中医药防治PD的诊疗思路及自我管理策略

Diagnosis and Treatment Ideas and Self-Management Strategies of PD Prevention and Treatment with Traditional Chinese Medicine

摘要: 原发性痛经(primary dysmeorrhea, PD)即功能性痛经，其不伴有明显的盆腔器质性病变，是妇科的常见疾病之一，现代医学认为PD的发生与前列腺素的产生、释放相关，西医上多采用非甾体抗炎药与口服避孕药治疗，但多会造成不良反应，临床疗效并不理想，因此寻找有效的替代性疗法非常重要，中医药防治痛经有独特的优势，能够运用特色疗法，有效改善痛经症状，提高妇女经期生活质量。本文结合中医药防治原发性痛经的诊疗思路，提出针对该疾病的相应自我管理策略，以期为临床治疗原发性痛经提供经验。

Abstract: Primary dysmeorrhea (PD) is functional dysmenorrhea, which is not accompanied by obvious pelvic organic lesions and is one of the common diseases in gynecology. Modern medicine believes that the occurrence of PD is related to the production and release of prostaglandins. In Western medicine, non-steroidal anti-inflammatory drugs and oral contraceptives are mostly used to treat the dysmenorrhea, but they often cause adverse reactions. The clinical effect is not ideal, so it is very important to find effective alternative therapies. Traditional Chinese medicine has unique advantages in preventing and treating dysmenorrhea, and can effectively improve the symptoms of dysmenorrhea and improve the quality of life of women during menstruation. This article combined with traditional Chinese medicine to prevent and treat primary dysmenorrhea, put forward corresponding self-management strategies for the disease, in order to provide experience for clinical treatment of primary dysmenorrhea.

1. 引言

痛经，是指妇女在经期或经行前后出现小腹疼痛，或痛连腰骶，甚则痛至晕厥从而严重影响日常生活、工作的妇科疾病，中医古籍中并无“痛经”病名，明张景岳《景岳全书·妇人规》中首次出现“经行腹痛”。本病的病因病机复杂多样，中医学对于疾病痛经的探讨历史悠久，长期的临床研究和实验证实中医药联合治疗能够有效改善痛经的症状体征，降低该病复发率。本文结合中医学“治未病”理念融汇于原发性痛经的防治中，为原发性痛经提供诊疗思路，以期建立有效的防治及自我管理策略。

2. 疾病的危害性与管理的必要性

PD的全球患病率约为45%~95%，青春期为发病高峰，2%~29%的患病人群出现剧烈疼痛，42%的年轻女性表示日常活动受限，17%的女性在经期会缺席1~2日的工作或上学时间[1]。尽管PD的患病率很高并且对日常活动有影响，但女性往往因“月经羞耻”避免提及PD症状，故常常得不到充分的治疗，甚至被忽视，PD的症状可分为两个维度，即身体和心理方面。严重者会出现恶心、呕吐、头痛、关节痛等全身症状；引起焦虑、抑郁、烦躁等情绪障碍，若未在适当时间得到规范治疗，病情反复，迁延不愈，严重影响患者身心健康，甚至危害患者生育能力。

3. 疾病的病机与证候

中医学认为痛经的发生与冲任、胞宫气血周期性变化密切相关，疾病的产生无外乎外感与内伤两大因素，我国传统医学对于痛经的发病机制与病机有深入的探究，“不通则痛”“不荣则痛”是中医学对痛经产生原因的高度概括。

六淫邪气中寒热湿邪与妇科疾病产生密切相关，外邪损伤冲任，冲任气血失调，血海气血不利，或失于濡养，发为痛经。寒为阴邪，凝滞收引，克于胞宫，胞宫气血瘀滞，血行不畅，妇女经期前后胞宫气血变化急骤，易为风寒之邪所伤，寒邪与气血相搏，冲任气血损伤，发为痛经。热为阳邪，伤阴耗血，而女子属阴，以血为本，《女科正宗》云：“经行过而腰腹痛者，乃血海空虚而有火以动之也。”火热内盛或过食辛辣温燥之品致热从中生，热灼阴血，血枯瘀阻，热邪结聚冲任胞宫，气血壅滞不行则诱发痛经。“伤于湿者，下先受之。”湿为阴邪，其性趋下，重浊粘腻，损伤人体阴位，湿邪下注冲任，胞宫气血运行不畅，导致经脉不通，气血不利，产生痛经。

脏腑失调，气血失和，冲任损伤，不荣则痛。导师曲秀芬教授，黑龙江省名中医，从事临床妇科工作40余年，继承韩百灵教授“肝肾学说”学术思想，曲秀芬教授认为肝肾与妇科疾病的发生有密切的关系，女子以肝肾精血为本，肾为先天，主封藏，肝藏血，主疏泄，二者精血同源，互用互制，肝肾生理功能协调，胞宫气血流畅，则病无以生。同时，女子的生理功能均以血为用，因此在各生理阶段都易发生气血失和的病理变化，脾为后天之本，气血生化之源，为冲任化生气血的物质基础。《女科秘诀大全》中提出月经、崩带症皆为脾胃不足所病，若脾失健运，气血生化无源，经行血海空虚，胞脉失养，或脾胃虚弱，运血无力，血滞瘀阻，发为痛经。临床辩证方面，通过分析原发性痛经的14项诊断标准得出PD涉及中医证型11种，其中实证7种，依次为气滞血瘀证、寒湿凝滞证、寒凝血瘀证、湿热瘀阻证、湿热蕴结证、湿热下注证、肝郁湿热证；虚证4种，依次为气血两虚证、肝肾亏损证、阳虚内寒证、肾气亏损证[2]。临床上病程迁延日久，反复发作则多见虚实夹杂之证。

4. 中医药防治思路与方法

4.1. 未病先防贯穿防治始终

基于原发性痛经的复杂性，临床治疗应防治并行，以防为主。“未病先防”是中医治未病的重要思想，也是《黄帝内经》中最早提出的养生谋略，与现代慢性疾病管理模式类似。未病先防的思想贯穿于PD整体防治过程中，对于女性经期前后气血阴阳规律变化的不同阶段有重要的借鉴意义。在PD尚未发生或初期应倡导防重于治。首先对于好发年龄人群通过指导饮食、情志、生活起居等，维持机体气血阴阳平衡，达到阴平阳秘的生理状态。其次，若出现症状应早就医，早治疗，符合现有诊断标准的患者需及时进行治疗，防止病程迁延不愈。一是正值经期出现疼痛，面色苍白，汗出，呕吐甚至晕厥等全身症状时，应及时就医，排除是否为器质性或其他疾病所致。二是若正值缓解期，此阶段则应积极进行调护，防微杜渐，以减轻经期疼痛的临床症状，减少痛经对日常生活工作及心理健康的影响，从而保护患者的生育能力，预防由于痛经所致其他妇科相关疾病的发生，亦可采取巩固性治疗，因病程迁延，多虚多瘀，虚实夹杂，治疗更应注重扶正祛邪，通过健脾益肾，清热疏肝以减少疾病反复发作。

4.2. 中医药治疗

4.2.1. 口服中药汤剂/中成药

现代医学认为痛经的产生与前列腺素的产生与释放相关，多采用非甾体抗炎药与口服避孕药治疗，但多会造成胃肠道反应及肝肾功能损害，临床疗效欠佳[3]，因此寻找有效的替代疗法非常重要。经典古方作为历代医家经验总结，以安全性高、疗效佳优势长期应用于临床实践中。参考高等中医药院校教材《中医妇科学》[4]中的分型论治，寒凝血瘀型治以温经止痛，活血化瘀，方用温经汤、血府逐瘀汤加减；气滞血瘀型用膈下逐瘀汤加减行气止痛，化瘀活血；湿热瘀阻型用清热调血汤加减，奏清热活血，凉血止血功效；气血亏虚型应气血双补，调经止痛，方用圣愈汤[5]，其加减化裁去人参、黄芪加四君子汤则为八珍汤亦可治疗痛经气血甚亏者。根据2021年《中成药治疗痛经临床应用指南》[6]推荐，丹莪妇康煎膏、调经活血胶囊治疗气滞血瘀型；寒凝血瘀型应用少腹逐瘀胶囊；寒凝兼气滞者予痛经宝颗粒；定坤丹用于气血两虚兼气滞血瘀者；散结镇痛胶囊搭配桂枝茯苓胶囊活血祛瘀可治疗痰瘀互结者。

4.2.2. 内外合治，多联疗法

近年中医综合疗法应用愈加广泛，内外合治效果往往优于单一疗法，可根据患者病情进行多途径治疗，临床上常以中药内服为主，配合中医特色外治法为辅[7]，如针灸、推拿、穴位贴敷、穴位埋线、中药保留灌肠等。针刺主要包括体针、电针、耳针、腹针等方法[8]，通过对人体气血进行调节，达到祛瘀止痛目的。寒凝血瘀者选穴取用三阴交、关元、地机、次髎和经外奇穴十七椎[9]。气滞血瘀者主穴用地机、关元、三阴交配合俞、血海、期门、足三里、气海、命门[10]。气血亏虚者可针刺关元、三阴交、地机、血海、足三里，改善患者血液流变学，调节血清PGF2α、β-EP、PGE2水平，有效降低VAS评分[11]。灸法具有温通经络、驱邪散寒的功用，常用的灸法有温针灸、热敏灸、隔药灸、隔物灸等[12]-[15]，腧穴选取关元、气海、中极、三阴交调补气血，温养冲任。穴位贴敷[16]以选取任脉腧穴为主，如关元、神阙、中极，加以配合妇科疾病经验要穴子宫，通过药物与穴位的双重刺激抑制前列腺素合成及疼痛介质的释放，改善子宫动脉血流动学，达到缓解疼痛的目的。而穴位埋线[17]主要针对湿热蕴结型痛经，能有效纠正血液的高凝态，缓解疼痛。推拿能够疏通经络气血，治疗痛经以摩腹法最为常用，能够明显缓解痛经患者的腹部疼痛[18]。中药热奄包[19]使药物通过热力传导直达病所，起到散寒止痛的作用，通过抑制前列腺素合成及疼痛介质的释放，改善子宫动脉血流动学，达到缓解疼痛的目的。中药保留灌肠[20]可调节体内激素水平，有效缩小子宫体积，缓解痛经程度。同时，针对选择治疗的患者应进行随访及评估[21]，在接受治疗的3~6个月内临床症状未有明显改善时应考虑患者的耐受性及治疗依从性，及时调整治疗案。

5. 自我管理，多方调护

根据2017年SOGC发布的《原发性痛经共识指南》[22]，指出痛经非常普遍同时缺乏治疗，一方面长期服用西药难免副作用的产生，患者缺乏治疗的满意度。另一方面，PD的患者往往因心理因素而回避经期所遭受的痛苦，拒绝寻求医疗帮助，因此引导患者成为疾病的自我管理者，是降低PD发病率，改善临床症状和体征的重要举措。

20世纪70年代芬兰学者Thomas Creer首次提出“自我管理”概念，至今仍被广泛应用于慢性病患者的健康教育项目中。目前国内的疾病自我管理模式，源于慢性病自我管理计划模型(CDSMP)，强调以患者为中心，患者是疾病的主要治疗者而非医护人员。随着个体化医疗的推广，疾病的自我管理成为慢性病管理的重要组成部分[23]，基于痛经的周期性发作特点，PD的长期管理策略同慢性病治疗相同，在配合临床医生健康宣教的同时，更需要患者树立积极的自我管理意识，采取自我护理策略来补充或替代药物止痛，以缓解疼痛症状，通过改善日常生活方式，饮食、运动等方面进行调节。

目前，低强度的运动逐渐取代传统形式的高强度运动受到更多关注，其中瑜伽和伸展运动组成的低强度运动体现出最大的积极益处，女性在日常锻炼中可进行瑜伽训练，降低皮质醇水平，减少前列腺素的合成[24]，同时适当的放松运动能够减少经期的情绪变化，缓解正值经期的苦恼。养成规律、适当的运动锻炼配合健康的生活方式，对缓解痛经具有重要意义，更有利于患者自我管理。经期前后应避免冒雨涉水，寒湿之邪入体，正值经期使用热水袋、暖宝宝、发热贴等温暖下腹、腰骶部的局部热疗法能够有效缓解痛经症状。在饮食上，奶类的摄入不足和不良的饮食习惯可能增加痛经患病的风险[25]，PD的女性建议补充富含鱼油、维生素E、维生素C和胡萝卜素的食物[26]，同时减少盐、动物脂肪、咖啡因的摄入[27]。中医药膳也可作为辅助食疗，药膳是在辨证理论指导下，结合患者个人体质，以“三因制宜”学说为基础，合理选用不同性味的药、食物进行搭配，如在经期可适量服用生姜红糖水，桂圆红枣汤，其中生姜辛、温，红枣甘、温，桂圆甘、平，皆入心、脾二经，养血同时，调节阴阳，扶助人体正气，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。实证痛经患者，可选用行气活血药材配以清淡、易消化食材，如西红柿、胡萝卜、丝瓜等。而虚证痛经常以温经养血药材搭配滋补食材，如羊肉、鸡肉、桂圆、核桃等[28]。气滞血瘀型推荐益母玄胡煮鸡蛋、肉骨茶；寒凝血瘀型可食干姜艾叶鸡、茴香胡椒焖牛肉；湿热蕴结者推荐茯苓车前粥；肝肾亏损者可用胡桃枸杞粥；气血两虚型推荐当归生姜羊肉汤、黄芪桂圆鸡等[29]。其中当归生姜羊肉汤为治疗妇人腹痛的代表药膳，《金匮要略·妇人产后病脉证并治》云：“产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足。”当归温补，可松弛子宫平滑肌，抑制离体子宫兴奋，进而缓解患者疼痛[30]。生姜辛温，温经散寒，能通过抗血小板聚集、改变血流速度、降低血液粘稠度等发挥抗凝作用，同时对诱导型环氧化酶(COX)-2、NF-KEB和5-脂氧合酶(5-LX)具有抗炎作用[31]。羊肉补血益气，增强机体抵抗力，促进血液循环，三者合用，具有补血益气、温中散寒、调经止痛的功效。根据个人体质选取合适食材进行食补，能够调节内分泌系统，起到镇静、镇痛、抗炎等效果。同时，要加强PD女性的情志疏导。《素问·上古天真论》论述形神之间的关系，认为形神合一，“形”与“神”互约互制，强调精神生理状态与人体脏腑功能相互影响，PD是脏腑功能异常的一种表现，“形病及神”会加剧PD女性对疼痛的感知[32]，“女子以肝为先天”，肝为刚脏，最易动荡，情志抑郁伤肝，肝之功能异常，是为痛经产生的病理基础，因此加强对PD女性不良情绪的疏解十分重要，尤其在经前期更应注重保持心情舒畅，减少焦虑情绪，降低痛经的敏感度。无论饮食调节、体育锻炼、调畅情志以及改变日常其他不良生活习惯，都是自我管理，有效规避诱发PD危险因素的重要举措。

6. 小结

原发性痛经病因病机复杂，其产生与寒热湿邪密切相关，同时七情内伤及个人先天体质也会对痛经的发生造成一定影响，中医学在“治未病”理论指导下提出防治思路，通过气血、阴阳、脏腑等进行辩证，针对疾病不同阶段、不同证型推荐规范的中医诊疗方案，采取中药对症治疗，同时联合特色外治法形成多联疗法，内外兼治以达到最佳效果，大力宣扬护理知识，改善个人生活方式，通过调畅情志，指导饮食、运动等方面，提高患者自我防护、自我管理意识，达到未病先防，或既病防变的目的。综上，针对原发性痛经采用中医药规范治疗和长期管理是防治疾病发生发展，减少疾病危害和保障青春期女性经期生活质量及未来生育能力的重要策略。

NOTES

^*通讯作者。