1. 引言
白癜风是以表皮黑素细胞丧失为特征的一种较难治愈的顽固性皮肤病，表现为皮肤黏膜白斑，可发生于全身皮肤，但最常累及头、面、手等暴露部位。白癜风因其严重影响外观，可造成患者焦虑、抑郁、社交障碍等众多心理问题[1]。目前白癜风的发病机制尚不清楚，主要发病机制为遗传、氧化应激损伤、自身免疫异常、黑素细胞黏附异常等[2]。该病虽然治疗方法较多，但均不甚理想。近期我们在火把花根片联合308准分子激光治疗的基础上外用吡美莫司乳膏治疗，效果满意，现做如下报告。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选择我院2023年10月至2024年3月收治的白癜风患者80例，按照随机数字法分为对照组与观察组各40例，其中对照组男22例，女18例；年龄24~56 (40.65 ± 6.38)岁；病史1~5 (3.20 ± 0.82)年；联合组男23例，女17例；年龄26~52 (42.46 ± 5.88)岁；病史为0.8~6 (4.05 ± 0.76)年；所有患者均符合中国中西医结合学会2021年修订的《白癜风诊疗共识》中规定的白癜风分型标准[3]，同时排除孕妇及哺乳期妇女，对吡美莫司、火把花根及紫外线过敏者，合并严重心、肝、肾等其他严重疾病者；散发型26例，局限型26例，肢端型13例，泛发型15例；进展期24例，稳定期56例；皮损面积1.2 cm × 2.5 cm~3.5 cm × 10 cm不等；两组患者在年龄、性别及病情等方面比较，差异无统计学意义(P < 0.05)，具有可比性。
2.2. 治疗方法
对照组采用火把花根片联合308准分子激光治疗：口服火把花根片(重庆市药研院制药有限公司)，3~5片，3次/d；308 nm准分子光治疗(美国PhotoMedex公司Xtrac极速准分子激光系统)，根据最小红斑量测定(MED)决定治疗初始剂量，首次治疗后后续治疗能量调整方案：如无红斑，治疗能量加至100 mJ/cm2；若红斑持续时间 < 24 h，治疗能量加至50 mJ/cm2；红斑持续时间为24~48 h，治疗能量维持上次能量；红斑持续48~72 h，治疗能量降低50 mJ/cm2；红斑持续时间 > 72 h，治疗间隔时间延长，上述反应消失后，治疗能量降低100 mJ/cm2，方可进行下次治疗；2次/周。治疗过程中要求患者使用护目镜或闭眼；观察组在与对照组相同治疗的基础上联合吡美莫司乳膏(江苏知原药业股份有限公司)治疗，外用1%吡美莫司乳膏，2次/d。两组均治疗3个月。
2.3. 观察指标
① 疗效评价标准：按中国中西医结合皮肤性病学会色素性皮肤病学组制定的白癜风疗效标准(1)判定疗效。痊愈：白斑全部消退，恢复正常肤色；显效：白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积 ≥ 50%皮损面积；有效：白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色面积占皮损面积10%~49%。无效：白斑无色素再生或范围扩大。于治疗3个月后判断疗效，有效率(%) = (痊愈例数 + 显效例数)/患者总例数 × 100%。② 免疫功能：检测所用血液标本来自治疗前后患者清晨时肘静脉血，均经过离心处理，CD3+、CD4+、CD8+水平采用流式细胞仪检测。③ 记录两组患者不良反应(红斑、灼热感、水疱等)发生情况，并进行分析。
2.4. 统计学处理
数据分析使用SPSS 19.0软件，计量资料以(x ± s)表示，组间采用LSD-t检验，组内采用配对样本t检验；计数资料以例(n)及百分比(%)形式表示，采用χ2检验，等级分类资料采用秩和检验；α = 0.05。
3. 结果
3.1. 临床疗效
观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05) (表1)。
Table 1. Comparison of clinical efficacy between two groups
表1. 两组临床疗效比较
组别(n) |
痊愈 |
显效 |
有效 |
无效 |
总有效率 |
观察组(40) |
17 (42.50) |
13 (32.50) |
6 (15.00) |
4 (10.00) |
36 (90.00) |
对照组(40) |
14 (35.00) |
10 (25.00) |
5 (12.50) |
11 (27.5) |
29 (72.50) |
χ2 |
0.454 |
0.531 |
0.096 |
4.562 |
4.662 |
P |
0.502 |
0.428 |
0.772 |
0.036 |
0.028 |
3.2. 免疫功能
与治疗前比较，治疗后两组患者CD3+、CD4+水平升高(P < 0.05)，CD8+水平降低(P < 0.05)，且联合组患者CD3+、CD4+水平高于光疗组(P < 0.05) (表2)。
Table 2. Comparison of immune function between two groups
表2. 两组免疫功能比较
组别(n) |
CD3+ |
CD4+ |
CD8+ |
治疗前 |
治疗后 |
治疗前 |
治疗后 |
治疗前 |
治疗后 |
观察组(40) |
61.34 ± 5.45 |
69.28 ± 7.36* |
33.28 ± 3.45 |
40.36 ± 5.12* |
30.35 ± 3.48 |
24.11 ± 4.28* |
对照组(40) |
60.83 ± 5.13 |
64.72 ± 6.43* |
33.56 ± 3.69 |
38.24 ± 4.46* |
30.24 ± 3.37 |
26.36 ± 5.03* |
t |
0.252 |
2.364 |
0.274 |
2.248 |
0.176 |
2.308 |
P |
0.846 |
0.024 |
0.774 |
0.032 |
0.876 |
0.026 |
*与本组内治疗前比较，P < 0.05。
3.3. 两组不良反应发生情况比较
治疗期间，观察组出现2例红斑，对照组出现2例红斑和1例水疱，观察组总不良反应率(5.00%)和对照组(7.50%)比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
4. 讨论
白癜风是皮肤科一种较为难治的疾病，具有较高的发病率，无性别及人种方面的差异。病程慢性迁延，白癜风的出现会让患者美观度降低，患者往往因此产生自卑心理，严重影响其生活质量[4]。因此，白癜风患者获得有效治疗方法显得尤为重要。白癜风的发病机制尚不明确，有自身免疫学说、遗传学说、黑色素细胞自毁学说、氧化应激学说等主流观点。虽然白癜风诊断较为容易，但尚缺乏特异性治疗，且此病易反复发作。目前，白癜风治疗的主要目标是延缓疾病发展，并采取有效措施促进脱色部位尽快复色。临床一般采用全身或局部糖皮质激素、免疫调节剂、光疗、中医中药、外科手术等方法治疗。
在白癜风的光疗中，308 nm准分子激光具有高能量优势，国内外文献表明，308准分子激光照射治疗白癜风具有见效快、疗效好、不良反应小，依从性良好，可明显降低患者病情的活动性，改善生活质量。主要是与其具有促进黑素细胞迁移、黏附及增殖的作用，使白癜风皮损边缘及毛囊部位的黑素细胞增殖，同时诱导新生的黑素细胞迁移至白斑部位，且照射后抑制免疫反应，抑制皮肤抗原提呈细胞功能，增加补体活性及网状内皮细胞的吞噬效力，促进皮损中病理性Ｔ淋巴细胞的死亡，促进集落细胞生长因子、成纤维细胞生长因子及角质形成细胞释放干细胞生长因子，使表皮色素脱失部位恢复[5]。
糖皮质激素是白癜风的治疗中一个重要手段，但是糖皮质激素的不良反应较多。雷公藤制剂具有类激素作用，常用于替代激素治疗[6]。火把花根片是新型的雷公藤制剂，通过提取工艺的调整，火把花根片与其他雷公藤制剂相比，除了保留雷公藤甲素以外，还具有独有的成分表儿茶素，同时减少了生物碱的含量。雷公藤甲素能够多种途径抑制机体的免疫应答反应，对细胞免疫及体液免疫均有较强的抑制作用。雷公藤甲素能够对多种促使炎症发生的介质、细胞因子，以及黏附分子的表达产生抑制作用。而表儿茶素除了具有一定的免疫调节作用以外，还具有很好的抗氧化作用。有基础研究提示，表儿茶素可以上调水通道蛋白3A的表达，增强皮肤屏障功能，对莫诺苯宗诱导小鼠脱色有复色作用推迟脱色时间，并减少真皮浅层淋巴细胞浸润[7]。
吡美莫司是一种前炎性细胞因子产生和释放的细胞选择性抑制剂，其主要作用于T淋巴细胞，可与胞内FK结合蛋白相结合，抑制钙依赖性钙调神经磷酸酶的活化，阻断T细胞的早期细胞因子转录，从而抑制T细胞的活化，干扰基因转录。吡美莫司乳膏通过对钙调神经磷酸酶活性的抑制，阻碍各种细胞因子的产生并降低Ｔ细胞的活性，发挥治疗作用，其对皮肤的亲和力较强，在对局部免疫反应产生抑制的同时不会引起皮肤的萎缩。此外，体外实验证实吡美莫司可抑制抗原或IgE刺激的肥大细胞释放炎症性细胞因子和炎症介质，可以促进黑素细胞的迁移和黑色素生成；促进皮肤屏障恢复[8]。正是基于此，吡美莫司用于白癜风的治疗有着许多有益的尝试[9]。
白癜风的发病机制有较多学者认为自身免疫学说占主要地位，主要表现在外周血CD4+ T细胞下降、皮损局部以CD8+ T细胞浸润为主，同时存在细胞因子表达的失衡，从而引起黑素细胞破坏或损伤形成白癜风。在我们的研究中，观察组总有效率高于对照组，说明了吡美莫司乳膏与火把花根片联合308准分子激光治疗能提高白癜风治疗的有效性。同时，观察组患者CD3+、CD4+水平高于光疗组，CD8+水平低于光疗组，这表示吡美莫司联合火把花根片和308 nm准分子激光治疗可有效改善白癜风患者的免疫功能。
综上所述，对白癜风患者采用吡美莫司乳膏与火把花根片联合308 nm准分子激光治疗，可以显著提高治疗效果并改善白癜风患者的免疫功能，值得临床推广。