斜外侧腰椎椎间融合术的临床应用研究进展

The Clinical Application and Research Progress of Oblique Lumbar Interbody Fusion (OLIF)

摘要: 腰椎退行性疾病是目前临床常见的脊柱外科疾病，可伴有多种不适症状。相较于曾经的植骨融合术、钉板固定等手术方式，腰椎椎间融合术已成为目前国际上公认的优势术式，此术式不仅能更有效、稳定地恢复脊柱结构，更能有效松解受压神经根。腰椎椎间融合术根据手术入路不同分为后入路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)、后外侧入路腰椎椎间融合术(posterolateral lumbar fusion, PLF)、开放经椎间孔入路椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)、微创经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF)、直接外侧椎间融合术(direct lateral interbody fusion, DLIF)、小切口极外侧椎间融合术(extreme lateral interbody fusion, XLIF)、前路腰椎椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion, ALIF)、侧方入路腰椎椎间融合术(lateral lumbar interbody fusion, LLIF)和斜外侧腰椎椎间融合术(oblique lumbar interbody fusion, OLIF)等。针对不同患者具体选择哪种手术入路，临床医生之间有不同的见解，其中大多数医生主要根据患者影像学特征及自身操作熟练程度选择手术入路。本研究对腰椎椎间融合术各种手术入路的优缺点及临床应用研究进展进行总结性综述，以期总结退行性腰椎疾病的临床治疗计划实施情况，并为斜外侧腰椎椎间融合术的最新发展提供总结、对具创新性的改动做出全新展望。

Abstract: Lumbar degenerative diseases are currently common conditions encountered in spinal surgery and can be accompanied by various discomfort symptoms. Compared to traditional surgical methods such as bone graft fusion and screw-plate fixation, lumbar interbody fusion has become the internationally recognized superior surgical technique. This procedure not only more effectively and stably restores spinal structure but also efficiently relieves compressed nerve roots. Depending on the surgical approach, lumbar interbody fusion can be categorized into several types: Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF), Posterolateral Lumbar Fusion (PLF), Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF), Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (MIS-TLIF), Direct Lateral Interbody Fusion (DLIF), Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF), Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF), Lateral Lumbar Interbody Fusion (LLIF), and Oblique Lumbar Interbody Fusion (OLIF). Clinicians hold varying opinions on the appropriate surgical approach for different patients, with most choosing the approach based on the patient’s imaging characteristics and the surgeon’s level of expertise. This study provides a comprehensive review of the advantages, disadvantages, and clinical applications of various surgical approaches to lumbar interbody fusion. The aim is to summarize the implementation of clinical treatment plans for degenerative lumbar spine diseases and to offer an overview of the latest developments in oblique lateral lumbar interbody fusion, with a fresh perspective on innovative modifications.

1. 引言

随着当今社会人口老龄化现象的加重和人们生活工作中久坐体位的维持，腰椎退行性疾病(lumbar degenerative diseases, LDDs)所致的腰背部疼痛及单侧或双侧下肢放射痛已经逐渐成为脊柱外科医生临床工作中常见的患者来院就诊原因，且其患病率随着全球范围内的人口老龄化情况加重而不断升高[1]-[4]。患者的典型临床表现为腰背部疼痛、下肢神经阻滞性疼痛及腰椎活动部分或明显受限等症状，上述症状常随着病情的进展逐渐加重，后期多节段累及后难免需要及时手术治疗。在疾病早期部分患者经过正确有效的针灸、推拿和服用药物等保守治疗可以适当缓解症状，一旦早期保守治疗无效，患者则需要及时手术干预治疗以提高生活质量，腰椎椎间融合术(lumbar interbody fusion, LIF)就是其中相当有效的手术之一。以往的单纯植骨融合术和单纯钉板固定系统因术后并发症较多，诸如植骨融合术后植骨材料无法有效融合致假关节形成、手术区域应力过大导致钉板固定系统出现螺钉断裂或移位、术中及术后神经结构受压迫或损伤致神经功能异常、术后感染、血肿形成压迫神经根、植骨融合失败导致脊柱不稳定等，因此逐渐被腰椎椎间融合术取代，腰椎椎间融合术逐渐成为手术治疗首选。腰椎椎间融合术能高效地恢复脊柱正常结构、重新构建脊柱稳定性，并在此基础上恢复一定的椎间隙高度[5]，直接或间接减压其中受压迫的神经根，术后患者神经受压的临床症状将明显减轻，因此在非手术治疗下症状无改善时，此类新手术方式成为经典且效果明显的腰椎退行性疾病首选手术术式，同时也是临床上很重要的一种手术术式[6]。

目前腰椎椎间融合术的术式根据手术入路的不同，可以分为以下几种：后入路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)、后外侧入路腰椎椎间融合术(posterolateral lumbar fusion, PLF)、开放经椎间孔入路椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)、微创经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF)、直接外侧椎间融合术(direct lateral interbody fusion, DLIF)、小切口极外侧椎间融合术(extreme lateral interbody fusion, XLIF)、前路腰椎椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion, ALIF)、侧方入路腰椎椎间融合术(lateral lumbar interbody fusion, LLIF)和斜外侧腰椎椎间融合术(oblique lumbar interbody fusion, OLIF)等，其中LLIF也称作直接外侧椎间融合术(direct lateral interbody fusion, DLIF)或小切口极外侧椎间融合术(extreme lateral interbody fusion, XLIF)。其中，对患有椎管狭窄的患者考虑手术方式时，ALIF、DLIF和OLIF通过恢复椎间盘高度、减少椎体滑脱、节段稳定和逐渐重塑脊柱管而改善脊柱管狭窄，而非直接切除压迫性病变组织，因此这三种术式可以归类为间接减压手术方式。先前的一些研究已经表明，在这些腰椎椎间融合术中存在间接减压的放射学证据[7]-[9]。临床医生在考虑手术前，应充分评估患者的疾病状态和影像学结果，然后选择最适合的、微创的手术方案，以达到理想的手术效果，并尽量减少可能发生的术后并发症。

1997年，Mayer [10]首次报道了OLIF术式，相比于1932年由Capener [11]首次报告的ALIF术式，这项全新术式切口更小、出血更少，大大减少了患者诸如逆行射精、腹部内脏和大血管损伤等[12]严重并发症的发生率。但曾经全新的OLIF术式由于手术器械缺陷以及融合器(Cage)发展不足的受限，没有得到广泛开展。近些年来，随着影像机器的快速发展、影像仪器伴随术中透视操作法快速合作、手术器械不断精进以及发展微创手术想法的不断精研，Ozgur等[13]于2006年报道了利用腰大肌前缘与腹主动脉之间的椎间隙使用侧切口进针并顺利抵达椎体侧前方，处理退变的椎间盘组织、行椎间融合的新手术方式，并将其命名为小切口极外侧椎间融合术，即XLIF，但该术式会明显损伤腰大肌，术中使用神经电生理监测也很难降低患者腰部神经损伤的发生率，术后患者下肢感觉异常和运动障碍可能性过高[14]。考虑到上述并发症难以避免，2012年Silvestre等[15]首次报道了经腹膜后大血管与腰大肌之间的天然解剖间隙进行腰椎椎间融合的微创手术方式，将其命名为斜外侧腰椎椎间融合术，即如今临床上广泛使用的OLIF术式。随着OLIF手术方式的不断优化发展，OLIF联合几种不同内固定方法的术式在腰椎退行性疾病的治疗应用上取得了令人满意的效果，获得脊柱外科医生的普遍认可，且得到广泛关注[16]。

本文通过查阅国内外关于OLIF手术的相关文献，对OLIF的基本概念、最新研究进展、手术适应症及术中术后并发症、临床应用现状以及OLIF探索性进展等方面进行综述撰写，以期为OLIF在各类腰椎退行性疾病的治疗上提供参考研究、对OLIF发展进程做充分探索。

2. OLIF概念

2.1. OLIF手术方法

OLIF手术操作的主要区域为腰大肌前缘与腹膜后血管鞘即腹主动脉之间的天然解剖间隙，包括L1~S1椎间隙，此区域也被称为OLIF术式的“手术窗口”，其中L2~L5是公认的最佳区域。如Mayer等[10]所述，考虑到腰大肌与腹主动脉间的空间在绝大多数个体的解剖结构中更大，因此OLIF手术绝大多数考虑使用左侧入路。首先，术者在C臂透视引导下行手术入路切口标记；随后术者站在患者腹侧开始操作，先切开大约2~2.5 cm皮肤后连续钝性分离三层腹肌——腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。暴露腹膜后缘OLIF通道后，术者用食指从腰方肌滑触至腰大肌前缘，在C臂透视引导下通过此通道将导针插入椎间隙，然后继续使用扩张器，将具有适当长度的管状牵开器停靠在理想OLIF通道上，并用柔性臂固定于手术台上。随后在此手术窗内切除病变椎间盘组织，从而可以置入较大尺寸Cage以获得更大的支撑强度和较为适合的椎间隙高度，椎管和椎间孔面积也得到一定程度扩大。此术式尽量减少或避免了椎管内的压迫，降低了对重要血管和神经根的粘连与损伤风险，充分矫正冠状位、矢状位失衡，椎体间稳定性得到明显提升，同时患者的神经受压症状获得明显缓解，因此该术式具有手术创伤小、手术时间短、术中出血较少、住院时间短和术后恢复较快等优势，临床应用率逐渐提高[15] [17]。

2.2. OLIF临床应用及适应症

目前国内和国际上普遍认为OLIF的适应症主要包括：I~II度腰椎滑脱、轻至中度腰椎椎管狭窄症、腰椎退行性侧凸或后凸畸形、腰椎节段不稳、腰椎融合术后邻椎病、腰椎结核、轻至中度腰椎间盘突出症、腰椎病变术后翻修、盘源性腰痛、终板炎等[18]-[22]。针对腰椎滑脱的患者，OLIF对病变节段能有效减压、恢复脊柱稳定性的同时，还可以避免后方肌肉、韧带等结构的损伤。对于患退行性脊柱侧弯的患者，传统术者习惯于行后入路截骨矫形手术，但该术式难度较大、手术时间较长，且手术创伤和术中出血等不利表现都较为明显，而OLIF联合后路内固定术式的优势就在于能用更小的损伤使病人恢复椎间隙高度、椎间孔高度、腰椎前凸、融合节段前凸等情况，完美避开传统手术的劣势。首先OLIF能够在保持脊柱稳定性的同时提供良好的矫正角度，可以直接处理椎间盘和椎体前柱，从而实现对脊柱侧弯的较大幅度矫正；其次OLIF能够有效恢复椎间盘高度，通过使用大体积融合器增加腰椎前凸角，从而帮助矫正侧弯和恢复生理曲度，并且OLIF避开了传统后方入路手术中常见的神经结构和脊髓，神经损伤的风险相对较低；并且OLIF能提供稳固的融合效果，尤其是对于退行性脊柱侧弯患者，通过良好的椎间融合可以有效保持脊柱的矫正效果，并降低术后再度畸形或不稳的风险。以上优势充分体现了OLIF技术在治疗退行性脊柱侧弯方面优于其他入路手术的显著优势。近期相关研究报告显示，针对重度椎管狭窄的病人，即使采用间接减压手法也能够获得良好的影像学和临床效果[23] [24]。由于OLIF术式可以充分暴露椎间盘，可以更好地清理椎间盘组织，因此其对治疗造影/封闭术后复发盘源性腰痛患者的治疗效果也优于传统手术方式。针对诸如脊柱结核、化脓性脊髓炎等感染性疾病的患者，经正规保守治疗无效后，患者往往需要外科治疗手段介入，前入路会因为手术创伤大和技术难度较高等因素被术者筛除，而OLIF斜外侧入路后对感染部位彻底清创冲洗、取自体骨行植骨融合手术，联合后路螺钉内固定操作，往往能起到良好的治疗效果，相较于其他入路，OLIF明显具有出血量更少、手术创伤更小、并发症更少的显著优势。

由于OLIF对解剖定位要求严格，在适应证较广泛的情况下，更应该严格把握OLIF的禁忌证，术前应正确评估相关影像学资料。据相关文献统计，OLIF手术禁忌症主要有：III~IV度腰椎滑脱、先天性椎管狭窄、重度腰椎间盘突出症、髓核脱垂或脂肪沉积等因素致重度椎管狭窄、重度黄韧带增生肥厚钙化、严重神经根压迫、中重度旋转性脊柱畸形、关节突关节增生肥厚甚至融合、中到重度骨质疏松、重度肥胖、既往腹部手术史、主动脉分叉严重或腹主动脉与腰大肌间隙较小致手术窗过窄、椎间隙后缘骨赘形成、后纵韧带骨化、以及患者存在严重腹膜后粘连或周围组织脏器和血管无法明显分离等情况，均为OLIF手术的明确禁忌症[16] [25]-[28]。

2.3. OLIF临床疗效

OLIF术式被证实对降低手术创伤程度、改善影像学指标和减少神经损伤及恢复腰椎正常功能等方面有相当重要的帮助作用。Silvestre等[15]于2012年完成了一项对OLIF患者术后随访与观察的回顾性队列研究，结果发现所有患者的平均手术出血量为99.5 ml，平均每个节段为56.8 ml；除1例髂静脉撕裂和1例髂腰静脉撕裂出血较多外，其余所有患者失血量均低于400 ml；平均手术时间为53.8 min，其中平均每节段为32.5 min，单节段42.4 min为最低值，双节段为57.4 min，三节段为70.3 min；无论是单节段还是多节段OLIF，所有患者平均住院时间均为7.1天；手术并发症方面，19例患者出现单一并发症，1例患者出现两种并发症，最常见并发症为发生率2.2%的切口处疼痛，其次为发生率1.7%的交感神经损伤致下肢症状，所有手术患者没有出现疝气、腹肌无力或逆行性射精等并发症。这也是迄今最早发表的OLIF回顾性分析。

随着该术式的广泛普及和应用，越来越多的OLIF临床疗效相关研究被临床工作者们收集并成功报道。Fujibayashi等[9]报道了28例因腰椎退行性疾病接受OLIF手术治疗的患者，通过影像学结果评估52个减压节段的治疗效果，结果显示患者硬膜囊平均横截面面积(CSA)从术前99.6 mm²升至术后134.3 mm²；患者平均椎间隙高度从术前5.4 mm升至术后9.9 mm，节段椎间盘角度也由术前的3.5˚增加至术后7.9˚；根据日本骨科协会(Japanese orthopaedic association, JOA)的评分标准，患者术前评分平均15.4分，术后成功增加至24.9分；各项指标的增高明显提示了OLIF对腰椎退行性疾病的良好疗效。Akbary等[29]应用微创OLIF术式治疗8位伴有腰椎退行性疾病的类风湿关节炎的患者，以评估其术后临床和影像学效果；在临床疗效中，所有患者腰痛与腿痛的平均数值评定量表(numerical rating scale, NRS)由术前的6.3和7.1提升至末次随访的2.6和2，平均Oswestry残疾指数(ODI)评分由术前58.02分降低至末次随访39.06分；在影像学结果上，所有患者都未出现骨不愈、Cage沉降，椎间盘高度(disc height, DH)平均值从术前5.85 mm明显增加至术后14.15 mm，腰椎前凸角平均值从术前32.1˚扩大至术后40.7˚，且随访期间维持良好。Chen等[30]对28例腰椎滑脱患者行OLIF术前术后影像学测量并比较结果得知，DH由术前7.89 ± 2.18升至术后3~5天12.29 ± 1.80，椎间孔高度(foraminal height, FH)由术前15.89 ± 2.50升至术后3~5天21.52 ± 2.10，腰椎前凸角由术前的40.60 ± 8.14升至术后3~5天的45.60 ± 4.54，这也表明了OLIF的间接减压有着更好的围手术期效果。

考虑到OLIF患者术后需要维持椎间隙高度稳定以避免Cage沉降，术中置入椎弓根螺钉行内固定已成为近年的术者共识，目前OLIF联合后路双侧椎弓根内固定(OLIF with bilateral pedicle screw fixation, OLIF-BPSF)的固定方式被大多数医生视为解决该问题的最佳方法[10] [15] [16]。但Zhang等[31]通过对不同术式患者的术后影像学结果发现，单纯OLIF (Stand-alone OLIF, OLIF-SA)组和OLIF伴前外侧螺钉固定(OLIF with anterolateral screw fixation, OLIF-AF)组在手术时间更短、术中出血量更少方面领先于OLIF伴经皮椎弓根螺钉内固定(OLIF with percutaneous pedicle screw fixation, OLIF-PPSF)组；在术中出血量方面，OLIF-SA组和OLIF-AF组均小于OLIF-PPSF组。Guo等[32]和Ge等[33]在之前类似的研究中也有几乎相同的发现。出现这个优势的很大可能是OLIF-AF组在手术过程中不需要改变体位或增加额外切口，因此实现了总手术时间和出血量的减少。针对2个或更少的手术节段，Zhang [31]认为OLIF-AF仍然是一种可行的选择，相对于采用外侧和后路内固定方式，OLIF-BPSF组能够达到相似的患者报告结果和融合率，并且大大减少了患者的经济负担、术中时间和术中出血量。虽然OLIF-SA术后Cage沉降率高于外侧和后路内固定，但是大多数都是轻微的，不会对患者术后康复和影像学结果造成不良的影响。此外，针对不同的固定方式，Pan等[34]针对行OLIF-BPSF、OLIF联合单侧椎弓根螺钉固定(OLIF with unilateral pedicle screw fixation, OLIF-UPSF)和OLIF联合侧向椎弓根螺钉固定(OLIF with lateral pedicle screw fixation, OLIF-LPSF)三种不同的OLIF联合椎弓根螺钉固定方法进行术后疗效评估，发现UPSF与BPSF的总变形和终板应力差距不大；使用UPSF固定可能会导致更高的椎体Cage应力，但其对终板的应力与其他两种固定方式相近；因此，使用单侧后路螺钉进行UPSF时可以缩短手术时间。尽管Yang [35]等研究表明OLIF-UPSF是一种安全有效的用于矫正冠状和矢状畸形的微创手术，可以明显改善退行性腰椎侧凸(degenerative lumbar scoliosis, DLS)患者的生活质量，但Ma等[36]针对行OLIF-UPSF和OLIF-BPSF治疗骨质疏松症的患者进行术中记录、术后随访、实验室结果数据分析，在长期随访中发现行OLIF-BPSF的骨质疏松症患者在临床症状和影像学表现上均优于OLIF-UPSF组；BPSF在缓解疼痛、改善功能、加速植骨融合速度以及减少Cage沉降方面效果更佳。针对L4~L5节段，Hao等[37]直接采用有限元模型模拟5种不同类型的OLIF内固定方式，在不同固定类型的有限元模型中模拟了屈曲、伸展、左倾、右倾、左旋和右旋6种活动场景，以研究不同固定方式后脊柱节段的生物力学稳定性，结果发现OLIF-BPSF拥有最大最稳定的生物力学稳定性，OLIF-UPSF也具有相当足够的生物力学稳定性，而OLIF联合单侧椎体–椎弓根螺钉不如OLIF-UPSF。目前诸多与OLIF联合椎体螺钉内固定的临床研究表明，不同内固定方式各有其优缺点，并适用于不同的患者群体。在选择适当的方法时，最好由临床医师结合患者病情特点和自身临床经验综合考虑，再进行具体分析，从而选择最适合的内固定方式。

此外，OLIF-SA的优势也逐渐被学者们纳入探讨手术效果和手术适应症的范畴。He等[38]通过对32例OLIF-SA和41例OLIF联合内固定治疗腰椎滑脱的病人进行临床和影像学分析，发现OLIF-SA组可能与OLIF联合内固定组患者术后的临床和影像结果相似，两组之间并发症的发生率接近，但OLIF-SA不会侵犯脊柱旁的肌群，因此可能会有更好的临床效果和更快恢复速度，从而节省医疗成本，而伴有骨质疏松症的患者可能更适合行OLIF联合内固定术而不是OLIF-SA。在另一项研究中，He [39]等对73例确诊退行性腰椎滑脱的患者行OLIF-SA或OLIFPSF后术侧椎旁肌肉萎缩程度进行回顾性分析研究，结果发现OLIF-SA组的患者术后1周和3个月评估腰背部视觉模拟评分(VAS)和JOA评分均优于OLIFPSF组，此优势可持续至术后24个月，且OLIFPSF组术后有2位患者出现相邻阶段继发性病变，而OLIF-SA组没有。这些特点可能与OLIF-SA组有更好的脂肪浸润率(fat infiltration percentage, FIP)和功能横截面积(functional cross-sectional area, FCSA)有关。Zhang等[40]通过对25例OLIFSA、19例OLIF-AF、27例OLIF-PSF患者行术前术后疗效分析，认为OLIF-SA不仅与OLIF-AF和OLIF-PSF具有相似的疗效和融合率，且特别省去了需要额外行内固定的手术费用，减少了手术时间和术中失血量，患者对手术开支和手术时间更为满意，可以考虑为是一个安全、有效、更受患者喜爱的手术方法。同时，Zhao等[41]对85例OLIF-SA组患者和54例OLIF-PSF组患者行术后疗效分析得出结论：OLIF-SA具有手术时间短、术中失血量少、减轻经济负担等优点，而OLIF-PSF在减少腰椎滑脱、恢复腰椎生理曲度、长期维持椎间盘高度等方面具有无可比拟的优势。此外，OLIF-SA组具有独特的椎体边缘融合方式和更快的融合速度。但患者是否可行OLIF-SA以快速康复还是必须行内固定以达到稳定的恢复效果依然无定论，目前仍然需要继续对两种患者进行长期观察和对比分析，以明确其疗效差别。

不管OLIF联合哪种内固定方式，它都可以通过间接减压有效减轻患者下肢疼痛症状，同时明显改善患者腰椎生理功能、提高患者生活质量、促进患者术后恢复，术后CT影像学结果也充分证明患者临床症状的改善有充分的理论依据。但考虑到OLIF出现较晚、临床应用开展时间不足以致术者手术熟练度不够，可能导致的较长手术时间和较多术中出血、以及相关研究报道的病例数都较少，目前患者的术后长期疗效仍需行进一步统计分析后再深刻探究讨论。

2.4. 并发症

OLIF在脊柱外科临床工作中越来越广泛应用的同时，随之而来的与手术相关的并发症日益引起重视。术中并发症包括因操作不当致腹主动脉、髂血管或节段动脉受损造成出血或血肿，以及长时间的组织牵张和分离可能会损伤交感神经、神经根或马尾神经[26]。相关资料[42]显示，OLIF术中血管损伤的平均发生率为1.7%，主要涉及到腹腔动静脉和节段动脉的受损情况。Li等[17]研究结果提示，在OLIF术中，腹腔大血管损伤是最严重的并发症；此外，接受OLIF手术的患者会接受更长时间的术中透视机辐射，且大型椎间Cage的插入可能会对Kambin三角区斜面的神经根造成损伤。在OLIF手术中，过度牵拉腰大肌，很可能会导致周围神经过度拉伸，从而引发术侧大腿疼痛、腹股沟和髋部麻木的不适感，甚至可能出现逆行性射精等症状。理论上讲，OLIF可以通过腹膜和血管的前移以及腰大肌的后移来建立工作通道，使得腰丛神经完全位于撑开器后方，降低发生损伤可能性，并且手术过程中无需对神经进行监测[7]。即使在OLIF手术中出现腰丛神经损伤，症状往往较为轻微，并且可以在短时间内自行缓解[28]。术后并发症主要包括腰骶神经丛过度牵拉导致短暂的屈髋无力和感觉障碍，使用的融合器面积较其他融合术式大、融合器位置放置不当也可能会导致术后Cage沉降和神经根受压，此外，患者术前合并骨质疏松、术前评估不充分也可能导致术后椎间隙塌陷等情况[43]。Oh等[44]作OLIF术后并发症研究显示，最常见的是短暂腰肌瘫痪，约有4.89%的患者术后CRP恢复变缓慢。当Cage沉降过度时，可能会造成神经根受压引起患者肢体严重麻木等不适症状。Cage沉降的程度也是评估是否需要进一步行翻修手术的重要参考指标。

由于缺乏针对神经系统的直接减压操作，OLIF实质上是通过分散椎间孔从而扩大椎间孔容积来间接实现神经减压，这使得初期减压的维持非常容易受到融合器沉降的影响，尤其是在仅使用侧方固定的情况下。沉降是针对融合器的放射性描述，由于轴向机械压缩作用在终板–融合器接口上，导致融合器相邻的终板破裂并沉入椎骨中，从而使椎间孔高度和管腔体积缩小[45]。关于轻度沉降是否应被视为终板重塑的正常现象(由于机械过载)还是融合器侵入邻近椎骨的异常现象还存在争议，目前轻度沉降在OLIF术后普遍存在，但VAS评分长期随访中并未反映出患者有明显的病情恶化。重度沉降则被认为是初期减压失败的主要原因，通过引发椎间孔和脊柱管重新狭窄、关节囊松动，最终导致神经根压迫症状复发[46] [47]，因为重度沉降(>4 mm)与患者表现更为严重的术后不适紧密相关，如在VAS和ODI评分中，重度沉降融合率较轻度沉降明显更低(64.5%对83.3%)。因此，行OLIF治疗退行性脊柱炎时更要注意努力避免发生融合器重度沉降。

不同文献报道的并发症有所不同，但OLIF最常见的术中并发症包括终板骨折和血管损伤，还有一些较少见的并发症如输尿管和神经损伤；而术后最常见并发症包括Cage下沉、股四头肌无力、大腿疼痛或麻木，还有一些较少见的并发症如切口感染、术后肠梗阻和植骨不融合等。尽管OLIF并发症风险相对较高，但大部分并发症都是短期的，在随访过程中会有不同程度的缓解和消失，严重不可逆的损伤出现的情况相对稀少。术后密切随访，患者出现并发症时及早干预，可以明显缓解患者的不适症状。

2.5. 与其他入路的椎间融合术比较

创伤小、恢复快，并发症风险较低、疼痛减轻更明显、椎间盘空间恢复效果佳、临床适应症广泛、术中定位精准等等，这些OLIF的创新性和手术优点不仅体现在自身术中表现、术后患者恢复情况上，也可以通过与其他不同入路椎间融合术的比较中获得充分有效的证明。与PLIF相比，An等[48]通过分别对272例已完善OLIF和PLIF的患者行Meta分析，发现OLIF组患者术后腰椎VAS评分更低、术后ODI评分明显更低、术后椎间盘高度更高、术后并发症发生率明显更低、手术时间更短、术中出血量明显更少、患者住院时间更短。与TLIF相比，Li等[49]通过一项Meta分析比较发现，针对腰椎退行性疾病，OLIF组在术中失血量、住院时间、腿痛VAS (VAS-LP)、ODI、DH、椎间孔高度(FH)、融合段椎体前凸(FSL)和Cage高度方面相较于TLIF具有一定优势，此外，OLIF也依然拥有术中创伤较小和术后恢复较快的优势。Liu [50]等通过对两组各35名患者行L4/L5节段行单节段OLIF与MIS-TLIF伴双侧减压治疗轻中度症状性退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis, DLSS)行回顾性队列研究，发现OLIF组患者术后住院时间、术中和术后失血量更少，但术中透视次数更多、手术时间更长、费用更高；OLIF组术后后椎间隙高度、FH和椎间孔面积明显更高；MIS-TLIF组椎管面积(area of the spinal canal, ASC)的增加显著高于OLIF组；术后1个月和6个月OLIF组的VAS-LP显著降低；充分展现出OLIF手术创伤小、术后腰背痛发生率低、术后恢复快的优势，由此得出：在不考虑费用的情况下，OLIF似乎是治疗轻至中度症状性DLSS的更好选择。而在治疗腰椎滑脱方面，Chandra等[51]分析了单节段OLIF和MIS-TLIF治疗腰椎滑脱患者术中术后情况得知，虽然OLIF和MIS-TLIF的大部分结果几乎相同，但综合考虑下来OLIF仍然优于MIS-TLIF，其术中失血更少、脊柱前凸矫正效果更好。针对单节段OLIF与XLIF的疗效，Emami等[52]统计了L1~L5节段中行单节段OLIF和XLIF的患者术后随访结果并行Meta分析，发现XLIF患者术后神经损伤发生率较高，而OLIF组的血管损伤率较高。而相较于常用的ALIF，Sun等[53]对OLIF和ALIF治疗腰椎退行性疾病患者的临床和影像学结果作回顾分析，发现两者最大的区别在于OLIF术后并发症发生率更高，其中最明显的是Cage下沉，而ALIF需要血管外科医师共同合作手术，因此对患者来说可能手术费用更高。Ricciardi [54]也通过一项Meta分析表明，OLIF和LLIF对于腰椎退行性疾病都是高效的，尽管它们各自都存在特定的并发症，但这正是针对不同病变情况患者进行何种手术计划可以获得最佳疗效需要考虑的问题。

阅览诸多学者针对OLIF和各项传统入路术式的比较可以发现，从整体上看，OLIF手术作为一种更新的脊柱外科手术技术，因其微创性、低并发症风险、疼痛减轻效果明显、适用性广泛以及精准定位等较多优势，如今在脊柱疾病手术领域中占有相当重要的地位。但我们也不能忽视OLIF目前存在的一些缺陷，若能通过术者在术中熟练操作、进行有创操作时精准影像学定位，进一步控制并发症则成为术者很有可能实现的目标。

3. OLIF前沿进展

3.1. L5/S1 OLIF

以往的研究主要集中在OLIF手术操作内容和术中术后并发症方面，主要针对L1~L5水平，且由于L5/S1节段的血管与腰大肌之间的间隙较窄，过去认为进行L5/S1 OLIF手术相对不可行，不仅手术入路大小难以明确，还可能会引起相当多的术后并发症。然而，随着手术技术的改进和器械的进步，越来越多的研究表明，L5/S1 OLIF是相对安全可行的，并且与其他节段相比，并不会明显增加并发症的发生率或增加住院时间[43]，因此L5~S1节段(OLIF51)在临床应用上有了更大的发展，并且逐渐受到临床工作者的重视，尤其是患者需要在同一体位下进行包括L5/S1水平的2个甚至多个节段OLIF手术时，可以明显减少手术时间和围术期并发症。Kotani等[55]针对L5/S1节段OLIF和MIS-TLIF治疗数种腰椎退行性疾病的患者进行随访观察，发现OLIF组病人在随访期疼痛情况更轻、腰背部活动情况和步态功能恢复更好，尽管多节段OLIF手术时间可能会更长，但我们仍可以认为采用螺钉行L5/S1单节段甚至多节段OLIF术是一种可行且高效的手术方式。在临床工作中，术者在开展L5/S1 OLIF手术前需要对患者手术切口附近的血管走行进行精确定位评估，准确选择手术入路，使病人能在同一体位下完成上述手术，尽量减少术后并发症的发生，以期获得理想的手术效果。

3.2. 达芬奇机器人辅助下OLIF

由于达芬奇机器人(Da Vinci robot, DVR)能够充分提高手术灵活性、稳定性和精确性，目前已被全世界各国广泛采购并应用于许多外科专业手术中，其中泌尿外科、血管外科、妇科、心胸外科和普外科使用最为普遍[56] [57]，而在脊柱外科手术中，使用达芬奇机器人辅助则是一种全新的尝试和实践。Loniewski等[58] [59]对10名行达芬奇机器人辅助OLIF手术的病人进行手术过程记录和随访数据分析发现，优秀的3D视觉效果、震颤滤波以及腕部仪器给主刀术者带来了更安全的手术方式和更清晰的手术视野，明显降低血管、神经、泌尿系统或腹部脏器损伤的可能性；且相较于其他开放术式，入路更加固定的达芬奇机器人更适合用于高BMI患者。Loniewski等[58]也明确阐述了该术式的弊端：截至目前，机器人辅助下腰椎有创手术只适合用于混合性手术，不能单用于OLIF；机器人去除诸如骨质和椎间盘等硬性组织的效果仍亟待加强；这种复杂手术需要对术者进行长时间的培训和实操练习，否则手术时间和手术创伤将被无限放大；手术开始前的达芬奇机器人调整时间也不容忽视；以及最致命的——达芬奇机器人的价格、维护和耗材成本依然居高不下。因此，今后针对达芬奇机器人辅助下OLIF手术的发展和追寻未来无限，这是一项很有前途的全新技术，值得临床医师不断探索和练习。

3.3. 反向椎弓根螺钉

如上文所述，目前世界范围内普遍认可、临床常规使用的固定方式为OLIF-BPSF，它良好降低了术后患者Cage沉降的发生率，其他诸如OLIF-UPSF、OLIF-LPSF、OLIF-AF等固定方式的利弊也正处于临床医师的高度关注范围，甚至OLIF-SA也逐渐被认为是针对可适应患者的良好固定方式，而研究者的探索永无止境。He等[60]展示了一种在OLIF中应用的具有改良入路点和延长轨迹的创新性固定技术：OLIF联合反向椎弓根螺钉内固定(OLIF with reverse lumbar pedicle screw, OLIF-RLPS)，评估目前该技术在限制植入物沉降方面的有效性，并与其它经典侧方固定相比，评估临床和放射学结果，发现OLIF-RLPS组患者DH从术前的9.07 ± 1.73 mm增加到术后13.73 ± 1.83 mm，与OLIF-LF组在围手术期间无显著差异，但在3个月时减少至12.53 ± 1.74 mm，并在12个月时保持在12.00 ± 1.45 mm，显著高于OLIF-LF组；在最后一次随访中，OLIF-RLPS组有7.1%的病例出现Cage I级沉降，明显少于OLIF-LF组46.7%的沉降发生率。也许相比传统的侧方固定，采用改进入路点和延长轨迹的RLPS技术能有效限制OLIF术后Cage下沉。

3.4. CT检查Hounsfield值

近年来，有关腰椎椎间融合术的并发症报道逐渐增多，其中主要并发症之一就是椎间融合器沉降，其后果很有可能导致治疗效果欠佳，如发生间接减压的丧失、术后神经受压等。过去的研究对融合器沉降的描述考虑了两种类型，一种是由于术中终板损伤导致，另一种是患者手术后恢复期随时间逐渐产生的(也叫延迟性融合器沉降) [61]。CT逐层扫描测量终板的亨氏单位(Hounsfield units, HU)作为骨密度评估的一种重要方法，目前被大多数医院作为患者术前评估的一部分来源。骺环(即环突)和中央终板的HU值可以提供关于患者需手术水平的终板骨密度情况。Wu等[62]针对此相关因素研究了OLIF术中终板损伤和术后融合器延迟沉降的风险因素，其次检查不同终板区域低HU值是否与术中终板损伤或融合器延迟沉降相关，发现终板HU值是术中终板损伤和术后融合器延迟沉降的良好预测因子，因为它可以代表与融合器接触的终板区域的骨密度情况，从而得出结论：CT扫描测量腰椎HU值结果有一定可靠性，腰椎终板HU值降低与术后融合器沉降存在明显相关性。也许今后针对确诊骨质疏松症或疑有骨质疏松症的患者，在OLIF术前术后积极行腰椎手术节段CT检查，并分析终板HU值与融合器沉降的相关性会逐渐成为一项重要检查分析和诊断依据。终板HU值对腰椎椎间融合术有相当重要的临床意义，OLIF患者腰椎CT测量HU值可能会作为术后融合器发生沉降的重要预测指标。

4. 总结

OLIF是治疗各种腰椎退行性疾病的一种安全有效的新型手术术式，其影像学表现和临床疗效与其他微创腰椎融合技术大体一致。随着现代医学最新的各种技术诸如3D立体定向导航系统、机器人辅助操作等手术技术逐渐应用于临床工作中，OLIF的适应症正在愈发全面化，并在各种腰椎退行性疾病的诊疗中取得了相当满意的治疗效果。虽然该术式可能引起严重并发症，但大部分都罕有发生，作为临床工作人员，我们更应该在培养期努力提升手术技术、在临床诊疗期间仔细完善患者手术相关术前计划和实验室及影像学检查，以充分降低术中术后并发症发生率、改善手术效果。今后的研究方向应该更趋向于调查OLIF术后长期随访结果。

NOTES

^*通讯作者。