1. 引言
湿疹属于中医学“湿疮”的范畴，又有“浸淫疮、湿毒疮”等称谓。是一种在内外因素共同作用下引起的一种急慢性皮肤炎症性疾病，常伴有剧烈的瘙痒，对患者的日常生活和身心健康都造成了一定的影响[1]。根据湿疹病程可分为急性期、亚急性期和慢性期3种。中医证型则分为血虚风燥证、阴虚湿热证、脾虚湿盛证、湿热蕴肤证4种[2]。中医药在湿疹的治疗上发挥了重要的作用，本篇根据“诸湿肿满，皆属于脾”理论探讨治疗脾虚湿蕴型湿疹的思路。
2.“诸湿肿满，皆属于脾”理论的内涵
“诸湿肿满，皆属于脾”出自于《素问·至真要大论》，属于病机十九条的内容之一。《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行”。水液在体内的代谢过程中，脾胃起到了关键的枢纽作用[3]。
脾五行属土，湿亦属土，土主湿，湿气通于脾，所以脾亦主湿。因此脾的生理功能正常与否在“诸湿肿满”的发病上起关键作用。脾主运化的功能正常时，津液能正常输布，反之，脾虚运化失常时，津液输布受阻，从而导致体内水液停滞生湿。水湿浮于表则见肿胀，聚集于体内则自觉胀满[4]。所以谓：“诸湿肿满，皆属于脾”。张景岳云：“……脾主土，其化湿，土气实则湿邪盛行，……故诸湿肿满等证，虚实皆属于脾。”王冰言：“……，土高则湿，湿气之有，土气同之。”均有此意。
3. 中医对脾的认识
脾五行属土，脾能运化水谷精微，为“后天之本”，又称“仓禀之官”，是人体气血生化之源。脾主运化，包括运化水谷和水液。运化水谷，指脾对饮食消化吸收的过程。饮食入胃，由胃进行初步的消化后，输送至脾，脾对之进一步运化，从中吸收精微物质并传输至心肺，化生气血布散于全身，使脏腑、经络、肌肤等机体组织均得到充分的营养支持。运化水液，即脾对水液的吸收、运输和布散，是人体水液代谢的环节之一。水液经脾上输至肺，再由肺进行宣发肃降至全身，向外可至皮毛以润泽肌肤腠理，并化生汗液排出体外，向下可输至肾，通过肾的气化作用，化生成尿液，再通过膀胱排出体外[5]。《金匮要略》云“四季脾旺不受邪”表明了脾功能正常的重要性。脾胃作为人体气机升降的枢纽，一旦其功能失常，便会导致气机逆乱、脏腑失调，疾病乃生[6]。
4. 湿邪是致湿疹的主要因素
湿疹，即湿疮，顾名思义其发病必然与“湿邪”息息相关。《诸病源候论·疮病诸候·瘑疮候》：“……湿气多，其疮用痒，搔之汁出，常濡湿者。”《外科大成·分治部上(痈疽)·手部》：“瘑疮，生於手足，形如茱萸，相对痒痛，破流黄汁浸淫，时瘥时发。由风湿客於肌肤也。”艾儒棣教授也认为湿邪是湿疹重要的发病因素[7]。赵炳南教授则提出了“顽湿学说”，认为慢性湿疹为患病日久气血虚弱，湿邪乘虚由浅入深，粘滞缠满而难愈[8]。
湿邪重浊，为有形之邪，其性属阴，易损伤阳气、阻遏气机，其有内外之分，外湿如涉水淋雨，或久居潮湿之地等导致外湿袭表；内湿则有饮食内伤如多食生冷肥甘厚腻，或纵饮酗酒，或劳倦思虑过度等导致脾运化水湿的功能失常，从而生湿。湿邪之为病，其病位主要在于脾，脾虚则易生湿，湿盛又会损伤脾阳，脾虚与湿盛是一种因果关系，也是一种恶性循环[9]。且由于湿性重着黏滞，使其容易产生但难以根除，由湿邪引起的疾病包括皮肤类疾病，均病程缠绵，久治难愈。
5. 脾虚湿蕴型湿疹的病因病机
脾虚湿蕴型湿疹发病较缓，大多表现为慢性湿疹，皮损可见潮红，瘙痒，搔抓后糜烂流滋，可见鳞屑，是由急性、亚急性湿疹失治、误治发展而来，难以治愈，反复发作，易成沉疴顽疾[2]。
本病的病机主要为脾虚湿盛，湿邪伤脾，而脾虚又将进一步使脏腑功能失调。《素问·阴阳应象大论》曰：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”土为金之母，母不荣子亦不盛，湿伤于脾，母病及子，然肺主皮毛，肺气宣降失调，湿邪浮于表则发为湿疹；张仲景《金匮要略》言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾之。”肝木克土，木旺可乘脾土，脾虚肝旺亦可使湿热内生；心为火脏，为脾母，心脾相生以调控脏腑机能，脾虚化生无源，久则心气亦伤，致使心脾气虚，生湿化热出现瘙痒、糜烂等症状；土可制水，脾虚而肾水侮之，最终致脾肾阳虚，水液代谢失常，水湿不化聚集在体内，从而出现糜烂、流滋等皮损改变[10]。
《疡科心得集》云：“湿毒疮，此因脾胃亏损，湿热下注，以致肌肉不仁而成。”《脾胃论·脾胃盛衰论》：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾为气血生化之源，脾气是保证脾生理功能正常运行的基础，脾气亏虚，在内则正气亏虚，腠理不密，湿气内生，在外则邪气稽留不去，湿邪黏滞、风邪游离、热邪生疮，致使湿疹反复发作[11]。
6. 治疗分析
据《素问·太阳阳明论篇》：“……伤于湿者，下先受之。”湿性驱下，故大多发于身体下部的疾病多兼夹湿邪[12]。王道坤教授亦认为，发于下部的湿疹，绝大多数与脾肾阳虚不化有关[13]。治疗上，王教授常用附子、桂枝、干姜、白术、黄芪等健脾温阳祛湿药，常用方有真武汤、五苓散等温阳利水的经方，对部分脾虚湿蕴型湿疹有较好的疗效。而杨京惠教授[14]认为脾虚多由肝郁所致，情绪压力使肝气不舒，郁而化热，木旺乘脾，肝郁脾虚使“湿自内生”，并根据“诸湿肿满，皆属于脾”“盛则泻之，虚则补之”的原则，治之多用参苓白术散合丹栀逍遥散加减，健脾祛湿、疏肝清热。
针灸等外治方面，符文彬教授认为湿疹以脾虚为本，脾虚贯穿了湿疹病程的始终，湿疹的治疗离不开脾胃的调理[15]。符教授常选用脾经特定穴，配以心、胆经穴位进行治疗，常用穴有血海、阳陵泉、内关等，对于湿疹脾虚湿蕴证，会在主穴基础上加曲池清肌表湿气、健脾祛湿。周易芬[16]等人认为脾阳虚是湿疹的主要病机，若脾阳满，则水谷精微运化正常，精血津液濡养充足，正气得固，腠理开合有度，则肤色均匀无痒、疹、疮。以火针“补脾阳、开腠理”之法，常用大椎、至阳、脾俞、足三里、曲池等穴位，补泻结合，以除顽湿。
总结各家医案，分析其遣方用药及针灸选穴，可以看出湿疹多以风、湿、热立论，然多以湿为主要病因，各家论述湿疹均离不开脾湿[17]。
7. 讨论
湿疹为皮肤科常见疾病，但其病因复杂，西医多使用激素软膏等治疗方式，但难以治愈。而脾虚湿蕴型湿疹临床也较为常见，且因其发病缓慢，病程长，易反复的特点，多数难以根治，对患者日常身心健康影响较大。湿邪与脾虚共同导致了脾虚湿蕴型湿疹的发生，脾虚生湿，久病还会累及他脏，进一步导致症状的加重，故临床治疗此类型的湿疹时可以考虑以健脾利湿为主，兼以调理他脏。湿疹患者的日常应注意脾胃的护理，保持清淡健康的饮食，少食生冷辛辣刺激的食物损伤脾气。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。