摘要: 目的：分析全身型幼年型特发性关节炎(SJIA)的临床表现、辅助检查结果、治疗措施、临床转归，为临床诊断和治疗SJIA提供依据。方法：通过青岛大学附属医院信息管理系统及医疗科研大数据平台收集2015年5月到2022年9月住院治疗的31例SJIA患者的资料，包括一般情况、临床表现、辅助检查结果、治疗措施、预后等。结果：31例SJIA，男19人(61.29%)，女12人(38.71%)，男女比例约1.5:1，平均年龄为(6.25 ± 3.39)。临床表现无特异性，均有发热，热峰大部分波动于39℃，最低38℃，最高41℃，呈弛张热；18人(58%)伴有皮疹，热起疹出，热退疹退，3例为全身性，余15例散发于身体各部位，20例(64.5%)有关节痛，8例(25.8%)有关节肿，大小关节均可受累。白细胞总数(WBC) ≥ 15 × 10
9/L 21例(67.74%)，轻中度贫血10例(32.27%)，血小板升高19例(61.29%)，C反应蛋白(CRP)检测30例，血清铁蛋白检测26例，均升高，红细胞沉降率(ESR)检测27例，26例升高(96.3%)，24例检测淋巴细胞亚群，其中CD3升高11例(45.83%)，CD4降低6例(25%)，CD4升高9例(37.5%)，CD8升高8例(33.33%)，CD19升高8例(33.33%)，NK细胞降低21例(87.5%)，2O例检测细胞因子，其中IL-6升高17例(85%)，19例检测免疫球蛋白，6例正常，13例结果异常(68.42%)，其中11例IgE增高，4例IgG升高，2例IgA升高，1例IgA降低，1例IgM升高。经查体及影像学检查，19例有淋巴结肿大，4例肝大，5例脾大，8例浆膜腔积液，关节腔积液13例，骨髓水肿5例，关节周围组织肿胀3例，滑膜炎2例，滑膜囊肿1例，10例胸部CT异常。经激素、非甾体抗炎药、改变病情抗风湿药(DMARDs)等治疗，部分患儿因病情反复，需生物制剂治疗，10例并发巨噬细胞活化综合征(macrophage activation syndrome, MAS)，经个体化治疗后均缓解。结论：SJIA临床表现无特异性，可有持续高热、皮疹、关节疼痛、肿胀等，可伴肝、脾、淋巴结等的肿大，CRP、ESR可明显升高，部分有细胞、体液免疫的异常。如持续高热、铁蛋白持续升高、肝功能异常等，警惕MAS的存在，早期诊断，及早予激素冲击、丙球、环孢素A、生物制剂等的治疗，是改善预后的关键。
Abstract: Objective: To analyze the clinical manifestations, auxiliary examination results, treatment measures and clinical outcomes of systemic juvenile idiopathic arthritis (SJIA), and to provide evidence for clinical diagnosis and treatment of SJIA. Methods: The data of 31 patients with SJIA hospitalized in the Affiliated Hospital of Qingdao University from May 2015 to September 2022 were collected through the information management system and medical research big data platform, including general information, clinical manifestations, auxiliary examination results, treatment measures, prognosis, etc. Results: There were 19 males (61.29%) and 12 females (38.71%), with a male to female ratio of about 1.5:1. The mean age was (6.25 ± 3.39). The clinical manifestations were nonspecific. All patients had fever, and most of the peak temperature fluctuated at 39˚C, with a minimum of 38˚C and a maximum of 41˚C. Eighteen patients (58%) had skin rashes, which were generalized in 3 patients and sporadic in 15 patients. Twenty patients (64.5%) had joint pain and 8 patients (25.8%) had joint swelling. There were 21 cases (67.74%) with white blood cell count (WBC) ≥ 15 × 109/L, 10 cases (32.27%) with mild to moderate anemia, 19 cases (61.29%) with thrombocytopenia, 30 cases with C-reactive protein (CRP) detection, 26 cases with serum ferritin detection, all of which were elevated. Erythrocyte sedimentation rate (ESR) was detected in 27 cases, and 26 cases (96.3%) were increased. Lymphocyte subsets were detected in 24 cases, including CD3 increased in 11 cases (45.83%), CD4 decreased in 6 cases (25%), CD4 increased in 9 cases (37.5%), CD8 increased in 8 cases (33.33%), CD19 increased in 8 cases (33.33%). NK cells decreased in 21 cases (87.5%), cytokines were detected in 20 cases, of which IL-6 was increased in 17 cases (85%), immunoglobulin was detected in 19 cases, 6 cases were normal, 13 cases were abnormal (68.42%), including 11 cases of IgE increased, 4 cases of IgG increased, 2 cases of IgA increased, 1 case of IgA decreased, and 1 case of IgM increased. Physical examination and imaging examination showed lymphadenopathy in 19 cases, hepatomegaly in 4 cases, splenomegaly in 5 cases, serous effusion in 8 cases, joint effusion in 13 cases, bone marrow edema in 5 cases, periarticular tissue swelling in 3 cases, synovitis in 2 cases, synovial cyst in 1 case, and abnormal chest CT in 10 cases. After treatment with hormones, non-steroidal anti-inflammatory drugs, disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), some children needed biological agents due to the recurrence of the disease, 10 cases were complicated with macrophage activation syndrome (MAS), and all were relieved after individualized treatment. Conclusions: The clinical manifestations of SJIA are nonspecific, such as persistent high fever, rash, joint pain, swelling, etc., accompanied by enlargement of liver, spleen and lymph nodes, etc. CRP and ESR may be significantly increased, and some may have abnormalities of cellular and humoral immunity. The key to improve the prognosis is to be alert to the presence of MAS, such as persistent high fever, persistently elevated ferritin, abnormal liver function, early diagnosis, and early treatment with hormone pulse, globulin, cyclosporine A, biological agents, etc.
1. 引言
幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)是儿童时期常见的慢性风湿性疾病，以慢性滑膜炎症为主要特征，伴全身多脏器功能损害，是小儿时期残疾或失明的重要原因[1]。
根据2001年国际风湿病联盟(International League of Associations for Rheumatology, ILAR)发布的JIA分类标准(简称ILAR标准)，包括7种亚型：全身型、多关节炎型(RF阴性)、多关节型(RF阳性)、少关节型JIA (持续型或扩展型)、银屑病性关节炎、与附着点炎症相关的关节炎、其他关节炎，其中第7型定义为不符合上述任何1型或符合上述2型以上标准的关节炎[2]。
全身型JIA (systemic JIA, SJIA)是儿童时期以高炎症状态为特点的一种发热、出疹性疾病，约占JIA患儿的10% [3]。固有免疫系统的不适当激活和促炎细胞因子如白细胞介素(IL)-1、IL-6和IL-18等的过度分泌是SJIA疾病初始阶段的主要免疫学特征，无自身抗体，SJIA易并发巨噬细胞活化综合征抗体[4]。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
研究对象为2015年5月到2022年9月在青岛大学附属医院住院治疗的31例SJIA患者，对其临床病例资料进行回顾性研究。诊断标准为2004年国际风湿病联盟(International League of Associations for Rheumatology, ILAR)发布的JIA分类标准(2001) [2]。SJIA的并发症MAS的诊断基于2005年的诊断标准[5]。本研究经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准，伦理号为：QYFY WZLL 28258。
2.2. 方法
通过青岛大学附属医院信息管理系统及医疗科研大数据平台收集2015年5月到2022年9月住院治疗的31例SJIA患者的资料，包括一般情况、临床表现、辅助检查结果及治疗措施等。一般情况包括发病年龄、性别等，临床表现包括发热、皮疹、关节受累特点、及其他症状，通过查体及辅助影像学检查评估是否存在淋巴结、肝脾肿大，辅助检查包括：血常规、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、降钙素原(PCT)、肝肾功能、血脂、心肌酶、铁蛋白(SF)、补体、免疫球蛋白、人类白细胞抗原-B27 (HLA-B27)、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)、抗链球菌溶血素O (ASO)、血凝常规、抗核抗体及滴度(ANA)、T淋巴细胞亚群、细胞因子、ENA谱抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体、结核感染T细胞检测(T-SPOT)、尿常规及肺炎支原体(MP)、EB病毒、巨细胞病毒(CMV)检测，除此之外还对部分病儿关节MRI等一系列影像感染T细胞检测(T⁃SPOT)，除此之外还对部分病儿进行胸部、腹部、盆腔CT，颅脑、关节MRI，关节超声等检查。治疗包括非甾体抗炎药(NSAIDs，如布洛芬、双氯芬酸钠)、激素(GC)、生物制剂(包括IL-6拮抗剂托珠单抗、肿瘤坏死因子-α拮抗剂阿达木单抗、英夫利昔单抗、JAK抑制剂托法替布)和化学合成类的改变病情抗风湿药(DMARDs，如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺嘧啶、环孢素A等)及其他免疫抑制剂(如他克莫司、沙利度胺)及羟氯喹、中药白芍总苷等，并发MAS时的治疗及疾病的预后。然后对上述资料展开一系列的研究与分析，从而将发病的特征、各项检查结果及治疗等进行归纳总结。
2.3. 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以
进行描述，非正态分布的计量资料用M(Q1, Q3)表示。计量资料采用方差分析及秩和检验进行比较，计数资料采用
检验，当P < 0.05，表示差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般情况
31例SJIA，男19人(61.29%)，女12人(38.71%)，男女比例约1.5:1，平均年龄为(6.25 ± 3.39)，最小首发年龄1岁2月，最大首发年龄13岁1月。首发1~3岁，6人，男4人，女2人，4~7岁，14人，男7人，女7人，>7岁，11人，男8人，女3人。
3.2. 临床表现
3.2.1. 体温
均有发热，热峰大部分波动于39℃，最低38℃，最高41℃，呈弛张热，首次就诊时最低已发热4天，最长已发热60天。
3.2.2. 皮疹
18人(58%)伴有皮疹，热起疹出，热退疹退，3例为全身性，余15例散发于面部、颈部、躯干、臀部、四肢，3例伴有痒感，17例病处即有皮疹，1例发热半月后方伴有皮疹。
3.2.3. 关节痛
20例(64.5%)有关节痛，大多发生于发热初始或发热后期，少数发生于体温正常、门诊随访时，可发生于肩关节、腕关节、髋关节、掌指(趾)关节、指(趾)间关节膝关节、脚踝、足背，可为单侧，亦有双侧，少数为全身性。
3.2.4. 关节肿
8例(25.8%)有关节肿，多出现于腕关节、膝关节、指间关节、掌指关节、脚踝、双足。
3.2.5. 其它症状
其他症状有畏寒、寒战、眼红、咽痛、咳嗽、呼吸急促、头痛、嗜睡、腹痛、腹泻、呕吐、肌肉疼痛、尿频等。
3.3. 辅助检查
3.3.1. 实验室检查
无特异性，常见炎性指标如白细胞计数、CRP、ESR、铁蛋白、PCT等有明显升高，NK细胞下降，IL-6升高，D-二聚体(DD)升高，白蛋白降低，具体见表1。19例查免疫球蛋白，6例正常，13例结果异常，其中11例IgE增高，4例IgG升高，2例IgA升高，1例IgA降低，1例IgM升高(具体见表1)。
Table 1. Laboratory indicators in children with SJIA
表1. SJIA患儿实验室指标
检验项目 |
检测人数 |
阳性人数 |
阳性率(%) |
WBC升高(>15^109/L) |
31 |
21 |
67.74 |
PLT升高(>300^109/L) |
31 |
19 |
61.29 |
PLT降低(<100^109/L) |
31 |
2 |
6.45 |
HGB下降(<110) |
31 |
10 |
32.26 |
CRP升高(>5 mg/L) |
30 |
30 |
100 |
ESR增快(>20 mm/1h) |
27 |
26 |
96.30 |
PCT升高(>0.05 ng/mL) |
25 |
8 |
32 |
ANA阳性 |
24 |
2 |
8.33 |
ENA阳性 |
12 |
1 |
8.33 |
NACA阳性 |
11 |
0 |
0 |
RF阳性 |
24 |
0 |
0 |
CCP阳性 |
17 |
0 |
0 |
HLA-B27阳性 |
11 |
1 |
9.09 |
补体升高 |
14 |
3 |
21.43 |
ASO |
21 |
1 |
4.76 |
IgE升高 |
12 |
8 |
66.67 |
IgG升高 |
12 |
3 |
25 |
IgA升高 |
12 |
3 |
25 |
CD3升高 |
24 |
11 |
45.83 |
CD4降低 |
24 |
6 |
25 |
CD4升高 |
24 |
9 |
37.5 |
CD8升高 |
24 |
8 |
33.33 |
CD19升高 |
24 |
8 |
33.33 |
NK细胞降低 |
24 |
21 |
87.5 |
IL-6升高 |
20 |
17 |
85 |
IFN-α升高 |
20 |
2 |
10 |
IL-8升高 |
20 |
3 |
15 |
IFN-r升高 |
20 |
3 |
15 |
铁蛋白升高 |
26 |
26 |
100 |
EB病毒感染 |
26 |
4 |
15.38 |
CMV感染 |
14 |
2 |
14.28 |
PT延长 |
16 |
10 |
62.5 |
FIb升高 |
21 |
6 |
28.57 |
Fib降低 |
21 |
3 |
14.29 |
DD升高 |
22 |
18 |
81.82 |
ALT升高 |
24 |
9 |
37.5 |
AST升高 |
23 |
7 |
30.43 |
LDH升高 |
20 |
11 |
55 |
白蛋白降低 |
24 |
21 |
87.5 |
T-spot |
22 |
4 |
18.18 |
甘油三酯升高(早期) |
25 |
8 |
32 |
肾功能异常 |
31 |
0 |
0 |
3.3.2. 影像学检查
1) 淋巴结、肝脾、浆膜腔
经颈部、腹部、心脏超声及胸腹盆腔CT发现：19例(61.29%)淋巴结肿大，其中14例有颈部淋巴结肿大，5例为腋下淋巴结肿大，2例腹腔淋巴结肿大，2例肝门区淋巴结肿大，1例腹股沟淋巴结肿大，3例肠系膜淋巴结肿大(具体见表2)。4例(12.90%)肝大，5例(16.13%)脾大。8例浆膜腔积液，其中5例有心包积液，2例有胸腔积液，1例有腹腔积液，2例有盆腔积液(具体见表3)。
Table 2. Location of Lymphadenopathy
表2. 淋巴结肿大部位
编号 |
颈部 |
腋下 |
腹部 |
肝门区 |
腹股沟 |
肠系膜 |
1 |
√ |
√ |
|
|
|
|
2 |
|
|
√ |
|
|
|
3 |
√ |
|
|
√ |
|
|
4 |
√ |
|
|
|
|
|
5 |
|
√ |
|
|
√ |
|
6 |
√ |
√ |
|
|
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|
7 |
√ |
√ |
|
|
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8 |
√ |
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|
|
|
|
9 |
√ |
|
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10 |
√ |
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|
11 |
√ |
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|
12 |
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|
|
√ |
|
√ |
13 |
|
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|
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√ |
14 |
√ |
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15 |
√ |
|
√ |
|
|
|
16 |
√ |
√ |
|
|
|
|
17 |
|
|
|
|
|
√ |
18 |
√ |
|
|
|
|
|
19 |
√ |
|
|
|
|
|
Table 3. Sites of pleural effusion
3. 胸腔积液部位
|
心包 |
胸腔 |
腹腔 |
盆腔 |
1 |
√ |
|
|
|
2 |
|
√ |
|
|
3 |
√ |
|
|
|
4 |
|
|
|
√ |
5 |
|
√ |
|
|
6 |
√ |
|
√ |
√ |
7 |
√ |
|
|
|
8 |
√ |
|
|
|
2) 关节
关节MRI或超声、X线片异常的13例，其中关节腔积液13例，骨髓水肿5例，关节周围组织肿胀3例，滑膜炎2例，滑膜囊肿1例。
3) 胸部
10例胸部CT异常，其中1例胸腔积液，1例有纤维灶，1例微小结节，余7例为点絮状、条片状、结节样炎症(具体见表4)。
Table 4. Specific imaging findings of 10 chest CT abnormalities
表4. 10例胸部CT异常的具体影像学表现
编号 |
条片状炎症 |
斑片状炎症 |
肺炎 |
结节性炎症 |
纤维灶 |
胸腔积液 |
点絮状影 |
微小结节 |
腋窝结节 |
1 |
|
|
|
√ |
|
|
|
|
|
2 |
√ |
|
|
|
|
|
|
|
√ |
3 |
|
|
|
√ |
|
|
|
|
|
4 |
|
√ |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
√ |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
√ |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
√ |
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
√ |
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
√ |
|
10 |
√ |
√ |
|
|
|
|
|
|
|
4) 骨髓象
1例为感染性骨髓象，1例为感染伴营养性混合性贫血骨髓象，片中偶见吞噬网，有少量吞噬血小板的组织细胞。
5) 其他
1例淋巴结穿刺提示符合组织细胞坏死性淋巴结炎早期改变。1例有单纯疱疹病毒感染，外显子基因检验到IL-6、CYBB、TENM3、IRGM基因异常。
4. 治疗
4.1. 激素(GC)
27例使用激素，持续时间最短2月，最长55月。其中25例开始静滴甲泼尼龙琥珀酸钠，体温、皮疹、关节疼痛等缓解后，3例序贯为甲泼尼龙口服，22例序贯为强的松片口服，其中3例口服过程中因效果欠佳，改为甲泼尼龙片口服；剩余2例使用地塞米松静脉滴注，其中1例症状缓解后改为强的松片口服，另外1例未再序贯口服激素治疗。
4.2. 非甾体抗炎药(NSAIDs)
25例使用NSAIDs药物，其中11例为双氯芬酸钠，11例为布洛芬，2例始为布洛芬，后换为双氯芬酸钠，1例为萘普生。
4.3. 改变病情抗风湿药(DMARDs)及其他口服药
6例单用甲氨蝶呤，5例单用环孢素A，1例先甲氨蝶呤 + 环孢素A，后调为甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺嘧啶，后停柳氮磺嘧啶，1例先甲氨蝶呤，后换为他克莫司，再换为沙利度胺、托法替布，最后为来氟米特，1例环孢素，后换为托法替布，1例甲氨蝶呤、他克莫司，1例甲氨蝶呤、沙利度胺，1例环孢素A与沙利度胺合用，1例甲氨蝶呤与羟氯喹合用，1例甲氨蝶呤、来氟米特、托法替布，1例因口服环孢素后牙龈增生停药，改为他克莫司、托法替布，后因有MAS倾向，停托法替布，加卢克替尼、沙利度胺，1例甲氨蝶呤，后先后换为环孢素、他克莫司，后换为环孢素A加沙利度胺(具体见表5)。
Table 5. Use of Various DMARDs
表5. 各种DMARDs的使用
编号 |
甲氨蝶呤 |
环孢素 |
来氟米特 |
托法替布 |
柳氮磺嘧啶 |
沙利度胺 |
他克莫司 |
羟氯喹 |
环磷酰胺 |
1 |
√ |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
√ |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
√ |
|
|
|
|
|
√ |
|
|
4 |
|
√ |
|
√ |
|
√ |
√ |
|
|
5 |
√ |
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
√ |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
√ |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
√ |
|
|
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|
|
|
|
9 |
√ |
|
|
|
|
√ |
|
|
|
10 |
√ |
|
√ |
√ |
|
|
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|
11 |
√ |
|
|
|
|
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12 |
√ |
√ |
√ |
|
√ |
|
|
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13 |
|
√ |
|
√ |
|
|
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14 |
√ |
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√ |
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15 |
√ |
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16 |
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√ |
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17 |
√ |
|
√ |
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18 |
|
√ |
|
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√ |
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19 |
√ |
√ |
|
|
|
√ |
√ |
|
√ |
20 |
√ |
|
|
|
|
|
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|
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21 |
√ |
|
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4.4. 生物制剂
4.4.1. 23例使用托珠单抗
1) 有3例因无发热等全身症状，仅关节症状未完全缓解，生物制剂换为阿达木单抗，其中2例因关节疼痛未减轻，改为英夫利昔单抗，余1例后期再次出现反复发热，遂再次改回托珠单抗。
2) 5例因数次托珠单抗后出现过敏反应停药。
4.4.2. 阿达木单抗
1例使用阿达木单抗，后再次出现高热，伴反复起皮疹，胸骨、右腕、右膝交替疼痛，有时诉胸闷，遂生物至今换为托珠单抗。
5. MAS治疗
10例并发MAS (发生率为32.25%)，其中2例发生2次，治疗方案：激素冲击 + 丙球1例，1例先后予激素冲击 + 环磷酰胺冲击及激素冲击 + 环孢素静滴，2例予激素冲击 + 环孢素A + 丙球，1例激素冲击 + 环孢素A，1例足量激素 + 甲氨蝶呤 + 丙球，1例足量激素 + 甲氨蝶呤 + 丙球，1例足量激素 + 环孢素A + 丙球，1例地塞米松 + 丙球，1例甲强冲击 + VP-16 + 丙球 + 环孢素A，1例环磷酰胺 + 甲强冲击 + 静丙(具体见表6)。以上各种治疗方案使用后，MAS的相关临床表现均缓解。
Table 6. Treatment options for 10 children with MAS
表6. 10例MAS患儿的治疗方案
编号 |
MAS治疗方案 |
1 |
激素冲击 + 丙球 |
2 |
① 激素冲击 + 环磷冲击；② 激素冲击 + 环孢素静滴 |
3 |
激素冲击 + 环孢素A + 丙球 |
4 |
激素冲击 + 环孢素A + 丙球 |
5 |
激素冲击 + 环孢素A |
6 |
足量激素 + 甲氨蝶呤 + 丙球 |
7 |
足量激素 + 环孢素A + 丙球 |
8 |
地塞米松 + 丙球 |
9 |
甲强冲击 + VP-16 + 丙球 + 环孢素A |
10 |
① 环磷酰胺 + 甲强冲击 + 静丙；② 丙球 + 甲强冲击 |
6. 预后
1) 10例已停用全部药物，其中1例偶诉足背痛，两侧交替，1例劳累后偶诉双膝、双踝疼痛，1例出现双手腕、手足肿胀、疼痛，不敢下地行走，余者无明显不适。
2) 21口服药物及(或)生物制剂治疗，仅1例双腕背伸受限，无关节疼痛，体温正常，余例无不适。
7. 讨论
JIA是以慢性滑膜炎为主要特征的慢性风湿性疾病，发病率为3~23/10万，男：女比例1:(3~6.6)，附着点相关性关节炎(ERA)在男孩中的发病率远高于女孩，男女比例为7:1 [6]。SJIA是幼年特发性关节炎的一个亚型，发病率约为10/10万(JIA诊疗规范2022李彩凤)，占JIA的4%~17% [7]。
国外有一项针对25例患过SJIA的非裔加勒比人进行的回顾性队列研究，诊断时的平均年龄为7.5岁(1.2~14.9岁)，平均随访时间为5.2年(0.5~16年)，所有患者在诊断时均有关节受累，其中68%表现为炎性关节炎，32%表现为炎性关节疼痛。16%的患者在发病时有冠状动脉受累，超过一半(52%)的患者并发MAS (发病时为32%)，平均发作次数为2次(范围：1~5)。68%的患者在没有生物疗法的情况下在儿童期得到了疾病控制[8]。西澳大利亚2009年1月到2014年12月确诊的46名患者，其中33名女孩(71.7%)和13名男孩(28.3%)，平均发病率为0.61/100,000 (CI 0.28~1.25)，多数病例发生在冬季和春季，发病的中位年龄(6.5岁；IQR 3.8~11)，无性别差异[9]。在日本，对登记在册的402例诊断为儿童风湿性疾病的患儿进行统计，JIA占66.4%，亚型SJIA在所有JIA患者中占38.6%，约103例，发病无性病差异，与我们统计的结果(男女比1.5:1)不符，考虑我们的样本量(31例)小有关[10]。拉脱维亚的一项回顾性研究统计，病例数35例，男女比例1.3:1，起病的中位年龄为6岁，与我们的统计一致。
2009~2020年拉脱维亚对2009~2020年诊断的SJIA及继发MAS患儿的全国范围的回顾性研究，共35例病人，各症状发生率如下：发热(100%)，一过性皮疹(91%)，关节炎(88%)，多为少关节炎型，淋巴结中大(68%)，肝肿大(62%)，脾肿大(54%)，均明显高于本中心统计率。MAS的发生率为28.6%，无因并发MAS而死亡的病例，与本中心统计结果大体一致[11]。
全身型JIA其主要临床表现：(1) 高热：呈弛张热，热峰一日内可出现1~2次，发热时可伴寒战、畏寒等，热退后患儿活动自如，无明显痛苦，本组31例，均有发热，首次就诊前最低发热4天，最长已发热60天。(2) 皮疹：短暂非固定的红斑样皮疹，本组发生率58%，热起疹出，热退疹退，可见于身体任何部位。(3) 关节症状：20例(64.5%)有关节痛，关节肿胀8例(25.8%)，常在发热时加剧，热退后减轻或缓解，受累关节可为大关节和(或)小关节。(4)肝脾及淋巴结肿大：据统计，约半数患儿有肝脾肿大[3]，体温正常后肝脾可缩小，本组有4例(12.90%)肝大，5例(16.13%)脾大，19例(61.29%)淋巴结肿大。(5) 浆膜炎：约1/3患儿可出现胸膜炎或心包炎，5例有心包积液，2例有胸腔积液，1例有腹腔积液，2例有盆腔积液，但无明显症状。少数有咽痛、咳嗽、呼吸急促、头痛、嗜睡、腹痛、腹泻、呕吐、肌肉疼痛、尿频等。
本文24例患儿检测了淋巴细胞亚群分类，其中11例CD3比例升高，6例CD4比例降低，9例CD4比例升高，8例CD8比例升高，8例CD19升高，21例NK (87.5%)细胞降低，与等人对NK细胞的统计相符[12]，提示SJIA存在细胞免疫功能的紊乱。有研究发现，SJIA患者NK细胞IL-18信号受损与疾病活动性相关，高血清IL-18暴露可导致NK细胞丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)和核因子κB (NFκB)磷酸化受损，从而导致NK细胞功能障碍[13]。Vastert等人研究发现，重组IL-1受体拮抗剂(rIL-1RA)通过抑制炎症小体激活有效地下调IL-18水平，使87%患者的临床特征迅速缓解，此外，使用rIL-1RA作为一线治疗方法，有缺陷的IL-18-NK细胞轴得到恢复，表现为NK细胞溶解功能的改善和NK细胞对IL-18刺激的反应性恢复，使87%接受该治疗的患者的临床特征迅速消退[14]。
治疗方面，25例患儿使用了NSAIDs药物，包括双氯芬酸钠、布洛芬、萘普生等，21例使用了DMARDs药，如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺嘧啶、环孢素A等，其他口服免疫抑制剂如他克莫司、托法替布、沙利度胺等，并发MAS时主要的治疗药物为大剂量激素冲击及丙球、环孢素A等的治疗。
本文统计的31例患儿，10例并发MAS，予早期及时治疗后病情均得到控制，无关节严重致残，仅1例关节活动受限，影像学无明显骨质破坏表现。
综上所述，全身型JIA临床表现多样，可表现为持续高热、形态不一的皮疹、关节肿痛，可有肝、脾、淋巴结肿大、浆膜腔积液，活动期可有白细胞、CRP、血沉的升高，如出现铁蛋白升高、贫血、血小板减少、白蛋白降低、肝功能损害等，警惕MAS的存在，治疗主要为NSAIDs、激素、DMARDs及生物制剂，并发MAS时常用治疗方法为激素冲击 + 静丙 + 环孢素A。