摘要: 目的：研究神经内镜联合硬通道技术在颅内血肿清除手术中相较于传统开颅显微镜手术的优势，同时探讨神经内镜对于治疗颅内深部血肿的临床疗效。方法：从2017年3月至2021年6月进行的手术自发性脑出血患者中选取117名研究对象进行回顾性分析，比较神经内镜与传统开颅手术在血肿清除率、手术时间及预后等方面的差异。结果：神经内镜联合硬通道技术在血肿清除率方面优于传统开颅显微镜手术[(94.7 ± 4.8)% vs. (87.8 ± 11.4)%, P = 0.012]。尤其适用于颅内深部血肿，即基底节区脑出血，伴或不伴有脑室内血肿[(94.8 ± 4.6)% vs. (86.8 ± 13.0)%, P = 0.026]。神经内镜手术时间明显短于传统开颅手术时间[(2.2 ± 0.5)% vs. (4.4 ± 1.1)%, P < 0.05]。通过定期随访患者，我们得出格拉斯哥预后评分(GOS评分)，神经内镜组患者的远期预后往往好于传统开颅显微镜手术组[(4.05 ± 0.65)% vs. (3.41 ± 1.27)%, P = 0.041]。结论：神经内镜联合硬通道技术相较于传统开颅显微镜手术，手术时间短、血肿清除率高、预后较好，是相对安全且有效的微侵袭手术方式之一。
Abstract: Objective: To investigate the advantages of neuroendoscopy with hard channel technique in the removal of intracranial hematoma compared with traditional craniotomy microscope surgery and probe into the clinical efficacy of neuroendoscopy in the treatment of deep intracranial hematoma. Methods: A total of 117 study subjects selected from patients with the surgery of spontaneous intracerebral hemorrhage performed from March 2017 to June 2021 were retrospectively analyzed to compare the differences in hematoma clearance, operation time and prognosis between neuroendoscopy and traditional craniotomy. Results: Neuroendoscopy with hard channel technique was significantly better than traditional craniotomy microscope surgery in hematoma clearance rate [(94.7 ± 4.8)% vs. (87.8 ± 11.4)%, P = 0.012]. It was especially suitable for deep intracranial hematoma, i.e. cerebral hemorrhage in the basal ganglia region, with or without intraventricular hematoma [(94.8 ± 4.6)% vs. (86.8 ± 13.0)%, P = 0.026]. The time of neuroendoscopic surgery was significantly shorter than that of craniotomy [(2.2 ± 0.5)% vs. (4.4 ± 1.1)%, P < 0.05]. By following up the patients regularly, we derived a Glasgow Outcome Scale (GOS score), and the long-term prognosis of patients in neuroendoscopy group tended to be better than that of traditional craniotomy microscope surgery group [(4.05 ± 0.65)% vs. (3.41 ± 1.27)%, P = 0.041]. Conclusion: Compared with traditional craniotomy microscope surgery, neuroendoscopy with hard channel technique is one of the relatively safe and effective minimally invasive surgery methods with shorter operative time, higher hematoma clearance rate, and better prognosis.
1. 引言
自发性脑出血亦被称之为高血压病脑出血，是高死亡率、高致残率的一类疾病。月死亡率高达40%，而年死亡率则接近64% [1]，是严重影响国人身体健康的心脑血管性疾病。目前治疗脑出血的主要手术治疗方式包括神经内镜下血肿清除术、传统开颅血肿清除术以及血肿腔穿刺引流等。本文旨在研究神经内镜联合硬通道技术在颅内血肿清除术中相较于传统开颅显微镜手术的优势，同时探讨神经内镜对于治疗颅内深部血肿的临床疗效。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
从2017年3月至2021年6月新疆军区总医院神经外科手术治疗的自发性脑出血患者中选取研究对象。入选标准：1) 术前在我院行颅脑CT；2) 幕上出血量大于20 ml，幕下出血量大于10 ml，且意识障碍或神经功能障碍；3) 有明确神经内镜或开颅手术治疗指征；4) 术后随访3月至2年。排除标准：1) 就诊时已合并脑疝，需联合去骨瓣减压手术；2) 明确颅内动脉瘤或血管畸形等引起的脑出血；3) 术后家属消极治疗或短期转院的患者。
符合上述条件的神经内镜手术治疗的自发性脑出血患者65例，其中颅内深部血肿，即基底节区脑出血(伴或不伴有脑室内血肿) 54例，男性31例，女性23例，年龄33~78岁，平均年龄59.5岁。根据术前颅脑CT结果，通过3D Slicer软件重建血肿(图1)，并精确计算脑出血量，平均45.1 ± 18.9 ml，血肿清除率平均93.8%，手术时间2.2 ± 0.5 h，单纯用内镜血肿清除时间有时甚至少于10分钟；无死亡，无颅内感染。传统开颅手术治疗脑出血患者52例，其中基底节区脑出血38例，男性20例，女性18例，年龄28岁~78岁之间，平均年龄58.6岁。脑出血量平均45.2 ± 21.1 ml，血肿清除率平均83.4%，手术时间4.4 ± 1.1 h；死亡1例，颅内感染1例。
2.2. 病例汇报1例
患者62岁男性，突发意识不清4小时急诊入我院。患者既往有高血压病史，当时意识呈中度昏迷，GCS评分2 + 1 + 4，双侧瞳孔2 mm固定，双侧巴氏征阳性。急查颅脑CT检查提示右侧基底节区脑出血并破入脑室，脑室铸型(图1)。评估患者病情及影像学检查结果，有急诊手术指征，经讨论我们最终制定了神经内镜联合硬通道手术方案。全麻成功后，取同侧冠状缝前纵行直形切口，逐层切开皮肤直达骨膜，铣刀游离骨瓣大小约2 × 2 cm，“十”字或弧形剪开硬脑膜，以冠状缝前2 cm及中线旁开2~3 cm作为穿刺点，根据3D Slicer软件设计的穿刺方向，尽量避开脑沟及皮层血管，将一次性透明扩张器准确穿刺入血肿内，即建立硬通道，使用高清硬质神经内镜观察镜，吸除血肿，确切止血(图2)；随即调整硬通道方向，通过破孔进入脑室内进行血肿清除，在神经内镜直视下留置引流管，反复温盐水(33℃~36℃)冲洗术区，未见活动性出血，回纳骨瓣，并逐层缝合手术切口，安全起见对侧亦留置脑室外引流管。
注：(A) 术前颅脑CT检查提示右侧基底节区脑出血并破入脑室，脑室铸型；((B) (C)) 术前3D Slicer软件重建的图，精确计算脑出血量，并制定安全的手术通道；(D) 术后第1日复查的颅脑CT检查，血肿已基本清除，达到减压效果；((E) (F) 术后3D Slicer软件重建的图，观察血肿清除效果，并计算残余血量。
Figure 1. Case report
图1. 病例汇报
注：黑色箭头为血肿腔；空心箭头为一次性透明扩张器，即建立的硬通道。
Figure 2. Procedure of neuroendoscopic surgery
图2. 神经内镜手术过程
2.3. 术后治疗
根据病情予抗感染、止血、脱水降颅压、化痰等对症治疗。评估患者短期内无明显苏醒迹象及肺部感染严重者，可尽早予以行气管切开术。术后第1天、4~5天及1周后分别复查颅脑CT，评估颅内血肿清除及吸收情况。待病情平稳后早期进行康复理疗及高压氧等综合治疗。
上述病例中的患者经积极抢救治疗后病情恢复良好，3个月后随访时患者意识清楚，口齿基本清晰，可辅助缓慢行走。
2.4. 统计学方法
使用SPSS 17.0统计学软件完成数据分析处理。符合正态分布的计量资料采用
表示，组间比较采用独立样本t检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。
3. 结果
患者术后第1日内均进行颅脑CT检查，通过3D Slicer软件精确计算残留血肿(图1)，分别得出两种术式的血肿清除率。结果显示，神经内镜联合硬通道技术在血肿清除率方面优于传统开颅显微镜手术[(94.7 ± 4.8)% vs. (87.8 ± 11.4)%, P = 0.012]。尤其适用于颅内深部血肿，即基底节区脑出血，伴或不伴有脑室内血肿[(94.8 ± 4.6)% vs. (86.8 ± 13.0)%, P = 0.026]。神经内镜手术时间明显短于传统开颅手术时间[(2.2 ± 0.5)% vs. (4.4 ± 1.1)%, P < 0.05]。通过定期随访患者，我们得出格拉斯哥预后评分(GOS评分)，神经内镜组患者的远期预后往往好于传统开颅显微镜手术组[(4.05 ± 0.65)% vs. (3.41 ± 1.27)%, P = 0.041]。
4. 讨论
自发性脑出血最主要的危险因素为高血压病[2]-[4]。研究证实，血压高于160/90 mmHg，脑出血的发生率将显著增加[4]。当然，除此之外，还有其他危险因素，如长期服用抗凝药物，如华法林或阿司匹林等，也可导致脑出血[5]。高龄以及吸烟、酗酒等均可增加脑出血的风险[6]。因此，自发性脑出血患者治疗期间需仔细鉴别病因。
自发性脑出血的主要治疗方式为药物治疗及手术治疗。脑出血量较少且神经功能障碍不严重者，可进行药物治疗，同时动态观察病情变化并及时复查颅脑CT等检查，明确出血量有无变化，稳定期辅以康复理疗，往往有较理想的治疗效果。对于脑出血量较大，且意识或神经功能障碍的患者来说，手术治疗往往是最佳治疗方案。手术治疗的主要目的是迅速缓解高颅压，解除血肿对脑组织的压迫，同时减少细胞毒性损伤[7]。以往，神经外科医生通过传统显微镜手术方式，对幕上出血量大于30 ml或幕下出血量大于10 ml，中线结构移位，或者有进行性神经功能障碍者，进行血肿清除术。1985年，Auer等首次将神经内镜运用到脑出血手术治疗中，达到了良好的治疗效果[8]。近年来，随着神经内镜技术的发展，以及外科医生技术的不断精湛，这种微侵袭手术已成为脑出血外科治疗的重要方式之一。欧洲卒中学会指南提出，GCS ≥ 9，血肿量25 ml至40 ml，且72小时内有神经功能障碍，尤其深部血肿，适用于神经内镜手术[9] [10]。当然，目前越来越多的专家认为，发病60小时以内，脑出血量在10 ml~100 ml血肿均可行神经内镜手术治疗[1]。
神经内镜手术之所以创伤小，可抵镜观察，我们认为硬通道技术功不可没。术前根据3D Slicer软件精确计算血肿量及设计穿刺通路，将一次性透明扩张器准确穿刺入血肿腔内，即建立硬通道，而硬通道基本平行于脑神经传导束，或与神经传导束角度最小，符合其走形，同时膨胀性撑开脑组织，而非切断，从而使神经内镜在硬通道内操作更加精细，故相较于传统开颅显微镜手术，神经内镜联合硬通道技术优势明显。
神经内镜硬通道技术在狭窄范围内操作规范至关重要，清除血肿需以“滚雪球”的方式进行，即根据血肿的形态用吸引器缓慢旋转清除血肿，而非生拉硬拽[11]，在清除血肿过程中随着中间的血肿被清除，周围的血肿逐步向中间聚拢，从而达到清除血肿的目的。但对于脑出血患者来说，迅速减压往往比单纯追求将血肿清除干净更重要，同时过于追求清除血肿，往往会增加再出血的风险，尤其血肿边缘，切忌损伤正常脑组织。术中止血一般采用反复温盐水冲洗，也可以通过双极及止血材料等达到止血目的。
目前学界对脑出血手术时间窗有一定的争议。脑出血4小时以内属于超早期，部分学者认为，超早期手术可能会增加术后再出血的风险。Morgenstern等认为，超早期(4小时以内)手术颅内再出血的概率为40%，远高于12小时以内手术后的颅内再出血风险(约12%) [12]。相较于超早期，大家认为在发病6~12小时内进行神经内镜手术，发现死亡率要低于传统开颅手术[13]。
为了证实神经内镜联合硬通道技术相较于传统开颅术式的优势，我们进行了一系列研究。通过比较两种术式血肿清除率，我们得出神经内镜在血肿清除率方面优于传统开颅手术(P < 0.05)，尤其适用于深部血肿，即基底节区脑出血，伴或不伴有脑室内血肿(P < 0.05)。我们认为，神经内镜手术中运用硬通道技术，确实减少了通道损伤，符合神经传导束走形，并且，术者可抵镜观察辨别血肿与正常脑组织，清除血肿的同时，尽可能减少了对正常脑组织的损伤。神经内镜组手术时间明显短于开颅手术组(P < 0.01)，缩短术区暴露时间，可大大降低感染率。
通过定期随访出院患者，得出格拉斯哥预后评分(GOS评分)，神经内镜组患者的远期预后往往好于传统开颅手术组(P < 0.05)。我们认为神经内镜手术创伤小，安全有效，并发症少，患者往往有良好的预后。
本次研究样本量较少，我们未进行两种术式死亡率的对比。我院神经外科以往进行的传统开颅手术中，部分患者脑出血量大，预后差，笔者认为死亡率并不能真实反映手术优劣。当然，我们目前也试着对于大面积脑出血且脑疝晚期患者行神经内镜手术，进行大骨瓣切口，术中根据血肿位置建立硬通道，即减少通道损伤，内镜下血肿清除术，根据术中脑组织塌陷情况酌情考虑去骨瓣减压。
本次研究为回顾性研究，因此存在一定的局限性。收集多中心、大样本量资料数据，并进一步细化比较分析将是我们下一步的研究方向。
基金项目
2023年新疆军区总医院“喀喇昆仑”人才基金项目(22QN054)。
NOTES
*通讯作者。