/ml)，甲状旁腺激素3.34 pmol/l (1.6~6.9 pmol/l)，醛固酮卧立位试验(如表1)，血清皮质醇及血清促肾上腺皮质激素节律(如图1)，血常规、甲状腺功能、炎症指标、尿沉渣正常。影像学检查：肾动脉CTA + 腹部CT平扫及增强检查：双肾及双侧肾上腺CT扫描未见明确病变。2019年1月28日双肾动脉CTA (如图2(a))提示左副肾动脉，左侧肾动脉近端显影不清且远端有异常膨大。2019年1月30日双侧肾动脉造影(如图2(b))：左肾动脉前段中段动脉可疑重度狭窄。狭窄口处有“喷射征”，远段可见明显膨大扩张改变，血流速度减慢，余腹腔干动脉、肠系膜上动脉分支显影良好。心脏彩超：左室壁向心性增厚；左心室收缩功能正常，左心室舒张功能正常。心电图示：窦性心律、I度房室传导阻滞、不完全性右束支传导阻滞、左室高电压。眼底血管检查、颈部血管超声、肾脏及双肾血管超声、胸片未见异常。
诊疗经过：诊断① 继发性高血压；② 继发性醛固酮增多症；③ 左副肾动脉；④ 左肾动脉狭窄？患者青少年男性，出现顽固性高血压，入院完善继发性高血压相关病因筛查。本例患者醛固酮卧立位实验提示卧立位的醛固酮水平皆升高，伴未抑制肾素水平，ARR小于50，初步诊断为继发性醛固酮增多症。而该患者肾素水平未见升高明显且肾脏彩超未提示肾萎缩，故不考虑分泌肾素肿瘤、肾萎缩等引起的继发性醛固酮增多症，需重点考虑肾血管性高血压。2019年1月28日行肾动脉CTA检查提示左副肾动脉，左侧肾动
Table 1. Aldosterone horizontal and vertical experimental results
表1. 醛固酮卧立位实验结果
|
肾素活性(ng/ml/h) |
醛固酮(pg/ml) |
ACTH (pmol/l) |
ARR |
卧位 |
1.16 (0.15~2.33) |
175.99 (10.0~160.0) |
9.98 (1.60~13.9) |
15.16 (<30) |
立位 |
1.02 (1.31~3.95) |
371.74 (40.0~310.0) |
8.35 (1.60~13.9) |
36.44 (<30) |
注：ARR：血浆醛固酮浓度与肾素活性的比值；括号内为正常值范围。
Figure 1. Preoperative serum cortisol and serum adrenocorticotropic hormone rhythm
图1. 术前血清皮质醇及血清促肾上腺皮质激素节律
注：(a)箭头处左副肾动脉、左侧肾动脉近端显影不清且远端有异常膨大；(b)箭头处肾动脉造影左肾动脉近端严重狭窄，远端增大。
Figure 2. Preoperative renal artery CTA and angiography results
图2. 术前肾动脉CTA及造影结果
脉近端显影不清且远端有异常膨大。2019年1月30日肾动脉造影，可见左肾动脉前段中段动脉可疑重度狭窄。于2019年2月14日行经皮球囊成形术治疗，造影复查示：狭窄较前明显改善，血流速度增快。术后返回病房测血压为155/88 mmHg。术后血压较前下降，醛固酮、肾素基本恢复正常水平，术后好转患者要求出院。出院后门诊随诊，自测血压波动在120~140/70~90 mmHg，术后2月自停降压药，术后6个月及1年后复查肾动脉CTA未见再发狭窄(如图3)。
注：(a) 术后6个月随访肾动脉CTA；(b) 术后1年随访肾动脉CTA。
Figure 3. Postoperative renal artery CTA
图3. 术后肾动脉CTA
3. 讨论
本例患者为青少年男性，无症状重度高血压1年，且降压药物联合效果不佳，需高度警惕继发性高血压可能[1]。根据本例患者醛固酮卧立位实验提示卧立位的醛固酮水平皆升高，但伴有未抑制肾素水平，ARR小于50，且肾上腺未见明显增生、腺瘤等，故暂不考虑原发性醛固酮增多症可能，主要考虑继发性醛固酮增多症引起高血压可能。
高肾素常见一侧肾萎缩、急进型高血压和分泌肾素的肿瘤等，分析本病例特点，均可基本除外[2]，继醛还可见于肾动脉狭窄、肾血管解剖异常等因素。结合患者肾动脉CTA提示左副肾动脉，左侧肾动脉近端可疑狭窄，故患者继醛是否为副肾动脉、肾动脉狭窄或两者共同作用的结果有待鉴别。进一步完善肾动脉造影可见左肾动脉近端重度狭窄，予球囊扩张术后，术后患者血压较术前明显下降且醛固酮恢复正常水平，故不考虑合并副肾动脉引起继醛。最终本病例左肾动脉狭窄引起高醛固酮性继发性高血压诊断明确！
副肾动脉是指不经过肾门进入肾的动脉，是供应肾门的额外动脉，也被称为肾外动脉[3]。目前认为RAAS激活导致继醛是副肾动脉导致高血压的可能原因，这与肾动脉狭窄引发高血压病理生理机制相似[4] [5]，故副肾动脉引起的高肾素、高醛固酮水平常易掩盖肾动脉狭窄的诊断，尤其在未行肾动脉造影这一诊断肾动脉狭窄金标准时，无法准确排除是否合并肾动脉狭窄，且两者的治疗存在很大不同。这提示如果高度怀疑醛固酮增多症，临床医生应谨慎解读醛固酮–肾素比值，尤其是在合并继发性高血压的其他病因背景下。因而诊断副肾动脉导致RAAS系统激活致继发性高血压时应谨慎，需完善肾动脉造影排除主肾动脉狭窄等其他因素导致的继发性高血压。
肾动脉狭窄常见病因有动脉粥样硬化、大动脉炎及肌纤维发育不良(fibromuscular dysplasia, FMD) [6]。在年轻患者中，肾动脉狭窄通常不是由动脉粥样硬化引起的，而更多是由其他病理条件引起，如纤维肌性发育不良或大动脉炎等[6]。FMD是一种非动脉粥样硬化性、非炎症性动脉疾病，典型影像学为串珠样改变，但也可表现为单灶型[7]。大动脉炎多累及年轻女性，一般伴有多部位血管病变，本例患者为青年男性，且炎性指标检查无异常且无全身多部位血管病变，不支持大动脉炎活动期的诊断[8]。显然该患者也并不符合动脉粥样硬化、白塞病、主动脉夹层、外源性压迫、血栓栓塞等引起肾动脉狭窄的其他少见病因。虽本例患者未呈现FMD典型影像学串珠样变，但FMD在我国实际上仅30%可见串珠样改变[9]。综上，该患者最终考虑为FMD所致的肾动脉狭窄。在治疗上，FMD引起的肾动脉狭窄主要治疗包括药物治疗和血管重建治疗。FMD引起的难治性高血压且符合肾动脉血管重建治疗指征的年青患者，一般首选经皮球囊成形术[7] [10]-[12]。经皮球囊成形术治疗FMD合并高血压患者的成功率达90%以上，且较少发生相关并发症及管腔再狭窄[13]。
综上所诉，肾动脉狭窄引起年青患者难治性高血压是一种值得关注性疾病。由于年青患者肾动脉狭窄的主要临床表现是高血压，并无特异性，这可能导致有大量肾动脉狭窄患者被漏诊误诊。因此，对于无高血压家族史、肾疾病史、高血压危险因素及对药物治疗效果不佳，且以难治性高血压为主要表现并伴有高肾素的年青患者，应警惕肾动脉狭窄并进行鉴别诊断，尽早进行肾动脉造影并治疗，可以预防高血压介导的器官损伤和相关的心血管并发症。尽管目前缺乏明确的临床指南推荐将肾动脉造影作为青少年难治性高血压首选诊断性检查，但在那些伴有高肾素状态的副肾动脉患者中，进行肾动脉造影对于鉴别是否存在未被察觉的肾动脉狭窄及其引起的高肾素状态具有重要的临床意义。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。