摘要: 徐学义系国家级老中医、第三批全国名老中医药专家学术经验工作继承指导老师，在多年的临床实践中总结创新“新证论治加专药”理论，认为本病多见于情志不疏、情志抑郁，导致肝郁脾虚，治疗原则上以“疏肝解郁、健脾和胃”为主。笔者有幸跟诊于徐老学习多年，感悟颇深，现将徐老辨治返流性食管炎的经验整理如下。
Abstract: Xu Xueyi is a national old Chinese medicine, the third batch of national old Chinese medicine experts with academic experience inheritance guidance teacher, in many years of clinical practice of innovation “new evidence theory treatment and special medicine” theory, think the disease more in love not thin, mood depression, liver yu spleen deficiency, treatment in principle to “thin liver solution depression, spleen and stomach” is given priority to. The author has the honor to study with Xu Lao for many years, and has a deep understanding. Now Xu Lao’s experience of treating reflux esophagitis is summarized as follows.
1. 引言
返流性食管炎属于中医“吞酸、泛酸”等范畴，指“胃中酸水上泛，不咽下而由口吐出”，或有或无烧心之症，其又称“嗜醋”“咽酸”“醋心”，常与“嘈杂”、“嗳气”等症同见，研究发现，焦虑和抑郁与反流症状具有相关性。对此类无器质性病变的情志所导致的疾病，近年来反流性食管炎发病率呈增长趋势，饮酒、精神压力大、吸烟者是该消化内科疾病的高发人群[1] [2]。糖尿病、高胃酸分泌、腹内积水、怀孕等多种情况也可能与食道反流病的形成相关联，能够导致食管表层持续遭受反流液体的侵害，从而激起炎症反应。因此，徐老提出减轻反流液对食管的伤害以及加强食管表层防护机制是医治此病的核心方向，目前主要的疗法包括生活习惯的调整、针对原因的治疗，以及使用药物治疗，后者涉及使用降酸药物、胃动力增强剂、中和酸剂等。作为PPI类药物，艾司奥美拉唑钠是临床常用的抑酸剂之一。然而单纯抑酸治疗无法从根源上阻断反流现象，且长期使用可能导致机会性感染及神经系统、消化系统、肝胆系统等多种不良反应，患者耐受性较低，治疗效果往往不甚理想。徐教授应用传统中药在显著减轻因胃酸逆流导致的食道炎方面展现出显著效果。其方法在降低胃酸返流、缓和症状、提高生活质量、减少病症复发以及保证药物使用安全等多个层面体现了明显的优势，同时大幅提高了病人对疗效的满意度。
2. 验案举隅1
赵某，男，58岁。2023年1月02日初诊，患者于半年前无明显诱因出现反酸、胸骨后烧灼感，夜间加重，发病后就诊于当地人民医院，予PPI及多潘立酮片治疗后稍好转，停药后又开始加重。1月前患者到省人民医院完善胃镜示：反流性食管炎；碳14呼气实验(HP检测)阴性。经治疗后症状同前。就诊时症见：反酸、烧心，晚夜间加重，胃脘部胀痛，伴有口苦、嗳气，平素性情急躁，大便时干时稀时正常，小便可，舌紫黯苔微腻，脉弦滑。诊断为吐酸，辩证肝郁脾虚证，治以疏肝解郁、健脾和胃为法，方选香苏四逆散合二陈汤加减，方药：柴胡10 g、枳壳12 g、白芍12 g、甘草6 g、川楝10 g、元胡10 g、半夏10 g、陈皮10 g、香附10 g、紫苏梗10 g、荷叶6 g、山药20 g、茯苓20 g、薏苡仁20 g。7剂，每天1剂，水煎至450 mL，150 mL/次，3次/日，饭前30分钟温服。
二诊：2023年1月09日复诊。反酸，微烧心，口干口苦，胃脘部胀满不适，咽痒不适、咳嗽咳痰，偶有腹泻，舌紫暗苔白腻，脉细弦。改方香苏通降散合柴夏芩姜汤：柴胡10 g、枳壳12 g、甘草6 g、黄芩10 g、半夏10 g、生姜2片、厚朴12 g、陈皮10 g、香附10 g、紫苏梗10 g、荷叶6 g、山药20 g、茯苓20 g、薏苡仁20 g、连翘12 g、麦冬15 g、当归12 g。7剂，每天1剂，水煎至450 mL，150 mL/次，3次/日，饭前30分钟温服。
三诊：2023年1月16日复诊。反酸、烧心、口干口苦较前缓解，仍咽痒不适，咳嗽、咳痰较前好转，胃不胀，便日一次，稀溏，脉弦，舌紫暗苔少。前方减连翘12 g，加北沙参12 g、淮山15 g、黄芪15 g、白术12 g；7剂继服。
四诊：2023年1月23日再次复诊。诸症均缓解，舌紫暗苔薄白微腻，脉弦滑。处方有效，效不更方，继服7剂。
五诊：2023年2月01日再次复诊，已无反酸、烧心、口苦等症，仍有腹胀，予前方7剂巩固治疗。之后随访2月，患者再未出现泛酸、烧心等症状，纳可，大便微软，约1~2次/日，腹胀消失。
按语
徐老首倡“新证论治加专药”理论，提出新证论治是指依据辩证基础上，选择新证型进行治疗，加上此病的专药，如二诊时患者咽痒咳嗽，口干不苦，舌苔白腻，脉细弦，提示患者气滞痰湿内阻，阴虚有热，故宜用理气化痰除湿之“香苏通降散合柴夏芩姜汤”，加上滋阴清热之品，即加用连翘、麦冬、当归。患者已无腹痛，故去金铃子散。三诊时患者咽痒咳嗽，痰少，口干，少苔，脉弦，提示患者气阴两虚，加重滋阴之品之外，加上益气之药，加用北沙参、山药、黄芪、白术。换连翘为黄芩，重视清宣肺热，降肺止咳。
本例患者以反酸，嗳气为主，胃脘隐痛，大便时干时稀，情绪差，舌紫黯苔微腻，脉弦滑，实为肝郁湿阻夹痰之候，如《四圣心源》[3] [4]：“木生于水，长于土，土气冲和则肝随脾升，胆随胃降。土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆。”胆为六腑之一，又属于奇恒之腑，传化物而不藏，肝之精气化生胆汁贮于胆，降于小肠以助消化。而胆汁疏泄又赖于肝木之条达，肝郁则胆汁不畅，逆行于胃。再则，木郁克土，脾失健运，饮食物不能运化，蓄停于胃，胃气上逆则吐酸、烧心。故拟香苏四逆散合二陈汤加减，但效不佳，二诊之后改用柴夏芩姜汤理气宽中，祛湿化痰，渐起效，三诊之后结合患者夹有气阴两虚，加以益气养阴之品后，效果更好，最终痊愈。故在诊治疾病过程中，抓住病之根本，同时注意正气之盛衰，徐老采用“新证论治加专药”更能固护正气，正气旺盛便，可驱邪外出而解。
3. 验案举隅2
患者陈某，男，49岁，反酸、烧心、胸骨后刺痛3+年，加重1月，于2023年9月26日初诊。患者因长期工作饮食不规律，工作压力大，性情抑郁、焦虑曾于3年前在本地精神专科医院诊断为“抑郁状态”，口服药物治疗后，症状稍缓(具体不详)，3年前开始反复出现反酸、烧心、胸骨后刺痛、胁痛、胃脘部胀满、手足心热、纳差、口干苦、便稀溏等，外院诊断为“反流性食管炎B级”，反复予以奥美拉唑、铝碳酸镁片、枸橼酸莫沙必利片口服，症状时好时坏。就诊前2周患者上述症状加重，口服上述药物无明显效果，伴有神疲乏力，面色无华，纳差，夜眠差，烦躁，易怒，汗多，大便稀溏。刻诊舌质淡红而紫暗，苔白而微腻伴有花剥，脉象弦涩而沉。参照中国中西医结合分会消化专业委员会制订的《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(2021年)》症状、舌脉象均符合标准，具备诊断气阴两虚夹瘀型反流性食管炎的特征，同时进行胃镜检查，结果示：反流性食道炎Ia级，伴浅表性慢性胃炎。以“益气养阴，和胃疏肝降逆兼以活血”为法，拟香苏四逆散合二陈汤加减：北柴胡16 g、白芍10 g、太子参10 g、丹参15 g、当归10 g、香附10 g、佛手15 g、苏梗10 g、陈皮12 g、甘草6 g、麦冬15 g、蒲公英20 g、山药10 g、石斛12 g、黄连6 g、吴茱萸3 g。7付，每天1剂，水煎至450 mL，150 mL/次，3次/日，饭前30分钟温服。
二诊：2023年10月1日复诊，患者自觉反酸、烧心、胸骨后疼痛症状较前明显好转，仍纳眠差，腹胀，有剥苔，脉弦涩。处方：效不更方。原方加减服14剂，如下：北柴胡16 g、白芍10 g、太子参10 g、丹参15 g、当归10 g、香附10 g、佛手15 g、苏梗10 g、陈皮12 g、甘草6 g、麦冬15 g、蒲公英20 g、山药10 g、北沙参15 g、麦冬15。每天1剂，水煎至450 mL，150 mL/次，3次/日，饭前30分钟温服。服用后症状基本消失，偶感胃脘不适，舌苔正常，继服用14剂，随访3月未再发作。
按语
情志因素是引起脾胃病的常见也是重要的病因之一，与脾、胃、心、肝之间相互影响且关系密切，心调控人的情志活动，肝调畅人的情志活动，脾胃乃气机之枢，可以调衡情志活动，因而脾胃也是最易受情志所累的脏器之一[5] [6]。这与徐老临床诊疗的病人情况是相符的，徐老发现许多消化系统疾病，特别是慢性病如胃脘痛、呃逆、嘈杂等大都与患者长期情志不遂有关，针对这些情志相关的脾胃病发展到“肝胃不和夹瘀血”这个病机时，运用“疏肝和胃，益气化瘀法”进行治疗，方中北柴胡、白芍、麦冬、太子参为君药。北柴胡疏肝解郁和胃，白芍养血敛阴疏肝，太子参益气养阴生津，益气又不助内热，麦冬味甘，气微寒，养肺胃之阴，清阴虚之热；四者相配更利于阴津的生成，养阴益气不滋腻。通过滋胃阴，胃络得以滋养，郁气渐除，气消而阴津得复胃腑得通，胃“传化物而不藏”的生理特性得以恢复，脾胃化生水谷精微，脾之阳气方能复旺，取其“阴中求阳”之意，“滋阴以益气，益气兼滋阴”，如此阴阳互根互用，生化无穷，为本方核心药对。当归、丹参为臣药，当归生血活血，宣通气分，使气血各有所归；丹参味苦微寒，活血祛瘀，养血。一味丹参功同四物汤，两药合用则活血祛瘀而不伤血。香附、佛手、苏梗及陈皮为佐使，香附、佛手血中气药，解血中之郁气，气行则瘀血不生，苏梗、陈皮宽中理气以解因气虚而中焦气机不畅；山药补脾养胃生津；蒲公英味甘寒，入胃经，清热不伤阴；白芍与甘草构成芍药甘草汤，属于此病专药，其中白芍养血柔肝，以解肝郁，可使木升土旺，且与甘草相配可行酸甘化阴，体现了徐老“新病论治加专药”治疗返流性食管炎的学术思想。
4. 验案举隅3
魏某，男，43岁，门诊病历，初诊时间：2023年12月2日。主诉：剑突下灼热疼痛1年多。现病史：1年多前因“胆囊结石”当地医院行“胆囊切除术”。此后逐渐出现剑突下灼热疼痛，伴大便不成形，每日3~4次。曾在医院行胃镜示：返流性食管炎A级，HP (+)。为求中医系统治疗，遂就诊。现在症：剑突下灼热疼痛，呃逆，大便不成形，每日3~4次，完谷不化。舌红，苔黄腻，脉弦数。既往史：否认“高血压”“糖尿病”“肝炎”“结核”等病史。诊断：中医：胃痛(肝胆湿热)；西医：返流性食管炎。治则：清利湿热，利胆和胃。方药：半夏泻心汤合五金散加减。处方：夏枯草10 g、龙胆草10 g、柴胡10 g、虎杖10 g、枳实10 g、黄芩10 g、法半夏15 g、川黄连6 g、郁金20 g、川楝子10 g、金钱草15 g。7剂，每日1剂，水煎分3次服。
二诊(2023年12月9日)：服药7剂后，胸骨后烧灼感较前减轻，诉反酸、呃逆，舌红，苔黄腻，脉弦数。上方去枳实、川黄连，加枳壳10 g、干姜10 g、酒大黄(后下) 6 g、鸡内金10 g，7剂。
三诊(2023年12月16日)：服药7剂后，上诉症状较前明显好转，现眠差，腰膝酸软。舌红，苔腻，脉弦数。处方：柴胡10 g、黄芩10 g、金钱草15 g、酒大黄(后下) 6 g、淡竹叶10 g、鸡内金10 g、木通10 g、龙胆草10 g、夏枯草10 g、知母10 g、生石膏(先) 30 g、川牛膝15 g、麦冬10 g、生地黄15 g。服药10剂，诸症消失。
按语
中医学认为本病属于“胃痛”、“吐酸”、“痞满”、“胆瘅”等范畴。胃部的粘膜保护层遭到了长期炎症的破坏，这种情况被称为胆汁返流性胃炎。其形成机制颇为复杂，但主要原因是幽门括约肌的功能失常。这个异常导致十二指肠中的消化液，包含胆汁与胰液在内，逆向流入胃内，进而对胃的内壁造成伤害。徐师认为此病病位在胃，与肝胆密切相关，病机基础为脾胃虚弱，升降失常，胃以降为顺，气以通为和，肝主疏泄，有效调节胆分泌及排泄，肝气郁结，木不疏土，胃失和降，发为本病，升降并用使脾得以升，胃得以降，恢复其生理功能，因为胃不降则滞，反升则逆，久之形成气滞、食滞、湿阻、血瘀等病理产物。本方中法半夏辛苦温，化痰散结，降逆止呕；黄芩黄连苦寒，清中焦热；夏枯草、龙胆草、虎杖、金钱草肝经热；枳实性苦辛散，破气以消；郁金、金钱草、鸡内金、金铃子为徐老经验方，可调节0ddi括约肌(胆括约肌)，从而达到控制胆汁和胰液排放的作用。《临证必备医书》中记载了这样的古医论“调和肝气，使胃道畅通；肝脏应疏导，胃部则无忧虑”，并得到现代研究的支持。研究指出，半夏泻心汤有助于增加感染幽门螺旋杆菌的大鼠胃黏膜层中的磷脂含量，从而加强保护胃壁。通过联合使用五金散和枳壳，能够促进胃内食物的及时排空和协调肠胃动态，避免胆汁反流。半夏的作用在于减轻胃酸及胃蛋白酶的制造，减少胃酸浓度并护理胃壁，还能有效止呕。川芎对心脑血消化系统等均具有一定的药理活性，主要表现为镇痛、抗炎、抗氧化、抗酸等药理作用[7]。黄芩活性成分多，药理作用丰富，已广泛应用于感染、消化系统疾病的治疗，能减轻胃液的分泌[8]。徐老认为黄芩与川芎因其减少胃液分泌和消炎的疗效被视为特效药。全方辛开苦降，疏肝理气，健脾和中。
徐老从事临床、科研、教学工作60余年，以上3则典型案例均符合徐老“新证论治加专药”辨治返流性食管炎的临证思路，用之临床疗效显著。徐老师在实际医治过程中倡导对症下药，针对不同的病根据个体差异施治，常常重申中医注重调理患者的整体状态，不单单针对病症本身。他强调在鉴别疾病的同时，需要与患者体质鉴别相融合以及与经络辨识并行。在徐老师看来，返流性食管炎主要与中焦功能减退、胃气不畅、阴阳两侧失衡等情况密切相关。在治疗上，他强调以恢复中焦气力为核心，同时调和阴阳，确保气机调顺和枢纽畅达[9]。其治疗在补足中焦之气的基础上，调节阴阳，使得气机顺畅，枢机自利，治疗过程中要始终秉持“阴阳相得，乃克其形”的原则，并推崇《素问·阴阳应象大论》：“治病求于本”、“谨守病机”、“审证求因”，才能“无失气宜”，使得疾病得以痊愈。
NOTES
*通讯作者。