口服营养补充在癌症患者治疗中的应用进展

Progress in the Application of Oral Nutritional Supplementation in the Treatment of Cancer Patients

摘要: 癌症患者营养不良发生率高，营养治疗作为一线治疗对于癌症患者十分必要且应贯穿治疗的全周期。口服营养补充作为人工营养中肠内营养的重要手段之一，已在癌症患者治疗过程中应用广泛，本研究旨在论述口服营养补充及其在癌症患者中的应用进展，为进一步指导临床工作者实践中合理使用营养制剂进行口服营养补充治疗提供理论依据。

Abstract: High incidence of malnutrition in cancer patients. As the first-line treatment, nutritional therapy is very necessary for cancer patients and should be carried out throughout the whole treatment cycle. Oral nutrition supplement, as one of the important means of artificial nutrition enteral nutrition, has been widely used in the treatment of cancer patients. This study aims to discuss the oral nutrition supplement and its application progress in cancer patients, and provide theoretical basis for further guiding clinical workers to rationally use nutritional preparations for oral nutrition supplement therapy in practice.

1. 引言

口服营养补充(oral nutritional supplement, ONS)指的是一种用特殊医学配方食品通过经口摄入的方式来补充日常饮食不足的营养支持方式[1]。ONS为各类疾病患者提供均衡的、有针对性的能量和营养素补充的人工肠内营养治疗手段，特别普遍应用于慢性消耗性疾病例如癌症患者的治疗过程中[2]。据统计，2020年全球癌症发病率为201.00/10万，死亡率为100.70/10万[3]；我国癌症发病率为204.80/10万，死亡率为129.40/10万[4]。多项数据表明，癌症患者发病率、死亡率均呈逐年增高趋势，其营养问题需要受到重视。据调查，结直肠癌患者营养不良风险发生率高达61.5% [5]，癌症患者营养不良的发生率为40%~80%，且其中10%~30%的患者会因严重营养不良死亡[6]。欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN) [7]和中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN) [8]发布的肿瘤营养指南建议，ONS可以作为预防癌症患者营养不良和体重丢失过重的营养治疗方法。癌症患者如果不及早开展营养治疗，会导致患者出现体重和肌肉减少，对手术、放化疗等抗癌治疗的耐受性和敏感性降低，机体免疫功能下降，感染风险增加，住院时间延长，医疗费用增高，生活质量降低，对其抗癌治疗的疗效和预后有重要影响[9]-[11]。本研究围绕ONS、癌症患者ONS依从性及ONS在癌症患者治疗中的应用现状进行分析，以期为提高癌症患者ONS依从性、改善健康状况提供参考。

2. 口服营养补充(Oral Nutritional Supplement, ONS)概述

2.1. ONS概念

口服营养补充(oral nutritional supplement, ONS)是指含有宏量营养素(蛋白质、碳水化合物、脂肪)和微量营养素(维生素、矿物质)多种营养素的特殊医学配方食品[12]。ONS是目前认定的一种安全、有效的营养治疗方式，可以增加食物中蛋白质、矿物质和维生素的营养含量，保证营养平衡满足身体对营养的需求。ONS是一种自然的营养吸收方式，可以让肠道发挥作用，比肠外营养更安全，在患者胃肠道功能允许时，是营养补充的优先选择方式[13]。ONS由于其更接近患者自然的进食过程和更符合机体生理害求，被认为是癌症患者接受肠内营养的首选途径，可通过刺激胃肠道蠕动，防止胃肠黏膜萎缩，有助于维持肠道的消化、吸收功能[14]。

2.2. ONS适用人群

ONS作为肠内营养的一种方式，适用于胃肠道仍有功能且吞咽正常的各类伴有营养不良的患者，尤其是胃肠道疾病、外科手术、肿瘤及老年患者[15]。每天ONS供应额外能量达到400~600 kCal时，可有效改善机体营养状况[15]。针对存在营养风险和/或营养不良诊断的肿瘤确诊患者，特别是肿瘤围手术期、放疗、体重丢失严重、虚弱等患者，更应在营养治疗中优先考虑规律营养咨询和ONS。经历过外科大手术尤其是腹部大手术、高剂量放疗、化疗前，即使患者无营养不良，也可实施营养预康复，进行储备性医学营养治疗。终末期肿瘤患者，应优先充分考虑患者营养治疗的舒适度、患者自身的需求并充分结合家属的诉求，寻找对患者体验感最舒适、最容易接受的治疗途径，特别是经口进食或ONS 时要充分考虑适口性和消化道的接受程度。

2.3. ONS使用方法

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会[16]制定了3顿正餐加3次ONS的3 + 3模式，建议一日3餐之间和晚餐后加用ONS。将ONS纳入药物管理，采取医嘱的方式执行，规定服用时间、剂量、频率等。当患者能自主经口进食时，ONS可以作为补充所缺的营养物质；但若患者病情严重且不可自主进食，应考虑管饲营养支持方式，以确保患者的营养物质供给，防止出现由于营养不良而影响疾病预后。Plank LD等[17]研究营养时相学发现，在能量及蛋白质相同时，夜间ONS比白天ONS更加有利于纠正营养不良。患者出院后，可指导患者家属在准备三餐时，将高热量的补充剂与经过口味、质地改良的食物融合，并辅助少量食欲刺激剂，以此提高患者的口服营养摄入量。

3. 癌症患者ONS依从性现状

依从性(Compliance)是指个人遵循健康相关建议、按规定服药、参加预订诊所预约和完成推荐调查的意愿和能力[18]。ONS具有方便、安全、经济、有效等特点，能够有效改善营养状况、提升生活质量，但癌症病人ONS依从性并不理想。目前，我国有关ONS依从性的研究起步较晚，忻笑[19]对320例胃癌患者ONS依从性进行问卷调查发现，依从性好的患者仅占19.34%。Wan等[20]混合研究中评估了122例胃癌术后病人的ONS依从性，结果显示，术后12周内病人ONS的平均依从率为30.59%，且随时间呈下降趋势，从术后1周的60.5%降至术后12周的16.9%。国外针对癌症病人ONS的研究比较深入，Lildoriki等[21]在出院时对术前存在营养不良患者和存在营养不良风险的上消化道癌症手术患者提供ONS，在出院1个月后评估其依从性，结果显示ONS的依从率仅有35.9%。日本的一项前瞻性多中心研究结果显示[22]，82例胃癌术后患者摄入ONS的平均剂量仅占52.7%。梳理国内外的研究发现，癌症患者ONS依从性均不容乐观，导致患者即使有营养支持，但其营养不良发生率仍然较高。影响ONS依从性的因素[23]除了一般情况、ONS产品因素和治疗因素外，还包括个人因素(ONS相关知识、态度和信念等)和环境因素(社会环境和家庭环境)两大方面。

4. ONS在癌症患者治疗中的应用

肿瘤压迫或阻塞消化道易导致患者进食减少、营养吸收障碍；肿瘤本身具有高分解、高代谢及糖、脂肪、蛋白质代谢异常等特点，易使患者发生恶病质。多项研究表明，ONS在癌症患者的治疗中应用，能够改善癌症患者营养状况，减少体重丢失，提高免疫力，减轻化疗不良反应和治疗毒副作用，提高治疗效果，有利于提升患者生活质量，改善预后。

4.1. ONS能够改善癌症患者营养状况，减少体重丢失

冯娅婷等[24]以82例结直肠癌化疗患者为研究对象，随机分组，对照组接受常规饮食及营养宣教，观察组在此基础上接受为期4周的口服营养补充剂干预。干预4周后，用评估结直肠癌患者营养状况的金标准主观整体营养状况量表(PG-SGA) [25]来评估患者营养状况，结果显示评分低于对照组(P < 0.05)。且观察组患者血清前蛋白(ALB)、血清白蛋白(PA)等指标均高于对照组(P < 0.05)，说明ONS能够极大改善患者营养状况。此外，食管癌患者营养支持指南与共识指出，为预防营养失调的发生，需要为食管癌患者开展积极的营养支持治疗，可首选ONS。范文惠等[26]选取食管癌根治术的60例患者给予ONS结果显示，能够明显改善体质数、总蛋白、白蛋白、血红蛋白。孙岚等[27]采用临床随机对照试验，前瞻性选择102例卵巢癌伴营养不良风险的患者，均采用手术切除和常规静脉化疗，结果显示试验组随访9周和15周的体重和BMI值明显高于对照组，血清淋巴细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、白蛋白和总蛋白水平均明显高于对照组，PG-SGA评分则显著低于对照组(P < 0.05)。随着血红蛋白的增加，机体能够提升癌细胞对放疗的敏感性和效果[28]，提示ONS进行营养管理对改善患者中长期营养状况和免疫功能具有显著意义。

4.2. ONS能够提高癌症患者免疫抵抗力，减轻炎性反应

杨璨等[29]随机选取诊断为头颈肿瘤需要放疗的患者80例，按随机数字表法平均分为对照组和观察组。对照组给予ONS，观察组给予普通治疗。放疗结束后，比较两组血液指标，淋巴细胞反映了机体的免疫功能及营养状态，结果显示，观察组的淋巴细胞较对照组高，说明ONS能够增强患者免疫力。崔亚丽等[30]随机选取94例乳腺癌术后患者，并随机数字表法平均分组。对照组给予常规饮食指导，观察组给予ONS+个体化饮食指导。研究结果表明，观察组术后前清蛋白、清蛋白、TNF-α、hs-CRP、PCT水平及乳杆菌、双歧杆菌数量优于对照组，与高卉等[31]研究结论类似。说明ONS可改善乳腺癌患者术后营养状况，减轻炎症反应，可在临床广泛推广。

4.3. ONS能够增加癌症患者治疗的耐受性，提高治疗效率

Kim等[32]对胰腺和胆管肿瘤进行化疗的患者使用ONS干预，发现8周后患者脂肪量增加，第1个化疗期结束后受试者的体重、骨骼肌、细胞量等均高于对照组，第2个化疗期结束后差异则更加显著，说明患者对治疗的耐受程度增加，ONS干预效果明显。与此同时，患者PG-SGA评分和生活质量评分30 (quality of life questionnaire core 30, QLQ-C30)中疲劳评分在ONS组得到了改善，有效减少患者并发症。癌因性疲乏贯穿于肿瘤治疗始终，发生率为60%~90%，是癌症患者的常见症状[33]，营养不良是发生疲乏的重要原因[34]。Guest等[35]研究发现，癌性疲乏的表现程度与脂肪供能呈正相关，与碳水化合物和膳食纤维的摄入量呈负相关。而ONS可增加蛋白质摄入，加快组织和细胞的新陈代谢、促进机体修复、提高机体抵抗力，进而可缓解疲劳。2021年，Wobith [36]和Weimann从加速康复外科的角度提出术前使用ONS 7天可降低感染率等并发症，缩短住院时间，有效提升治疗效率。Gillis等[37]对914例接受结直肠手术患者的临床结局和机体功能进行meta分析和系统评价，指出营养干预措施是手术患者预康复的关键组成部分，不论是单独的营养手段还是结合运动康复于一体的整合干预均会显著缩短结直肠手术后的住院时间。Rinninella等[38]在ONS干预改善妇科癌症临床效果的系统评价中提到，ONS有助于患者改善临床结果，缩短住院时间，降低术后并发症，提高治疗耐受性。

4.4. ONS能够提高癌症患者生命质量，延长生存期

Schuetz等[39]进行的一项大规模多中心的随机对照研究结果发现，实施个性化的ONS支持的患者，其30天内不良临床结果和死亡率的风险较低且生活质量较高。Martin等[40]分析了ONS对头颈部肿瘤患者的成本效益，发现在平均6年的随访时间内，ONS组的生存率较单独营养咨询组要高。Lu等[41]对328例胃食管癌患者进行随机对照试验发现，包括肿瘤科医师、护士、营养师、心理医师在内的早期多学科支持干预可以将受试者整体生存时间延长2.9个月(P < 0.05)，研究组采用了营养风险筛查2002量表和患者主观全面评价量表明确存在营养风险和营养不良，并针对筛查和评估结果进行干预。头颈部肿瘤控瘤治疗过程中最常见的不良反应是口腔黏膜炎，口服补充维生素E、锌、谷氨酰胺对口腔黏膜炎的预防治疗具有一定效果[42]。日本学者Miyazaki [43]对1003名术后服用ONS的胃癌患者开展研究，结果显示坚持服用ONS的患者其体重维持的时间更长。

5. 小结

ONS作为癌症患者营养干预最重要的方式之一，适用于已经诊断、或存在营养不良高风险的患者，医务人员需要根据患者具体情况，选择合理制剂、确定服用方法。尽管癌症患者ONS在营养治疗中的作用已经得到了循证医学支持，但病人ONS依从性仍处于较低水平。目前已有的研究通过健康教育、动机性访谈、多学科协同管理和个体化方案进行临床干预，建议进一步丰富健康教育内容及形式，提高癌症病人ONS知识水平和依从性，加强社会支持系统，改善肿瘤患者的营养状态，减少临床并发症，提高患者生活质量。

基金项目

青岛市医药卫生科研计划项目(2021-WJZD248)。

NOTES

^*通讯作者。