1. 引言
亚临床甲状腺功能减退症(SCH)是一种以血中促甲状腺激素(TSH)表达水平升高为特征，但无明显临床症状和体征，且甲状腺激素水平正常的代谢性疾病[1]。在临床上，孕妇发生SCH较为常见，可导致妊娠高血压、糖尿病、流产、早产等一系列不良后果，影响胎儿生长发育和新生儿预后。对此，寻找与妊娠期SCH密切相关的生物标志物，用于预测妊娠结局，具有重要的临床意义。国内外研究表明，SCH的发生与自身免疫反应介导的甲状腺炎密切相关，T细胞信号异常及功能失调可能是SCH的重要发病机制之一[2] [3]。可溶性白细胞介素-2受体(SIL-2R)是T细胞激活的一个标志，可能在妊娠期SCH的发病机制中发挥促进作用[4]。同型半胱氨酸(HCY)是一种介导氧化应激、炎症反应的重要效应因子，启动免疫反应，导致血栓形成、内皮损伤、凝血异常等致病作用[5]。与此同时，妊娠期SCH治疗不当或不及时，可增加不良妊娠结局[6]。然而，血清SIL-2R、HCY与妊娠期SCH的关系报道较少，两组能否用于预测妊娠结局，均有待明确。对此，本研究选择120例处于妊娠中期的SCH孕妇作为研究对象，目的在于分析血清SIL-2R、HCY与妊娠期SCH及其妊娠结局的关系，期望为临床更好地诊治此病提供依据。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选择我院自2021年1月至2023年6月收治的120例妊娠期SCH孕妇(观察组)，纳入标准：(1) 年龄20~40岁；(2) 孕周14~27周；(3) 血中TSH水平升高(高于4.0 mIU/L)，游离甲状腺素(FT4)水平正常(介于12~22 pmol/L)；(4) 在我院接受产检、分娩并接受左甲状腺素钠片治疗，血清促甲状腺激素(TSH)治疗目标：0.2~3.0 mIU/L。排除标准：(1) 妊娠前患有甲状腺疾病或长期服用可影响甲状腺功能的药物者；(2) 有甲状腺药物应用禁忌证者；(3) 继发妊娠期糖尿病、高血压者；(4) 有下丘脑或者垂体疾病史者。另外选择同期的120例正常妊娠孕妇作为对照组。本研究经医院伦理委员会批准，所有入组孕妇均知悉研究内容，签署知情同意书，配合研究。
2.2. 检测方法
在观察组入组给药前及对照组入组时，采集空腹8 h以上静脉血10 mL，以转速3000 r/min离心15 min，提取血清。使用酶联免疫吸附法检测血清SIL-2R、HCY表达水平，检测试剂盒分别来源于上海沪震实业有限公司、上海臻科生物科技有限公司，根据检测试剂盒的说明书，准备对照品及样品，使用美国伯腾800TS-酶标仪检测吸光度，形成标准曲线，计算血清SIL-2R、HCY表达水平的检测值。使用美国雅培I2000全自动化学发光仪检测血清TSH、FT4的表达水平。
2.3. 观察指标
比较对照组与观察组年龄、产前BMI、入组时孕周、既往产次、甲状腺疾病家族史、妊娠期碘摄入量、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性率、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)阳性率、血清SIL-2R、HCY、TSH、FT4的表达水平，分析血清SIL-2R、HCY与TSH的关系，Logistic回归分析妊娠期SCH的影响因素。根据观察组孕妇的妊娠结局，分为妊娠结局不良组和妊娠结局正常组，以早产、流产、胎儿宫内发育迟缓、新生儿低出生体重、死胎纳入妊娠结局不良，分析血清SIL-2R、HCY表达水平在两组中的差异性。
2.4. 数据处理
采用SPSS22.0软件进行数据处理，两组符合正态分布且方差齐性的计量资料使用t检验；两组计数资料使用χ2检验；使用Pearson相关性分析两组计量资料之间的关系；使用受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)评价血清SIL-2R联合HCY对妊娠期SCH孕妇妊娠结局不良的预测效能；两组间AUC比较，使用DeLong检验；以P < 0.05说明差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 两组一般资料比较
两组在年龄、产前BMI、入组时孕周、既往产次、甲状腺疾病家族史比例上差异均无统计学意义(P > 0.05)；观察组妊娠期碘摄入量偏少比例、TPOAb阳性率和TGAb阳性率均高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)；数据见表1。
Table 1. Comparison of general information between two groups
表1. 两组一般资料比较
组别 |
例数 |
年龄(岁) |
产前BMI (kg/m2) |
入组时孕周(周) |
既往产次(次) |
甲状腺疾病家族史[n(%)] |
妊娠期碘摄入量偏少[n(%)] |
TPOAb阳性 |
TGAb阳性 |
对照组 |
120 |
28.92 ± 1.24 |
20.36 ± 1.19 |
23.07 ± 1.40 |
1.04 ± 0.31 |
15 (12.50) |
13 (10.83) |
15 (12.50) |
44 (36.67) |
观察组 |
120 |
29.14 ± 1.35 |
20.32 ± 1.25 |
23.14 ± 1.38 |
1.11 ± 0.28 |
18 (15.00) |
26 (21.67) |
87 (72.50) |
73 (60.83) |
t或χ2值 |
|
0.623 |
0.417 |
0.651 |
0.701 |
0.235 |
9.487 |
25.845 |
16.327 |
P值 |
|
0.375 |
0.572 |
0.348 |
0.288 |
0.764 |
0.000 |
0.000 |
0.000 |
3.2. 两组血清SIL-2R、HCY、TSH、FT4表达水平比较
观察组血清SIL-2R、HCY、TSH表达水平均高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)；数据见表2。
Table 2. Comparison of serum SIL-2R, HCY, TSH, and FT4 expression levels between two groups
表2. 两组血清SIL-2R、HCY、TSH、FT4表达水平比较
组别 |
例数 |
SIL-2R (ng/L) |
HCY (μmol/L) |
TSH (mIU/L) |
FT4 (pmol/L) |
对照组 |
120 |
75.62 ± 5.43 |
8.12 ± 2.36 |
2.49 ± 0.43 |
17.81 ± 3.53 |
观察组 |
120 |
98.18 ± 8.71 |
13.75 ± 4.04 |
6.13 ± 1.28 |
17.54 ± 3.49 |
t值 |
|
16.845 |
8.326 |
7.541 |
0.469 |
P值 |
|
0.000 |
0.000 |
0.000 |
0.530 |
3.3. 相关性分析
经Pearson相关性分析，妊娠期SCH孕妇血清SIL-2R、HCY表达水平与TSH呈正相关(r值为0.696、0.985，P值均为0.000)。
3.4. 妊娠期SCH的独立影响因素分析
以妊娠期SCH为因变量(发生妊娠期SCH赋值为1，无发生妊娠期SCH赋值为0)，以年龄、既往产次、甲状腺疾病家族史、妊娠期碘摄入量、TPOAb阳性、TGAb阳性、血清SIL-2R、HCY为自变量，年龄、既往产次、血清SIL-2R、HCY的中位数分别为30.12岁、1.31次、86.25 ng/L、11.08 μmol/L，以年龄、既往产次、血清SIL-2R、HCY ≥ 中位数赋值为1，反之赋值为0；以有甲状腺疾病家族史赋值为1，反之赋值为0；以妊娠期碘摄入量偏少赋值为1，反之赋值为0；TPOAb阳性赋值为1，反之赋值为0；TGAb阳性赋值为1，反之赋值为0；经Logistic回归分析，妊娠期碘摄入偏少、血清SIL-2R和HCY高水平表达均是妊娠期SCH的独立影响因素(P < 0.05)；数据见表3。
Table 3. Analysis of independent influencing factors of SCH during pregnancy
表3. 妊娠期SCH的独立影响因素分析
模型 |
B |
SE |
Wald |
P |
OR |
95.0%CI |
妊娠期碘摄入偏少 |
0.846 |
0.191 |
20.524 |
0.000 |
2.341 |
1.628~3.457 |
血清SIL-2R高水平表达 |
0.643 |
0.159 |
16.501 |
0.000 |
1.923 |
1.305~2.645 |
血清HCY高水平表达 |
0.534 |
0.142 |
13.213 |
0.000 |
1.668 |
1.241~2.236 |
3.5. 妊娠结局不良组与妊娠结局正常组血清SIL-2R、HCY表达水平比较
在120例观察组孕妇中，妊娠结局不良28例，其中早产15例、胎儿宫内发育迟缓5例、新生儿低出生体重4例、流产3例、死胎1例；妊娠结局不良组血清SIL-2R、HCY表达水平均高于妊娠结局正常组，差异均有统计学意义(P < 0.05)；数据见表4。
Table 4. Comparison of serum SIL-2R and HCY expression levels between the group with poor pregnancy outcomes and the group with normal pregnancy outcomes
表4. 妊娠结局不良组与妊娠结局正常组血清SIL-2R、HCY表达水平比较
组别 |
例数 |
SIL-2R (ng/L) |
HCY (μmol/L) |
妊娠结局正常组 |
92 |
88.42 ± 6.65 |
10.72 ± 3.15 |
妊娠结局不良组 |
28 |
105.04 ± 9.97 |
15.41 ± 4.86 |
t值 |
|
12.628 |
7.849 |
P值 |
|
0.000 |
0.000 |
3.6. 血清SIL-2R联合HCY预测妊娠期SCH孕妇妊娠结局不良的ROC曲线分析
经ROC曲线分析，血清SIL-2R、HCY预测妊娠期SCH孕妇妊娠结局不良的最佳截断值分别为112.45 ng/L、16.28 μmol/L，AUC分别为0.649 (95%CI: 0.474~0.824)、0.695 (95%CI: 0.529~0.861)，两者联合预测的特异度为52.13%，敏感度为86.74%，AUC为0.931 (95%CI: 0.848~1.000)，明显大于单一指标的AUC，差异均有统计学意义(Z值分别为5.824、4.318，P值均为0.000)。
4. 讨论
甲状腺功能障碍多发于孕妇，其中SCH是妊娠期最常见的甲状腺功能障碍[7]。尽管临床主要采用TPOAb和TGAb用于辅助诊断妊娠期SCH及评估其妊娠结局，然而TPOAb和TGAb的检测操作较为复杂，临床急需找到快捷且准确评估妊娠期SCH的血液学指标，用于评估妊娠结局，具有重要的临床意义。自身免疫性甲状腺疾病与甲状腺功能减退的关系密切，T细胞在机体免疫炎症反应中发挥作用，其分泌的炎性因子表达异常可导致明显的免疫炎症反应，参与甲状腺功能减退的过程[8]。SIL-2R是启动T细胞发育和调节急慢性炎症反应的关键因素，而机体甲状腺功能减退可影响同型半胱氨酸代谢和抑制HCY甲基化，引起HCY表达水平升高[9] [10]。在本研究中，妊娠期SCH孕妇血清SIL-2R和HCY的表达水平均明显升高，两者联合预测妊娠结局不良的效能较好，提示两者可能受到彼此的影响，相互作用，其异常表达可能与妊娠期SCH的发生、发展有关，联合预测妊娠结局不良的价值更高。
SIL-2R是甲状腺自身免疫发病的重要因素，广泛表达在巨噬细胞中，可诱导促炎介质IL-2的释放，并与其结合，在促进炎症反应中表现出强烈的协同作用[11]。Tsukada [12]等研究表明，自身免疫性甲状腺疾病大鼠的甲状腺组织中SIL-2R表达水平明显升高。本研究发现，血清SIL-2R表达水平升高与妊娠期SCH有关，出现上述结果的原因，可能为在妊娠期SCH的疾病过程中，存在炎性损伤，导致Th17细胞过度活化，释放大量SIL-2R。在本研究中，妊娠结局不良组血清SIL-2R表达水平均高于妊娠结局正常组，表明SIL-2R与妊娠期SCH孕妇的妊娠结局有关。SIL-2R可由胎盘巨噬细胞分泌，亦可在胎盘绒毛组织中表达，在病理状态下可引起SIL-2R表达上调，活化自然杀伤细胞，触发炎症反应，可导致妊娠期高血压、胎儿生长发育异常等并发症[13]。由此可见，妊娠期SCH孕妇血清SIL-2R表达水平过高，可能导致胎盘炎症反应，影响胎盘及胎儿的正常生长发育。也有研究显示，孕妇血清SIL-2R表达水平升高与不良妊娠结局有关[14]，亦佐证了本研究观点。其次，唐萍[15]等研究显示，妊娠期SCH孕妇血清TSH表达水平越高，发生早产的风险越大。而本研究的相关性分析结果显示：血清SIL-2R与TSH呈正相关，进一步说明了高SIL-2R与妊娠不良结局密切相关。
HCY是一种含硫氨基酸，主要来源于蛋氨酸代谢，具有血管毒性，高水平的HCY被认为是心脑血管疾病的重要影响因素。Li [16]等研究表明，机体急慢性炎症反应可驱动HCY的生成，促进炎性细胞对内皮的黏附、触发氧化应激反应、介导炎症反应等。也有研究认为，HCY过量或持续产生，可增强Th17细胞的分化，加剧炎症反应，导致组织损伤[17]。本研究结果显示：观察组孕妇血清HCY表达水平明显升高，提示HCY有望成为妊娠期SCH的病理标志物。唐禹馨[18]等研究报道，妊娠期SCH孕妇血清HCY表达水平明显高于正常妊娠孕妇，与本研究的相关性分析结果相符，提示妊娠期SCH孕妇血清HCY表达水平可能与TSH刺激有关。另一方面，在妊娠期SCH这一病理状态诱导下导致HCY的生成过多，高表达的HCY可激活炎症信号通路，引起SIL-2R水平升高，介导甲状腺功能减退的发生和发展[19]。与此同时，本研究还发现，妊娠期SCH孕妇血清HCY表达水平升高与妊娠结局不良密切相关。Kjaergaard [20]等研究指出，HCY表达升高与早产、流产有关，增大不良妊娠结局的风险，同样与本研究结果相契合，猜测可能是HCY高表达引起血管功能异常，导致不良妊娠结局更容易发生。
综上所述，血清SIL-2R、HCY表达水平升高与妊娠期SCH发生密切相关，两者联合预测孕妇妊娠结局不良的效能较好，值得临床予以重视应用。但此次研究也存在不足之处，如样本量不多，仅选择妊娠中期的SCH孕妇作为研究对象，未能动态监测SCH孕妇替代治疗前后血清SIL-2R、HCY表达水平的变化趋势，需要后续研究不断改进，从分子机制上研究SIL-2R和HCY在疾病中的具体作用机制，验证SIL-2R和HCY在此病早期诊断和制定治疗方案中的指导意义。