1. 引言
带状疱疹(Herpes zoster)是一种由水痘–带状疱疹病毒(varicella-zostervirus, VZV)侵袭人体引起的急性疱疹性皮肤病[1]。它是由于人体免疫力下降，如疲倦、劳累时，潜伏在脊髓后神经根节的病毒被激活，引起皮肤出现成簇水疱及神经痛。带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)指的是带状疱疹皮疹愈合后持续1月及以上的疼痛[2]。临床上10%~20%的带状疱疹患者会出现PHN，其发生风险主要与年龄增长相关，多发于50岁以上的患者，多表现为烧灼样疼痛、自发性疼痛、刀割样疼痛，还可伴有皮肤瘙痒，发作时可导致患者坐立难安、失眠，长时间疾病困扰会导致患者出现焦虑、抑郁情绪，严重影响其日常工作和生活。PHN的治疗较困难，西医多采用西医治疗、局部疗法、全身疗法、神经阻滞治疗，但疗效欠佳[3]。
黄蜀导师系国务院特殊津贴专家，四川省学术技术带头人，四川省名中医，“蜀派火针”创始人，从事中医临床近40年，总结出以火针为主解决顽固性皮肤病的综合治疗方案，以大力提高临床治疗水平，其对多种皮肤病，尤其对带状疱疹后遗神经痛积累了丰富的经验，笔者现总结如下，分享给读者。
2. 带状疱疹后遗神经痛机制
2.1. 西医机制
带状疱疹是由感染水痘–带状疱疹病毒(varicella zoster virus)引起的一类皮肤病[2]。带状疱疹后遗神经痛(PHN)是其常见的并发症，指的是带状疱疹原发皮损、如水疱、渗液等消退后，仍遗留有神经痛、烧灼痛伴感觉过敏或阵发性刺痛，导致患者睡眠受累，日常生活受影响，精神崩溃，甚至焦虑抑郁。其疼痛是由于水痘–带状疱疹病毒再活化，局部炎性反应引起异常放电产生，目前治疗较为棘手。
2.2. 中医机制
PHN中医称为“蛇串疮”、“甑带疮”，中医认为：“不通则痛，不荣则痛”，不通是由于痰浊、血瘀、气滞、寒凝等导致脉络瘀阻，不荣则是由于气血缺损、阴阳失衡、津液亏虚等使脏腑经络失去濡养，二者是导致疼痛产生的两个主要因素。
3. 针灸综合疗法
3.1. 穴位注射
3.1.1. 操作前准备
(曲力)甲钴铵注射液1 ml (重庆药友制药有限责任公司)、2 ml注射器、75%消毒酒精、无菌干棉签。
3.1.2. 操作过程
患者选取合适体位，选取支配相应皮损神经节段所对应的夹脊穴，用2 ml注射器抽取1 ml甲钴铵注射液，排尽空气，注射部位用酒精棉签消毒，右手进针，针尖朝向脊柱方向，快速进针至皮下，回抽，若回抽无血则缓慢推入药物，药物推完后，左手持干棉签轻压针孔旁，快速出针，按压1分钟，防止出血。
3.1.3. 操作禁忌
对甲钴胺注射液过敏者，惧针者，处于月经期、妊娠期女性，及糖尿病患者。
3.1.4. 原理
甲钴胺是维生素B12家族中的一种化学物质，其有直接的生物活性，可直接参与体内的生化反应，并参与物质的甲基转换，易于转运至神经细胞的亚微结构，促进神经细胞中核酸、蛋白质及脂质合成，作用于神经细胞质，而产生营养神经，修复被水痘–带状疱疹病毒损伤的神经，缓解及减轻神经痛问题。
3.2. 火针
3.2.1. 操作准备
钨锰合金钢火针(直径0.5 mm、0.8 mm、1.1 mm)、碘伏消毒液、无菌干棉签、酒精灯、点火器。火针选取：粗火针：直径1.1 mm，用于肌肉较丰厚，皮损明显增厚的患者。中粗火针：直径0.8 mm，适用范围较广，除面部、颈部、腋窝等皮肤娇嫩的地方外，其余大部分皮损均能使用。细火针：直径0.5 mm，适用于面颈部、会阴部、大腿内侧等皮肤娇嫩、肌肉浅薄及小儿、惧针者。
3.2.2. 患者体位
若皮损在腰背部，则取仰卧位；在胁肋部，取侧卧位；在胸腹部，取仰卧位；原则为选取方便医师操作、患者能长期保持的体位。
3.2.3. 操作过程
与患者沟通，做好解释工作，先用碘伏棉签消毒皮损处，若无明显皮损，则消毒疼痛处，即局部阿是穴。左手持酒精灯，右手持火针针柄，将火针针尖置于酒精灯外焰上烧灼3~5秒，待针尖红透时快速垂直刺入皮损处，深度为1~2 mm，两针距离0.5 cm，刺入后快速弹出皮肤，以干棉签迅速按压针孔。点刺部位包括皮损部位，及夹脊穴，夹脊穴定位参照《经络腧穴学》(2003年版) [4] [5]：取一侧病变相应神经节段及上、下各一节段，后正中线棘突旁开0.5寸。
3.2.4. 禁忌症
惧针者，孕妇腰骶部，慢性消耗性疾病患者，血液系统疾病，感染、危重症及发热患者，疤痕体质者，心肝肺肾等脏器具有严重病变患者。
3.2.5. 原理
火针即将特制的针具烧红后快速刺入皮肤的一种治疗方法，《黄帝内经》最早提出火针为“燔针”、火针疗法为“焠刺”。《医宗金鉴·外科心法要诀》如是描述：“轻者毒气随火气而散，重者拨引毒通彻内外”，以此为理论基础，以热引热，使气血通畅、营卫调和、阴平阳秘、正胜邪去[6] [7]。火针实则是“火”与“针”的作用的结合，火可温阳，鼓舞局部气血，针可疏通经络，二者合用，共奏“以热引热，引邪外出”之功效。
西医认为，火针可改善局部微循环，降低神经系统兴奋性，提高疼痛阈值[8]。火针烧灼后的局部炎症反应，可升高Th1相关细胞因子水平，降低Th2相关细胞因子水平，在一定程度上逆转Th1/Th2漂移，增强Th1免疫，从而调节细胞免疫，改善机体机能[9]。
黄蜀教授认为，火针灼烙皮肤，针孔开大，给病邪以出路，使瘀结得消，寒湿得散，热毒得泻，疼痛得除；火针通过针孔将温热导入体内，引阳通络，激发经气，鼓舞气血，内温脏腑壮阳，使气血调和，调动机体自身的正气去抵抗邪气，促进寒湿瘀血等余邪排出，疏通经络，缓解疼痛。
3.3. 闪罐
3.3.1. 操作准备
火罐、95%酒精、镊子、棉球、打火器。
3.3.2. 操作过程
患者选取合适体位，暴露出患处皮肤，医者左手握住火罐罐底，右手持镊子夹住点燃的酒精棉球，罐底朝下，将酒精棉球快速伸入罐底，环绕3圈，快速扣在患处皮肤上，吸附2~3 S后，左手握住罐底，迅速将其拔下，拔罐时形成清脆响亮的声音为佳，如此重复，覆盖整个皮损处，至皮肤微微潮红为度。
3.4. 刺络拔罐
3.4.1. 操作准备
注射器针头、火罐、95%酒精、镊子、棉球、打火器、碘伏、无菌干棉签。
3.4.2. 操作过程
患者采取合适体位，先以碘伏棉签消毒皮肤，医者右手持注射器针头，在皮损处放血，深度以1~2 mm为佳，进针间隔0.5 cm，针尖距离皮肤1 cm左右，垂直进针，速度要快，力度轻巧，快准稳。针孔出血后，开始拔罐，医生左手握住火罐罐底，右手持镊子夹住点燃的酒精棉球，罐底朝下，用镊子将点燃的酒精棉球快速伸入罐底，环绕3圈，快速扣在患处皮肤上，留罐5 min。
3.4.3. 禁忌症
凝血功能障碍、糖尿病患者禁用。
3.4.4. 原理
刺络拔罐包括放血与拔罐两部分。放血取“莞陈则除之”之意，黄蜀教授认为，带状疱疹后遗神经痛为感染水痘带状疱疹病毒后期，机体正气亏虚，致气滞血瘀，寒湿内停，络脉闭阻所致。局部放血，开门驱邪，邪气得出，正气得复。拔罐则进一步加强祛邪之力。
3.5. 电针
3.5.1. 操作准备
针灸针(0.35 * 50 mm华佗牌苏州医疗用品厂有限公司)、电针仪、75%消毒酒精、棉签。
3.5.2. 操作过程
患者采取合适体位，暴露出皮损，沿着肋骨平行方向围刺皮损，一针一针首尾相接，将皮损全部围起来。之后接上电针仪，选择高频，疏密波。注意电针接同侧穴位，不可横跨心脏，若安装有心脏起搏器者，禁用电针。电流回路不要横跨中枢神经系统，不可刺激过强。
禁忌症：小儿、孕妇、安装有心脏起搏器者。
3.5.3. 原理
针灸的疏通经络，行气止痛。加上疏密波的兴奋作用，能引起肌肉有节奏的收缩，刺激各类镇痛介质的释放，促进血液循环和淋巴循环，增强组织营养代谢，消除水肿，缓解疼痛，促进恢复[10]。
3.6. TDP照射治疗
3.6.1. 操作准备
TDP (特定电磁波烤灯)。
3.6.2. 操作过程
患者选取合适体位，将TDP电源打开，照射于患处，时间为20 min。
3.6.3. 禁忌症
癌变患者禁照射病灶区；禁止照射孕妇腹部；血友病及严重出血倾向者禁用；高血压患者禁止照射头颅部。
3.6.4. 原理
TDP靠电磁对局部组织产生影响，产生热量，靠磁性发挥作用。其原理为微量元素效应、电磁波效应、热效应。可增加人体内啡肽的分泌，起到镇痛作用；有效促进微循环修复，改善患处血液循环；提高机体内各种酶的活性，促进对机体缺乏元素的吸收；增强机体免疫力，提高机体抗病能力[11] [12]。
3.7. 红光
3.7.1. 操作准备
红光治疗仪(高科恒大CHX-630E光肤之星)。
3.7.2. 操作过程
患者选取合适体位，打开红光治疗仪，选择红光模式，设置时间为20 min。
3.7.3. 原理
通过可见光波段，对人体进行照射，通过光量子的光化学作用和光电磁反应，深层作用于人体组织，并与人体细胞产生一系列光生物刺激作用，增强人体细胞能量，促进细胞增殖和抗氧化功能，清除体内自由基、增强血液携氧能力，改善微循环。光子能量被细胞线粒体大量吸收，产生一系列光化学反应，加速局部新陈代谢，加速细胞生长、促进创面修复。增加中性粒细胞吞噬能力，加速清除病原微生物，减少局部渗出，达到消炎作用。加速致痛物质五羟色胺的清除，减轻疼痛。
4. 经验总结
4.1. 项目齐全，流程规范
黄蜀教授治疗带状疱疹后遗神经痛的方案包括穴位注射、火针、闪罐、放血、刺络拔罐、电针、TDP、红光，实为带状疱疹后遗神经痛外治法的集大成者。其中甲钴胺穴位注射可修复被损害的神经，缓解神经痛。黄蜀教授认为，火针以“针孔”引邪外出，以“火热”温通局部皮肤，促进局部气血运行，调动机体自身正气去抵抗邪气。闪罐可使局部微循环加剧，气血运行加速，病理产物、炎症因子等代谢更快。刺络拔罐即放血加上拔罐，黄蜀教授认为，PHN多由久病体虚，正气不足，致寒湿、瘀血停滞体内，故以放血引邪外出，放血处拔罐增强祛邪之力。电针可疏通经络，行气止痛，刺激各类镇痛介质的释放，炎症因子的吸收。TDP可促进局部微循环，及炎症因子的吸收。红光可加速局部新陈代谢，加速细胞生长、促进创面修复。增加中性粒细胞吞噬能力，加速清除病原微生物，减少局部渗出，达到消炎作用。加速致痛物质五羟色胺的清除，减轻疼痛。其治疗方案较单纯的刺络拔罐、电针等来说，项目齐全，治疗效果面面俱到，扶正祛邪兼顾，止痛与修复并存。实为带状疱疹后遗神经痛外治法的集大成者。
4.2. 重视火针
黄蜀教授首创将经方加火针用于治疗皮肤病，成为“蜀派火针”创始人，其对火针之见解颇深。火针是指在中医理论指导下，将特制的针具烧红后快速刺入皮肤的一种治疗方法，今多采用钨锰合金钢针。
黄蜀教授认为[13]：阳气虚弱在带状疱疹后遗神经痛的发病中很关键，故“扶阳”应贯穿疾病始末。火针点刺时，其高温可促进局部气血运行加速，内温脏腑壮阳气，使得气血调和；火针之高温，灼烙皮肤，使得患处皮肤开放，其内在寒湿、瘀血、痰湿得以外泄，即“外温经络散寒湿，经络畅通”之意。
4.3. 善用夹脊穴
本方案中穴位注射、火针及电针都涉及到夹脊穴。夹脊穴为胸椎及腰椎棘突旁开0.5寸，一侧17穴，一共34穴。其位于督脉与足太阳膀胱经之间。黄蜀教授认为，带状疱疹后遗神经痛是病毒侵袭相应神经根所致，取相应节段夹脊穴，实为直达病所。刺激夹脊穴可调节督脉及足太阳膀胱经的经气，达到疏通局部气血，通调脏腑[7]。现代医学证实：夹脊穴所在区域分布有脊神经后支，刺激皮疹范围所对应的夹脊穴，能够刺激相应的神经节段及局部神经，阻断痛觉传导，使机体痛阈提高。
5. 验案
患者，女，72岁，于2023年6月18日就诊。主诉：右侧肩背部及脖颈处烧灼样疼痛1+月。患者自诉1+月前受凉后出现右侧肩背部密集绿豆大小水疱伴烧灼样疼痛，疼痛剧烈，于当地医院住院，行伐昔洛韦片抗病毒、甲钴胺片营养神经、普瑞巴林止痛治疗，2周后，疱疹消退，烧灼样疼痛较前减轻，患者出院后继续普瑞巴林止痛治疗，但疼痛未见明显缓解，今为求进一步诊治，遂于我院门诊就诊。症见：患者神清、精神可，右侧肩背及脖颈处未见明显皮损，自诉患处烧灼样疼痛，疼痛难忍，影响睡眠，需口服艾司唑仑助眠，饮食可，二便调，近期体重未见明显变化。舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：带状疱疹后遗神经痛。中医诊断：蛇丹愈后痛，肝胆湿热证。
治疗方案：患者取左侧卧位，以甲钴铵注射液1 ml注射至第3颈椎旁夹脊穴，碘伏消毒后火针点刺患处，及第3颈椎、第7颈椎旁夹脊穴，每针间隔5 mm，患处皮肤闪罐至皮肤潮红为度，再碘伏消毒后，放血、拔罐，拔出适量血液后取罐。消毒后，以0.35 * 50 mm针灸针沿肋骨平行方向围刺患处，第3颈椎、第7颈椎旁夹脊穴也扎上针灸针，再接上电针，调疏密波，20 min，加TDP 20 min，红光20 min。治疗1次后疼痛明显减轻，当日睡眠质量较前改善。次日点火针处结黑色小痂壳。每周治疗2次，继续治疗5次，共3周后，患者诉余轻微疼痛，VAS评分2分，再继续治疗2次后，患者自诉疼痛消失。2023年7月20日随访未复发。
6. 小结
PHN是临床上常见的一类皮肤病后遗症，其疼痛剧烈，多影响患者睡眠及日常生活，影响患者的生活质量，给患者带来巨大的痛苦。西医的对症止痛及神经阻滞术效果欠佳，黄蜀教授倡导的针灸综合疗法，以“多种疗法并用，火针为主，重视夹脊穴”无疑为PHN的治疗提供了新思路。黄蜀教授认为，PHN多为久病之后人体正气不足，无力抗邪，致寒湿瘀血停滞体内，故以火针、放血、拔罐开门祛邪，甲钴胺穴位注射营养神经，电针疏通经络，行气止痛，TDP、红光促进修复。标本兼顾，祛邪扶正并重。同时注重健康教育，清淡饮食、适量运动、调畅情志。总之，黄蜀教授倡导的针灸综合疗法具有简、便、效、廉的特点，值得在临床上推广。