中医药治疗原发性肝癌现状

Current Status of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Primary Liver Cancer

摘要: 原发性肝癌辨证分型标准尚未统一，长期以来未见论述原发性肝癌研究的中医诊疗方案及中医专家共识。本文结合相关文献和各位中医大家治疗原发性肝癌的研究工作，梳理原发性肝癌中医研究现状，概括古、今中医大家对该病的认识、思考及研究成果，可供原发性肝癌中医、中西医临床和科研作一定的参考。

Abstract: The criteria for identification and typing of primary liver cancer have not been unified, and there has been no Chinese medicine diagnosis and treatment plan and Chinese medicine expert consensus on primary liver cancer research for a long time. This paper combines the relevant literature and the research work of Chinese medicine practitioners in the treatment of primary liver cancer to sort out the current status of Chinese medicine research on primary liver cancer, and summarize the knowledge, thoughts and research results of ancient and modern Chinese medicine practitioners on this disease, which can be used as a reference for Chinese medicine, Chinese and Western medicine, and clinical and scientific research on primary liver cancer.

1. 引言

原发性肝癌是临床常见的消化系统肿瘤，恶性程度极高，发病进展快，病情极为凶险[1]，被称为“癌中之王”。本疾病早期多无特异性症状，多数患者发现时已至中晚期，故而丧失了最佳的治疗时机。2020年全球恶性肿瘤的发病率及死亡率统计结果表明，肝癌分别位列第6位和第3位。亚洲的肝癌发病率及死亡率均位居世界第一，我国作为肝癌大国，每年因肝癌死亡的患者数可占全球因肝癌死亡患者数的半数以上，严重地威胁了我国居民的生命安全[2] [3]。中医药作为肝癌综合治疗的一部分，在减轻手术、放化疗、介入等西医治疗方式的综合治疗过程中出现的不良反应，提高疗效，改善患者生存质量等方面发挥着重要作用。现总结近年来中医药治疗原发性肝癌的相关研究进展，综述如下。

2. 各医家对于肝癌的认识

2.1. 古代中医对肝癌的认识

中医药古籍中并无“原发性肝癌”或“肝癌”的病名叙述，但依据患者的主要症状、体征可纳入“肥气”“胁痛”“积聚”“癥瘕”等病的范畴[4]。如《黄帝内经》云：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸”并载有“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤”[5]。如《难经·五十六难》中记载：“肝之积，名曰肥气。在左胁下，如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆，疟，练随不已”[6]。葛洪《肘后备急方》中有云：“凡癥坚之起，多以渐生，如有卒觉，便牢大自难治也。腹中癥有结积……”并载有“腹中有物坚如石，痛如斫刺，昼夜啼呼，不治，百曰必死方”，著作描述较为详尽，其指出积聚为腹部有固定的肿块，若有肿块迅速形成，则病情凶险。直至晚清及民国初期西医“肝癌”之病名才进入中国。

古代医家对肝癌病因病机的认识可参考癥瘕积聚。积聚首见于黄帝内经记载中，《灵枢·五变》云：“皮肤薄而不泽，肉不坚而泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作。脾胃之间，寒温不次，邪气乃至，蓄积留止，大聚乃起。”《灵枢·百病始生》云：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”对积的病机论述深刻。东汉·张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》将积与聚区别开来，指出：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”所制鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。张仲景在《金匮要略》中明确记载：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，指出癌毒是由各种邪气蕴结体内，长时间机体无力驱邪外出而导致的。东汉·华佗《中藏经》言：“积者系于脏也，聚者系于腑也，癥者系于气也，瘕者系于血也，虫者乃血气食物相感而化也。”对积、聚、癥、瘕概念做了区分，并给出了较为明确的范畴，同时将虫积分离出来。明·李中梓《医宗必读·积聚》将攻、补两法与积聚初、中、末三个阶段有机地结合起来，至今对临床仍有重要的指导意义。明·陈实功《外科正宗》曰：“忧郁伤肝……致经络痞涩，聚结成痰核”，说明情志不遂致使肝的疏泄功能失职，肝木被遏促成癌肿。《济生续方》曰“凡人脾胃虚弱，或饮食过度或生冷过度……致成积聚结块”，指出了饮食不节或过时生冷，中焦土虚是积聚形成原因之一。清·王清任《医林改错》曰“气无形不能结块，结块者，必有形之血也”，指出了血瘀因素在癌肿形成中的重要性[7]。清·高秉钧《疡科心得集》曰：“癌瘤者……乃五脏瘀血，浊气痰滞而成”，指出了五脏的功能失职，导致了痰瘀滞积，积聚成癌。

总之，中医认为肝癌的病因病机较为复杂，本病系邪毒内侵、饮食不调、七情内伤或毒物损害，导致脏腑功能失调，气滞、血瘀、水湿、痰浊等互结于肝，酿生癌毒所致。其病位以肝脾为主，涉及于肾。病属虚实夹杂，虚以脾气虚、肝肾阴虚和脾肾阳虚为主，实以气滞、血瘀、痰湿、热毒等为患。发病之初，多为肝气郁滞，或肝郁脾虚；日久则气滞血瘀，或气郁化火，水湿、痰浊内生，致气、血、痰、湿、热、毒内蕴成积；病至晚期，邪毒耗气伤血，则见肝肾阴虚、生风动血，或见阴阳两虚之证。

2.2. 现代医家对肝癌病因病机的认识

现代医家在秉承古人对疾病认识的基础上，又对其有了一定深化的理解。如尹常健教授认为“邪气积于肝”与“正气亏于内”均为肝癌发病中不可或缺的因素，正气虚则外邪可趁虚侵袭，变生癌瘤；外邪久积于肝，肝气失于调达，久则伤气伤血，又会影响机体的正气，病情缠绵难愈[8]。周仲瑛教授与尹常健教授观点相似，其认为正气亏虚为癌瘤产生的基础，癌毒侵袭于肝为必不可少的条件，肝癌的发生多与气滞、血瘀有关，病理产物相互胶结日久发为本病[9]。付书璠等[10]认为肝癌发病多与气血瘀滞、正气亏虚、痰湿凝聚相关。陈琳等[11]强调瘀、毒、虚是肝癌的基本病机，“瘀”为肝郁气滞、邪热壅滞所致。此外，李春辉教授认为肝癌发病的根本原因为正虚、脏腑阴阳失调，瘀毒内盛为其主要原因，情志是发病的重要因素[12]。罗毅教授认为肝癌发生的外因为外感湿热毒邪，内因为饮食失节导致脾胃受损，情志不畅导致肝失疏泄，病位为肝，与脾、胃、肾亦相关[13]。

总而言之，中医学认为肝癌的发生与体内正气亏虚有着密不可分的关系，正虚致使脏腑失调，气血运行失常，从而使外邪有机可乘，侵袭机体，引发一系列的病理变化，产生病理产物，久而成积。

3. 肝癌的中医药治疗

3.1. 中医辨证论治

(1) 重视疏肝理气。肝主疏泄，主升、主动，性喜条达舒畅，而不喜欢抑郁。肝气宜保持柔和、舒畅、升发、条达的特性，才能维持其正常的生理功能。《外科正宗》云：“忧郁伤肝、思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”其阐述了积聚的产生与情志有关。裴正学教授认为肝癌是由于肝失疏泄，横克脾土所致，故而肝癌患者多出现胁痛的表现，治疗时以柴胡疏肝散加味，伴恶心呕吐者可加香砂六君子汤、半夏泻心汤等[14]。

(2) 重视调理脾胃。《医学入门》云：“五积六聚皆属脾，经曰：积聚、瘕、痞满，皆太阴湿土之气”。其指出积聚的发生与脾脏有关。实脾以治肝为上工治病之举。正气的亏虚是癌瘤产生的内因，脾胃为气血生化之源，故在遣方用药时应注意顾护脾胃。齐泽华教授在临证时常以四君子汤、平胃散等方剂加减以调节脾胃的功能，且喜用党参、黄芪、白术、茯苓等药物[15]。童光东教授指出脾虚贯穿于肝癌整个疾病进展的始终，故而健脾益气养正是治疗肝癌的根本之法，当应用西洋参、人参、黄芪、白术、茯苓等补益脾气之药物[16]。

(3) 重视活血化瘀。《医林改错》有云：“肚腹结块者，必有形之血”。肝主藏血，与血液的关系密不可分，肝癌的患者大多存在血瘀的证候，血瘀是肝癌的病机，亦是肝癌的病理产物，故而在临证时大多医家都以活血化瘀之药。田华琴教授运用自拟肝积方治疗肝癌，以柴胡为使而入肝经，多使用莪术、土鳖虫、水蛭、牡蛎等破瘀软坚散结之品，并借虫类药物之力破除肝积瘀毒[17]。陈建杰教授认为肝癌术后耗气伤血，气滞、血瘀、痰浊是导致其复发的必要条件，在治疗时常使用丹参、炙鳖甲二药活血化瘀、软坚散结[18]。

(4) 重视清利湿热。肝胆湿热多由感受外邪，或饮食失调等，导致脾胃损伤，湿邪困于中州，郁久而化热，或情志所伤，气机不畅，湿热不能泄越，熏蒸肝胆而生。金伟教授认为湿热蕴结是肝癌之标，正气不足是肝癌之本，在治疗湿热蕴结证时使用中满分消饮合茵陈蒿汤加减[19]。

(5) 重视滋补肝肾。李中梓《医宗必读》指出：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。”肝肾同属下焦，肝肾同源，又称乙癸同源。肾精肝血，荣则俱荣，损则俱损。在生理上，肾藏精可化生肝血，使肝血充盈，同时又可抑制肝阳上亢，维持肝阴肝阳的动态平衡。肝藏血，肝血能够滋养肾精，使肾精充足，以维持肾阴肾阳的平衡。在病理上，主要存在肝血不足、肾精亏虚互相影响。肝血亏虚，肾精无法得到肝血的滋养从而导致精伤；肾精亏虚，肝所藏之血亦不盈，则阴无法制阳，从而导致肝阳的上亢。金伟教授在治疗肝癌肝肾阴虚证时多用一贯煎合膈下逐瘀汤，若有心烦口咽干燥，舌绛少津者则加玄参、石斛，以滋阴润燥；若尿少者则可加猪苓、滑石，以通利小便；若有齿、鼻衄血者则可加仙鹤草、鲜茅根以止血[20]。

(6) 重视肝癌分期。现代医家在辨证论治的同时亦重视肝癌的分期[21]，多根据分期的不同采用不同的治疗方法。霍介格教授认为肝癌分为四期，分别是隐匿期、发病期、缓解期、终末期，并提出在施治时应辨清肝癌所处的阶段，并根据疾病表现出的症状辨明属于何种证候来明确治疗的方法，即“分期辨治，证症结合”[22]。蔡小平教授认为本病可分为三期，疾病初期，邪气还未深入，机体正气较强可以御邪，攻邪外出；疾病中期，此时邪气已经深入机体，正气已然呈现颓势，此时应采用攻补兼施之法；疾病末期，邪气侵凌，此时机体正气虚衰，以补益为主，其主张根据西医治疗的不同分别施治，手术后正气大伤，要以扶正为主，应以六君子汤、八珍汤加减扶助正气；微创和介入等疗法多损及脾胃，致使内生痰湿，应以枳实消痞丸、东垣清暑益气汤等为主方；靶向治疗易损伤肝肾，出现阴虚证候，多以一贯煎为主方治疗[23] [24]。

3.2. 中成药治疗

中成药是指在中医理论的指导下以中草药为原料，经制剂加工而成的中药成品，与中药煎剂相比服用更便利，口感更佳，在一定程度上提高了患者的依从性。有相关研究表明中成药可以改善肝癌患者的临床症状、提高患者的生存质量、延长带瘤生存时间和提高生存率，而且不良反应发生率低，安全性好，所以广泛得到临床工作者和患者的青睐。其中最常用于治疗原发性肝癌患者的中成药包括西黄丸、金龙胶囊、华蟾素、槐耳颗粒等。朱正春等[25]通过实验研究证实西黄丸可以明显抑制HepG2肝癌细胞的增殖及侵袭作用，其机制可能与抑制STAT3异常激活相关。金龙胶囊由鲜守宫、鲜蕲蛇和鲜金钱白花蛇组成，可抑制肿瘤细胞生长、抗肿瘤血管生成和诱导细胞凋亡等[26]。杨建波等[27]通过相关对照研究表明华蟾素可能是通过抑制IGF-1R信号通路的机制来抑制肝癌细胞的增殖、迁移以及侵袭。槐耳颗粒的主要成分是槐耳菌质，可有效抑制肿瘤细胞的增殖、迁移和侵袭、增强机体的免疫力、增强肿瘤细胞对化疗药的敏感性及逆转耐药性等。李洁[28]通过设置实验研究对比两组患者的生存率及转移复发情况和相关检验数据，提出槐耳颗粒可以有效防治肝癌术后复发转移，值得临床推广应用。

3.3. 中药注射液

此外，如鸦胆子油乳注射液、康莱特注射液、艾迪注射液等中药注射液在长期临床运用中都被证实了具有增效减毒、改善机体免疫等作用，近来也广泛应用于肝癌患者的临床治疗中。董智刚等[29]通过实验研究证实经导管肝动脉化疗栓塞术联合鸦胆子油乳液静脉滴注能够改善患者的肝功能、提高近期疗效、延长TPP时间和降低VEGF及血浆内毒素水平。孙艳华等[30]在肝癌患者进行放疗的基础上加上康莱特注射液设置成实验组与对照组进行比较，观察两组相关肿瘤标志物水平，结果提示康莱特注射液可以提高疾病控制率、降低相关肿瘤标志物水平以及调节患者免疫力，并且安全性较好。张琪[31]通过相关对照研究表明艾迪注射液联合XELOX化疗方案治疗肝癌患者能够有效降低血清癌胚抗原(CEA)及AFP水平，而且未增加毒副作用。

3.4. 穴位贴敷治疗

癌性疼痛是肿瘤最常见的并发症状，中晚期肝癌患者尤其多见，严重影响了患者的生存质量。近来除了西医的规范化癌痛三阶梯治疗外，中医药的使用也发挥着积极作用，其中穴位贴敷的显著疗效得到了充分的认可[32]。穴位贴敷是通过对局部或全身的调节来缓解疼痛，疗效佳、不良反应及副作用少。苏玉茜等[33]通过与常规西医手段治疗肝癌疼痛患者形成对照，结果显示穴位贴敷联合芍药甘草汤治疗的总有效率优于西医治疗组，可有效缓解患者疼痛症状。尤义[34]在对照组予以盐酸吗啡缓释片治疗肝癌晚期疼痛患者的基础上加以中药穴位贴敷设置观察组，结果示盐酸吗啡缓释片加用中药穴位贴敷能够增强止痛效果并减轻不良反应。张炜华[35]通过实验研究证实穴位贴敷能够有效改善肝癌患者TACE术后疼痛，若穴位贴敷与中医定向透药疗法联合治疗效果更佳。

3.5. 针灸治疗

运用针灸治疗肿瘤是近年来临床研究的一大热点，大量相关研究表明针灸具有抗肿瘤、止痛、提高机体免疫力和改善不良反应等作用，而且操作方便、价格低廉、创伤相对较小，所以受到临床的广泛青睐。郑伟莉[36]通过实验研究指出肝癌晚期患者化疗后予以针灸和平胃散治疗可以有效减轻化疗后胃肠道的不良反应，同时可以提高血清MTL水平，其治疗效果明显优于用常规西药止吐的对照组。刘泽银等[37]对60例肝癌晚期患者进行随机分组，对照组予以常规中西医治疗，观察组在对照组的基础上加用俞云切脉针灸疗法，结果示观察组在提高患者生存率、延长患者生存期、改善患者体力和稳定肿瘤状态等方面具有明显优势，提示针灸疗法具有较好的抗肿瘤疗效。陈梦林等[38]指出西医治疗癌性疼痛成瘾性大，不良反应及副作用发生率高，针灸治疗恰好弥补了西医治疗的缺陷，在未来有望成为治疗癌性疼痛的首选方案。

3.6. 中医药联合现代医疗技术治疗

原发性肝癌的临床实践中多采用现代医学疗法为主，如经导管肝动脉化疗栓塞联合分子靶向药物治疗，现已成为中晚期肝癌综合治疗的重要疗法，但有研究发现其治疗后的不良反应较多，且不能显著延长患者生存期[39]。因此，单一的治疗无法显著延长原发性肝癌患者的生存期，且多易引起不良反应。研究显示，运用以益脾养肝，兼以清热解毒、活血散瘀等为主的中医药疗法联合手术、局部微创、靶向药物治疗及放化疗等西医疗法，可提高疗效，延长患者的生存期，并能有效控制病灶复发转移，可达标本兼治之目的[40]-[44]。

4. 小结与展望

随着中医药在临床上的不断发展应用，中医药在治疗肝癌方面的积极效果也逐渐凸显出来，其对手术、放化疗、免疫、靶向等现代治疗手段都具有增效减毒的作用。综上所述，经方、中成药、穴位贴敷、针灸等中医药治疗都发挥了自身优势，可以有效地改善临床症状、降低不良反应和副作用的发生率、调节机体免疫力、提高生存质量、延长带瘤生存期等，很好地弥补了西医治疗手段的不足与缺陷，得到了临床工作者和患者的充分肯定。但目前肝癌的中医辨证分型尚未有统一的标准，长期以来未出台原发性肝癌的中医药诊疗指南及专家共识意见，导致运用中医药疗法在治疗原发性肝癌时无可用的参考标准。此外，目前研究仍存在一些不足，如研究的样本量偏小、多为单中心来源、药物质量控制问题等，这些方面还待进一步完善研究，使中医药在临床治疗原发性肝癌上更好地推广运用。