SMILE术后欠矫及屈光回退手术治疗的研究进展

Research Progress of Undercorrection and Refractive Regression Surgery after SMILE

摘要: 欠矫及屈光回退是飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction, SMILE)术后并发症之一，会因视力达不到预期目标而影响手术效果和术后视觉质量。文章对SMILE术后欠矫及屈光回退的手术治疗方法进行了归纳总结，以便为SMILE术后欠矫及屈光回退的患者提供更多手术的选择方法，为屈光科医生提供更多临床手术思路。

Abstract: Undercorrection and refractive regression are one of the postoperative complications of femtosecond laser small incision lenticule extraction (SMILE), which will affect the surgical effect and postoperative visual quality because the vision can not reach the expected goal. This article summarizes the surgical treatment methods of undercorrection and refractive regression after SMILE, in order to provide more surgical options for patients with undercorrection and refractive regression after SMILE and provide more clinical surgical ideas for refractive surgeons.

1. 引言

近年来，随着我国屈光手术的发展，角膜屈光手术与眼内屈光手术为越来越多的近视人群提供了更多的摘镜选择。飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction, SMILE)作为一项安全、有效、无瓣、小切口手术，被大多数患者和屈光科医生所选择。大量研究证明，SMILE手术能有效地矫正近视和散光并达到预期的视觉效果[1]-[3]。但部分因素会导致SMILE术后出现欠矫和屈光回退等问题。这会影响患者术后的视觉质量和生活质量，同时影响手术的有效性、可预测性和稳定性。

SMILE手术与准分子激光原位角膜磨镶术(Laser Assisted in situ Keratomileusis, LASIK)相比，它仅需要制作一个小切口取出透镜即可，对角膜损伤小，术后角膜上皮与角膜基质创伤愈合反应较小，因此欠矫和屈光回退发生概率较低，各研究中，近视回退率大概为1.1%~4.4% [4]-[6]。Liu YC等[7]发现SMILE术后1年和2年时的增强率分别为2.1%和2.9%，总增强率为2.7%，并分析得出年龄大于35岁、术前等效球镜度(MRSE)大于−6.00 D、近视大于−6.00 D、散光大于−3.00 D和术中吸力丧失是引起术后欠矫和屈光回退的重要因素。而且随着SMILE术后时间的延长和年龄的增长，近视回退的风险会明显增加[8] [9]。

欠矫及屈光回退作为SMILE术后并发症之一，与许多因素相关。欠矫与术前验光误差、术中操作不熟练、病人配合欠佳、激光能量不稳定、角膜基质含水量过多等原因密切相关[10]。对于欠矫我们可以通过术前准确检查、合理设计手术方式、熟练手术操作并改良手术步骤等途径尽量避免，即使术后出现未被矫正的近视和散光，也可以通过增效手术进行补矫。年龄因素、术前高度近视、个体差异等原因会导致术后发生屈光回退。对于术后屈光回退度数明显的患者，可以选择增效手术治疗。文章旨在通过国内外相关文献，总结SMILE术后增效手术的手术方式，为临床医生和患者提供可选择的治疗方案。

2. 表面消融手术

准分子激光屈光性角膜切削术(Photorefractive keratectomy, PRK)无须制作角膜瓣，仅在原厚度为120 μm的SMILE手术的角膜帽上切削即可，对剩余角膜基质床的厚度并未产生影响，从而较好地保留了角膜生物力学。Soundarya等[11]研究发现PRK手术是一种简单、经济有效的增效手术方法，它术后的视力结果与LASIK术后二次掀瓣手术的视力结果并无显著差异。Moshirfar等[12] 对SMILE术后欠矫和屈光回退的15眼行PRK增效手术，随访12个月后有效性和安全性达到了1.03和0.99，1年后所有患眼的裸眼远视力(UDVA)均为20/40或更好，13只眼(87%)的UDVA为20/20或更好。而Chen等[13]通过Meta分析发现，表层手术联合0.02% MMC可以减少术后Haze从而改善视力结果。Liu等[7]通过酒精辅助的PRK联合丝裂霉素C (Mitomycin C, MMC)矫正SMILE术后近视和散光，92.9%的患者UDVA提高，且随访期间并未出现角膜下雾状浑浊(Haze)。因此，PRK术中加入MMC可以减轻炎症，促进伤口更好地愈合，改善术后最佳矫正视力(BCVA)，预防术后上皮下纤维化形成[14]。PRK不仅可以矫正SMILE术后的欠矫及屈光回退问题，还可联合角膜地形图个性化切削解决SMILE术中因偏心切削出现的视觉质量问题。Wiley等[15]通过角膜地形图引导的PRK联合MMC治疗了一名41岁女性因SMILE手术偏心切削出现的视觉质量问题，术后UDVA改善至20/12，减少了垂直彗差(−0.65 μm至0.197 μm)，主观复视症状消失，提高了视觉质量。

乙醇法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(laser epithelial keratomileusis, LASEK)及机械法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(epipolis Laser in keratomileusis, Epi-LASIK)区别在于角膜上皮处理方式不同，LASEK是用酒精溶液软化上皮，而Epi-LASIK则使用微型角膜刮刀顿性分离角膜上皮。Siedlecki等[16]对SMILE术后屈光回退28例患者的40眼行LASEK，术中加入MMC，随访至少3个月后目标屈光度±0.50和±1.00 D范围内的患者数量分别从22.5%增加到80%和从72.5%增加到92.5%，UDVA从(0.23 ± 0.20)logMAR提高到(0.08 ± 0.15)logMAR，65%的患者视力至少增加了一行。然而，在Epi-LASIK中使用MMC的优势尚不明确。

经上皮准分子激光角膜切削术(Transepithelial photorefractive keratectomy, TPRK)可以利用激光一次性完成角膜切削，无需单独处理角膜上皮。李瑞霞[17]等应用TPRK矫正SMILE术后屈光回退12眼，术后随访期间裸眼视力均达到1.0以上，仅有1只眼睛出现Haze 0.5级，证明T-PRK手术是安全有效的。但对于屈光回退度数较高的患者应慎重选择，若切削深度超过角膜帽厚度过多会使创面细胞增生活跃过度，从而出现Haze，同时对角膜生物力学产生影响。此外，TPRK用于角膜基质内微透镜碎片残留被证明是有效的，它可以减少角膜的不规则形态并纠正微透镜提取失败患者残余的屈光不正[18]。而Smart手术作为T-PRK与智能脉冲技术的结合，改变了激光脉冲发射的位置排布和模型，能够让切割面更加平滑、更加贴近角膜真实形态从而加速角膜上皮增长速度，促进术后视力恢复。Gab-Alla等[19]通过研究MMC联合Smart手术矫正SMILE术后屈光回退，随访1年后发现，所有患眼的平均屈光等效球镜(SE)在±0.50 D范围内，散光 < 0.50 D者占100%，100%的患眼UDVA为0.2 logMAR或更好。

表层手术操作简单，术后安全有效，没有皮瓣产生，维持了角膜生物力学的稳定性，术中加入MMC能够有效预防术后Haze，通过角膜地形图引导的表层手术还能够个性化切削，有效提高患者术后视觉质量。但术后早期较为疼痛，异物感强烈，恢复速度较慢且只适用于度数较低的患者，患者术后短期满意度可能会降低。

3. CIRCLE手术

CIRCLE手术是蔡司公司研发的一种特殊的制作角膜瓣的程序，包含A、B、C、D 4种模式。模式A是对原角膜帽直接进行侧切，模式B、模式C形成切削的角膜环分别在原透镜的后表面及前表面，而模式D形成的角膜环在原SMILE手术同等深度的角膜基质层[20]。Riau等[20]证明，由模式A和D创建的皮瓣最容易提起且基质床可以保持光滑平整。然而，相比于模式D，模式A会使再治疗面积减少，容易发生再次欠矫。二次手术患者度数较低，透镜较薄，使用模式B和模式C在皮瓣分离的过程中会难度加大，很可能导致透镜残留和透镜撕裂等并发症。因此，模式D是最易操作且安全有效的一种模式[20]。

Siedlecki等[4]通过对22眼行CIRCLE治疗后三个月发现目标屈光度在±0.50和±1.00 D以内的术眼分别从31.8%增加到90.9%和77.3%增加到100%，UDVA在术后3个月时为(0.03 ± 0.07)logMAR，所有患眼均获得至少一行UDVA，3个月时的安全性和有效性指数分别为1.03和0.97。在关于表层手术及CIRCLE手术的匹配对照研究中发现，两种增效手术方式在3个月后视力都得到了有效的提升，但相比于表层手术(LASEK)，CIRCLE手术的UDVA和矫正远视力(CDVA)恢复速度显然更快[21]。Chansue等[22]将28只眼睛应用CIRCLE D模式行增效手术，术中并未发现相关并发症，术后3个月时所有术眼UDVA为20/40或更好。刘爽等[23]通过CIRCLE D模式治疗SMILE术后欠矫3例，术中角膜瓣分离过程顺利，术后视力均恢复良好且稳定。有研究选择CIRCLE A模式处理了2例SMILE术后欠矫和残余散光的患者，术中掀瓣顺利，术后视力及屈光度保持稳定[24]，然而也有研究表明，模式A会使再治疗面积减少，容易发生欠矫[20]。此外，CIRCLE手术还可用于SMILE手术术中并发症的治疗。Ganesh等[25]应用CIRCLE模式治疗了2例SMILE术中的透镜残留，两例患者在术后第一天UDVA、CDVA均有显著改善。比起表层手术，CIRCLE手术似乎在视力恢复速度、安全性和可预测性方面更加具有优势，但它违背了SMILE手术无瓣的优点。Kling等[26]通过对SMILE术后二次SMILE手术、PRK手术以及CIRCLE手术进行对比研究发现，CIRCLE手术皮瓣的产生会降低角膜总体弹性模量，从而对角膜生物力学产生影响。此外，CIRCLE手术会比二次SMILE术后早期产生更多的炎症细胞和凋亡细胞[27]，但目前还没有临床数据证明CIRCLE手术有其他的不足之处。Siedlecki等[4]使用MMC来防止CIRCLE术后上皮过度增生重塑和术后Haze，最终效果良好，但仍需要进一步研究来评估CIRCLE术中使用MMC对角膜下雾状浑浊及屈光回退的重要性。

CIRCLE手术将SMILE手术的帽转换成皮瓣，作为SMILE术后矫正近视和散光安全有效的手术方式，它还可以处理SMILE术中一些并发症，例如透镜撕裂、透镜残留以及负压吸引丢失等。手术避免了表层手术术后产生的疼痛、视力恢复速度较快、并发症较少，但它却以产生皮瓣为代价，无瓣手术变成有瓣手术，角膜生物力学稳定性将下降。

4. 薄瓣LASIK

薄瓣LASIK手术是在原SMILE手术的帽结构上重新创建皮瓣后再用准分子激光进行切削。只要有足够的组织用于最大上皮切削厚度和最小帽厚度之间，就可以安全的创立皮瓣。Reinstein等[5]对116眼进行了SMILE术后的LASIK再治疗，术后81%的患眼UDVA在1.0以上，平均术后等效球镜度为0.19 D ± 0.49 D，其中74%患眼在±0.50 D以内。Jain [28]等发现若LASIK皮瓣厚度 ≤ 90 μm，发生纽扣孔的概率会增加为1.7%，这可能导致术后光晕、眩光、复视和视力下降。所以，薄瓣LASIK手术所创建的皮瓣厚度一般在90 μm以上。

综上所述，若角膜帽厚度足够，残留的近视和散光度数较低，薄瓣LASIK也可以作为增效手术的手术方式。但常规SMILE手术帽厚度大概在110~120 μm，使用薄瓣LASIK来行增效手术分离的皮瓣过薄可能会导致纽扣孔，术后出现眩光、复视、视力下降等并发症的概率将增大[28]，并发症所引起的瘢痕还可能导致无法纠正的不规则角膜上皮增生从而影响患者视觉质量[29]。

5. 二次SMILE

二次SMILE指的是在原SMILE帽的前表面或者后表面根据屈光度数进行激光切削后再次分离透镜。Donate等[30]将先前首次SMILE手术创建的平面作为新微透镜的上平面，为一名53岁女性行二次SMILE手术，术后视力从术前20/63提高到20/16。在二次SMILE手术中，中心定位显得尤为重要，因为新的透镜边缘穿过初次透镜边缘时，可能导致术中解剖困难和术后瘢痕的存在。Sedky等[31]通过一种特殊的中心定位标记器，术前在裂隙灯下根据初次SMILE的位置进行中心定位标记，从而实现二次SMILE过程中飞秒激光的精准切削，他通过对SMILE术后近视或散光的9眼行二次SMILE手术后发现78%的眼睛在±1.0 D范围内，89%的眼睛具有相同或超过BCVA的UDVA，安全性指数为1.13 ± 0.34，有效性指数为1.11 ± 0.26。Riau [27]等发现，比起CIRCLE手术及表层手术，二次SMILE手术术后炎症细胞和凋亡细胞较少，从而能够促进角膜更快地修复。但由于二次手术所要矫正的屈光度数一般较低，激光切削及分离的透镜较薄，中心定位较为困难，很可能因为无法成功剥离透镜出现透镜残留或者透镜撕裂等情况。

二次SMILE的优点是没有产生角膜瓣，对角膜生物力学影响较小[26]，但二次SMILE比其他增强术式操作更为复杂，透镜可能会因为过薄而取出困难，难以达到理想增强效果[32]，手术经验丰富的医生可根据实际情况为再次手术患者行二次SMILE手术。关于二次SMILE的研究，还需要大量样本及长期随访来证明该手术的安全性和有效性。

6. 有晶体眼人工晶体植入

角膜屈光手术需要以切削角膜为代价，且切削的角膜不可逆，角膜形态较差、生物力学欠佳、角膜过薄但不愿戴眼镜的屈光术后患者，排出禁忌症后可以选择有晶体眼人工晶体植入术(Implantable Colamer Lens, ICL)。该手术是在角巩膜缘做一个切口，通过该切口将晶体推入后房，调整晶体到最佳位置即可。

张文文等[33]将ICL晶体植入术与LASIK手术对角膜屈光手术后屈光回退的治疗效果进行对比，发现ICL晶体植入术在屈光回退患者的治疗中效果显著，能够有效矫正视力且并发症发生率较低。吴睿、唐甜等[34] [35]对准分子激光角膜屈光手术后屈光回退患者分别进行LASEK及ICL治疗，ICL组并发症发生率低于LASEK组，且ICL组治疗总有效率显著高于LASEK组。张语洋等[36]发现ICL治疗角膜屈光回退可提高治疗总有效率及裸眼视力水平，改善视觉质量，降低并发症发生率。但部分患者术后前房角、中央前房深度和前房容积均较术前可能会有所下降，这可能是因为ICL对虹膜存在一定的机械性向前推移作用，从而导致眼压升高、前房变浅、房角变窄等[37]。粟静等[38]对角膜屈光术后屈光回退患者植入ICL同时行周边虹膜切除术来预防眼压升高和瞳孔阻滞，结果被证明是安全有效的。

由此可见，ICL手术可以有效地矫正屈光术后屈光回退的视力并提高视觉质量，对用于治疗角膜屈光手术后的屈光回退具有重要的临床意义。对于无法再次行角膜屈光手术但想通过手术矫正视力的患者，ICL手术可能是一种安全、有效的选择[39]。但术前应该进行全面的检查，术后应该严密监测眼压变化以及房角结构的变化，并充分考虑患者年龄、工作性质以及用眼习惯等。

7. 小结

随着选择SMILE手术方式人数的增多，术后欠矫和屈光回退也变得更为常见。表层手术的操作简单、无皮瓣产生、可以个性化切削角膜瓣且不对角膜生物力学产生影响，但术后视力恢复较慢，出现Haze会影响视力及视觉质量，对于想要快速恢复视力的患者不作为首选。相比之下，CIRCLE手术术后视力恢复快且并发症较少，安全性和有效性能够得到保障，但会产生皮瓣，违背了SMILE手术无瓣的原则，同时对于角膜生物力学欠佳的患者应该慎重考虑。薄瓣LASIK和二次SMILE手术术后安全性较好，但因皮瓣厚度不够、手术操作难度较大通常不作为二次手术的首选。ICL手术作为眼内屈光手术，能够有效提高患者术后视觉质量，但可能增加了眼内并发症的风险。因此，无论选择何种手术方式，都需要通过患者的需求、严格的术前检查、手术医生操作熟练程度及手术风险的大小等多方面因素来进行考虑。患者本人应该对是否保留角膜瓣、是否无痛、视力恢复速度等做出选择。此外，进一步大样本量及长期的随访研究分析屈光回退后二次手术的安全性及有效性并找到改善这些手术的方法是必要的。

致 谢

感谢马代金老师对文章选题和修改方面所做出的贡献，感谢郭海怡、颜山杰在查找文献时给予的帮助。文章不存在任何利益冲突。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。