1. 引言
围绝经期综合征(Perimenopausal Syndrome, PMS)是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的症状，如月经紊乱、潮热、头晕目眩、耳鸣心悸、情绪波动大、烦躁易怒等躯体及心理症状[1]。有研究显示，疲乏、情绪波动、失眠是围绝经期女性最为常见的症状[2]。PMS的起病年龄多为45~55岁之间，许前程等[3]在一项调查中纳入2965例40~65岁的女性，分析结果显示，围绝经期综合征的检出率高达68.20%，高发病率及症状复杂严重影响了围绝经期女性的身心健康及工作、生活。西医对于此病多为对症治疗及进行激素补充治疗，效果参差不齐，停药后易复发，并且激素补充治疗还会影响肝脏功能，甚至增加罹患子宫内膜癌、卵巢癌等妇科癌症的风险[4]。中医学对于此病的治疗理论充实，经验丰富，中药更是可以发挥类雌激素的作用，在减少不良反应的同时，可以极大地缓解患者的症状，具有不可替代的作用。现总结中医药从肝肾论治此病的研究进展，综述如下。
2. 发病机制及病因病机
2.1. 发病机制
西医认为，PMS的发生与卵巢功能持续减退、体内激素水平紊乱、免疫调节功能失调、体内自由基含量升高以及精神社会因素等关系密切[5]。此外，杜彩凤等[6]研究得出，血清代谢产物的减少也可导致该病的发生，围绝经期女性血清中丙酮酸、谷氨酰胺等代谢产物可显著下调，使机体能量、糖脂、氨基酸类神经递质代谢发生变化，出现新陈代谢减慢、免疫功能紊乱、细胞修复和更新能力下降等一系列衰老现象。李浩等[7]认为，脑内神经递质紊乱和神经营养因子水平降低是围绝经期女性出现焦虑性失眠的根本原因，并通过实验得出调节体内血清5-羟色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)等因子，可改善雌、孕激素水平，从而减轻围绝经期女性患者焦虑性失眠等相关症状。
2.2. 病因病机
祖国医学现存的古籍中对于PMS一病并无明确记载，根据其症状特点多将其归属为“郁证”、“百合病”、“脏躁”等疾病范畴，现代中医则在继承前人传统的基础上将其归属为“绝经前后诸证”范畴。
2.2.1. 肾为发病之源
《内经》有云“女子七岁，肾气实，齿更发长。……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”。女子之天癸因肾气充盈而至，而天癸衰竭后女子出现潮热、汗出、烦躁甚至精神抑郁等症状，追本溯源当责之肾虚。何成瑶教授认为，肾乃一身阴阳之本，濡养、推动各脏腑的运行，本源亏虚必然会波及其他脏腑，影响脏腑运行，导致全身气血周流、经脉循行失常，从而表现为各种不适症状，因此治疗当以补肾为主，兼调他脏[8]。
女子一生经历“经、带、胎、产、乳”等阶段，无不耗伤精血，时常处于“阴常不足，阳常有余”的阶段，当女子七七之后天癸耗竭，肾阴进一步亏虚，导致肾阳偏亢，肾阴亏虚难以上济心水，导致心火旺盛，引动肝火，最终导致脏腑功能紊乱出现诸多不适，故李光荣教授认为此病乃肾阴亏虚为本，心肝火旺为标，当治以滋肾清心疏肝为主[9]。
郭俊杰教授同样认为，此病之源乃是肾阴亏虚，但内火、血瘀则是致病之关键。《内经》云：“年四十，阴气自半也”，女子天癸衰竭后肾阴亏损更加严重，导致肾之阴阳失调，阴虚阳亢，虚火煎灼津液，则会进一步加重女子身体血瘀的状态。女子自二七之年天癸而下至七七之年天癸耗竭，每月皆有月事按时而下，血可载气，因此“气常不足”，无力行血，故女子亦“瘀常有余”，瘀血致病多奇，症状繁杂，所以在注重滋补、清泻之时还应将活血之法贯穿治疗的始终[10]。
牛建昭教授认为，围绝经期综合征一病的根本乃是肾虚，其治疗关键当是保全肾精，补其亏虚，然精血同源，肾精亏虚日久必定会波及肝脏，导致肝血亏虚，疏泄失常，故在补肾之时还应注重疏肝，临床常选用甘麦大枣汤、六味地黄汤化裁加减，收效甚广[11]。
梁晓春教授认为，PMS起病之源乃是天癸的耗竭，其治疗重点当是固护天癸。天癸寄藏于肾，影响着女子的经、带、胎、产等，肾精是化生天癸的生理基础，二者一荣俱荣，一损俱损，女子七七之后，肾气衰败，天癸无以化生，亦随之衰竭，因此固护天癸的本质就是固护肾精，滋阴补阳[12]。
2.2.2. 肝为起病之枢
女子属阴，以血为主，肝主藏血，司疏泄，对于女子经血的来去至关重要，《临症指南医案》中更是直指“女子以肝为先天”，付文静通过检索纳入238篇关于治疗围绝经期综合征的文献，在分析得到的病位、病性证素中肝、气滞分别占31.22%、14.29%，都位列各自范畴的第二位。肝肾阴虚型、肾阴虚肝郁型则是最为常见的中医证型，肝经是常用治疗药物最常见的归经之一[13]。由此可见，不论是病位、病性、证型，亦或是常用药物的归经，肝在围绝经期综合征的治疗中都具有极为重要的地位。
杨桂云教授认为，传统理论皆以为女子经血与肾精、冲任之盛衰密切相关，故多从肾、冲任论治，治疗以补肾、调冲任为主，但妇人以血为本，肝藏血、主疏泄，影响着冲任气血的运行，且精血互化、肝肾同源，补肾亦是在调肝，故治疗此病当以肝为主，首先调肝，亦或是肝肾同治[14]。
张会芹等认为，肾精亏虚、经血停闭乃是自然的生理过程，但肝以血为体、以升为用，妇人一生依赖肝血的滋养，肾精亏虚以后肝血化生不足，阴不制阳，升发过亢，扰乱了脏腑之间的平衡，所以肝体不足，肝用失常才是本病发病之关键[15]。
徐经世教授则认为，肾气渐衰虽是妇人的正常生理过程，但各人资质禀赋不同，单纯培补肾气往往难获全效，现今社会生活节奏快、压力大且妇人天性善怀易忧思，忧思过极则气机郁滞，肝失疏泄，故妇人之证应从郁论治，重在调肝[16]。
3. 辨证论治
3.1. 从肝论治
肝郁
有资料分析显示，在中医五脏病证中，肝脏病证占40%，而在肝脏病证中，肝郁证则是其核心证型[17]。《丹溪心法》云：“一有怫郁，诸病生焉”。王贵贤等认为，围绝经期的女性更易焦虑、情绪波动大，严重者甚至发展为抑郁症，多因此时期女子肝血亏虚，化生无源，疏泄失司，气机郁滞不畅，化火袭扰心神所致，治疗当重在疏肝解郁，据此纳入120例肝郁气滞证的围绝经期抑郁患者观察舒肝颗粒(柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、牡丹皮、栀子、香附、炙甘草)对于围绝经期抑郁的临床疗效。结果显示，与单纯西药相比，舒肝颗粒可以明显缓解患者的抑郁状态，改善烦躁易怒、脘痞、喜叹息等肝郁气滞证症状。促卵泡刺激素、促黄体生成素也由治疗前的50.75 ± 11.84、33.47 ± 5.76分别降至25.86 ± 7.48、19.34 ± 3.66，雌二醇由治疗前的13.87 ± 4.12升至26.73 ± 7.26。对于情绪调控极为重要的5-羟色胺也由治疗前的24.88 ± 6.24升至37.278.16。方中柴胡、香附疏肝解郁、调理气机，白芍柔肝平肝，当归、茯苓、白术养血活血，健脾宁心，牡丹皮、栀子清热泻火，诸药共奏疏肝解郁，平肝清心，健脾养血之功[18]。
此外，部分患有围绝经期综合征的女性还有记忆减退的症状，多数医家认为此乃肾精亏虚髓海失养所致，沈建英等则认为，肝气郁结也会加快大脑衰老的进程，沈建英等在一项动物实验中发现，长期处于肝郁状态下的围绝经期综合征大鼠认知功能及抗氧化应激能力明显下降，大脑衰老速度加快[19]。
胥京生教授认为，肝血乃是女子经血之本，然七七之后女子肾精亏虚，经血无以化生，肝脏藏血失源，导致肝血亏虚，肝阳过亢，阴阳失调，诸症丛生，故应以治肝为主，兼调他脏，并自拟疏肝安坤法、养肝滋肾法、柔肝健脾法、柔肝泻心法、暖肝化瘀法五法，效果显著[20]。
3.2. 从肾论治
3.2.1. 肾阴虚
肾阴为女子月事规律和天癸有无的重要桥梁之一，女性经、带、胎、产，数耗阴血，精血同源，可累及肾阴，故女性常处于“阴常不足，阳常有余”的状态，发病以肾阴虚为本在治疗上多采用滋补肾阴之法[9]。
陈筠[21]认为，PMS的发生主要表现为肾阴虚，肾虚、精不养、机体阴阳失调，精血亏虚、冲任二脉不通、天癸衰竭，治疗选用六味地黄丸加味(熟地、山药、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓，内热甚加黄柏、知母、女贞子、墨旱莲，肝郁火旺加白芍、柴胡、青皮、夏枯草、郁金，脾虚痰阻加半夏、苍术、炒白术、皂角刺)，补肾填髓、滋阴养精的同时，兼顾调理冲任及调节阴阳平衡，收治62例PMS，结果显示，六味地黄丸加味有效率为96.77%，虽然治疗前后两组促卵泡生成素与黄体生成素均较前有所降低，雌二醇水平均有所升高，但六味地黄丸加味组患者的临床症状和生殖激素水平的治疗有效率均高于单纯口服戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片，疗效显著。
陈凌燕等[22]从体质论治，提出PMS肾阴虚证临床多见虚热证候，治疗时滋肾益阴，育阴潜阳，以滋阴清热凉血为主，方用滋肾安年汤颗粒((熟地、山萸肉、山药、黄连、阿胶、白芍、泽泻、牡丹皮、茯苓、黄芩、女贞子、当归)，治疗30例PMS，总有效率为73.33%，肾阴虚证候明显改善，且治疗时间与治疗效果成正比。于洪海[23]以“补母泻子”及五行生克理论为治则，认为肺肾两脏之阴可相互滋养，相须为用，通过补肺气，滋肺阴达到滋补肾阴的目的，予加味麦味地黄汤(加南沙参、白芍、玉竹、当归、盐泽泻、炒酸枣仁)补肾滋阴，敛汗安神，治疗63例PMS，总有效率为92.06%，安全性高，无副作用，中医临床证候及促黄体生成激素LH、血清卵泡刺激素FSH值均有所改善。
3.2.2. 肾阴阳两虚
陈凌燕等[22]认为，在传统医学中“肾”包括整个生殖系统，肾阴阳的充盛决定女性的生殖内分泌功能，在治疗女子疾病时应把调节肾中阴阳的平衡放在首位。
郭俊杰[10]亦认为，肾阴阳平衡失调是PMS临床证候繁多、复杂多变的根本原因，肾中阴阳互根互用，肾阴虚日久，虚火内生，加重阴损，阴损及阳，而致阴阳俱虚，临床治疗常与现代中药药理最近研究成果相结合，选用二仙汤合二至丸加减，温补与滋阴共举，益阳扶阴、平调阴阳，取得良好疗效。
蔡瑞溪[24]亦从肾阴阳两虚论治，将其作为主要病因，临床四诊合参自拟调肾安坤汤(淫羊藿、酒仙茅、巴戟天、当归、炒知母、女贞子、熟地黄、制香附、麸炒枳壳、续断)，治疗32例PMS，总有效率为96.67%，临床中医症状得到有效改善，以失眠多梦、倦怠乏力尤为突出，并可调节卵巢功能和血脂代谢情况，延缓骨质疏松的发生。
3.3. 两脏兼治
从肝肾论治
林寒梅教授[25]认为，PMS一病源自肾虚，发病关键则在肝郁，阴阳失调为诸证发生的原因，在临床辨证多从肾虚肝郁和阴阳失调切入，治疗时内外同治、未病先防，兼以情志疏导，内治自拟林氏更年康经验方(白薇、山茱萸、白术、珍珠母、远志、黄芪、熟地黄、麻黄根、川芎、首乌藤、浮小麦、北沙参、合欢花、煅龙骨、煅牡蛎)滋肾阴，潜肝阳，调和阴阳；外治用姜汁调和药粉(当归、炒川楝子、大血藤、醋香附、郁金、三七、白芷、丹参、川芎、续断、桑寄生、醋延胡索)灸于任督二脉相应穴位，以引阳入阴，调整机体气血阴阳平衡，并建议女子至五七即可进行姜灸和(或)针灸刺激三阴交、足三里、肾俞等穴位来预防本病，延缓衰老。
王莉莉[26]则认为，肝肾功能失调，可累及脾脏，肾水亏于下无以涵木，致木不疏土，肝脾不调，统藏失司，则月经紊乱，治疗须滋阴补肾、疏肝健脾、养血调经，用逍遥丸联合左归丸治疗65例PMS，总有效率高于单纯口服芬吗通片，不良反应发生率低，安全性高，在改善生殖激素分泌水平和卵巢储备功能上更占优势。
刘宗玉[27]在治疗PMS时亦顾及脾胃的调护，从肝病传脾出发，“先安未受邪之地”，同时重视肾虚精亏，真阴不足，阴损及阳，肝郁化火，相火妄动，血分郁热，治疗以调肝滋肾养阴为要，兼以温肾助阳，疏肝泄热，凉血除烦，扶土安中，自拟“逍遥两地汤”(柴胡、白芍、当归、太子参、麸炒白术、茯苓、炙甘草、生地黄、女贞子、地骨皮、淫羊藿)疏肝益肾，肝肾同调，疗效显著。
4. 讨论
PMS的基本病机为本虚标实，机体阴阳失调是发病的关键。七七女子天癸竭，肾气开始亏虚，加之女子以血为先天，多耗精血，致肾精不足，故肾虚为本病发病之源；肾为五脏六腑之本，病久可影响他脏，累及心、肝、脾，出现心肾不交、阴虚火旺、肝血亏虚、疏泄失司、肝气郁结、郁而化火、脾虚失运、阴损及阳、阴阳两虚等虚实夹杂证候。临床治疗总体以补肾为基础，兼以疏肝、泄热、凉血、健脾、温阳之法，标本兼治，取得良好疗效。本文笔者总结归纳临床各医家面对同一证型不同的辨证思路与治疗方法，集思广益，以期为祖国医学在PMS的治疗上提供借鉴。
NOTES
*通讯作者。