摘要: 目的：旨在解决垂体瘤经鼻内镜手术中出现中等量脑脊液漏的颅底重建问题，以减少术后脑脊液漏及感染风险，本研究引入了一种创新性重建方法，即针对于鞍隔本身的直接修复与重建，不再仅仅局限于鞍底层面。该策略结合了我们既有的成熟技术，如鞍底硬膜缝合及交叉镶嵌骨筋膜瓣技术，旨在实现更加可靠稳定的颅底重建。为进一步验证其效用，我们将此新方法与传统多层重建方法进行对比，以评估鞍隔重建的重建效果。方法：本研究方法收集了本院2016年9月至2022年6月行标准经蝶入路垂体瘤切除术，并在术中发生了中等流量脑脊液漏病例。依据手术中采用的颅底重建策略的差异，将病例划为鞍隔缝合组(术中直接将破损的鞍隔缝合于临近的鞍底硬膜缘上，同时鞍底层面采用骨瓣筋膜交叉嵌入法(CBEF法))和传统多层重建组(组合运用自体脂肪、自体阔筋膜以及鼻中隔带蒂黏膜瓣，简称传统组)。对两组临床资料(脑脊液漏、颅内感染、腰大池引流、鼻出血、平均卧床时间及平均住院时间等)进行统计学分析。结果：研究结果显示，鞍隔缝合组收纳了33例病例，而传统重建组则纳入了40例病例。两组在性别构成、患者基础健康状况、肿瘤最大直径以及其侵袭程度等方面的基线数据呈现出均衡态势，无统计学差异。就重建效果而言，鞍隔缝合技术组与传统技术组相当，其中鞍隔重建术后脑脊液漏情况(0/33)和颅内感染比率(3/33，占9.1%)与传统组的(2/40，5.0%以及5/40，12.5%)相比，差异不具备统计学意义(P > 0.05)。值得注意的是，鞍隔缝合技术组在减少术后平均卧床时间(2.79 ± 0.60天相较于5.73 ± 1.84天，P < 0.01)和缩短平均住院时长(5.73 ± 1.84天对比8.43 ± 4.26天，P < 0.01)方面表现良好，具有统计学意义。此外，该组术后嗅觉功能障碍的发生率(0/33)及鼻部不适报告(4/33，12.1%)均明显低于传统组(2/40, 5.0%, 14/40, 35%, P< 0.05)，具有统计学意义。随访影像学检测证实，鞍隔缝合组的重建结构保持在位，无迟发性脑脊液漏发生。结论：研究结论显示，采用鞍隔缝合技术于经蝶垂体腺瘤切除手术中，对中量脑脊液漏的修复效果确切，能够有效地重建手术区域的解剖结构。此技术的一大优势在于避免了带蒂鼻中隔黏膜瓣所带来的额外的鼻腔损伤，从而有助于缩减患者的卧床恢复期及总体住院时长，同时对提升患者的主观感受具有积极影响，在临床上有重要应用潜力。
Abstract: Objective: In the context of moderate flow cerebrospinal fluid leakage during endonasal endoscopy for pituitary tumors, how to properly complete skull base reconstruction to reduce postoperative cerebrospinal fluid leaks and infection rates has always been a hot topic in skull base surgery research. This study introduces a method that directly reconstructs the diaphragm sellae itself, rather than simply reconstructing at the sellar floor levels, and can be used in conjunction with our mature reconstructive strategies for the sellar floor (such as dura suturing technique, bone-mucosa embedding technique, etc.), thereby achieving a more secure and reliable skull base reconstruction, while comparing its effectiveness with traditional multi-layer reconstruction techniques. Methods: A retrospective analysis of the cases of medium-flow cerebrospinal fluid leakage during endoscopic transsphenoidal approach pituitary tumor resection in our hospital from September 2016 to June 2022, which was divided into the diaphragm sellae suturing group (where the damaged diaphragm sellae was directly sutured to the adjacent dura, and the sellar floor was reconstructed by CBEF technique) and the traditional multilayer reconstruction group (fat + fascia lata + PNSF, referred as the traditional group). Clinical data from the two groups (cerebrospinal fluid leakage, intracranial infections, lumbar drainage, epistaxis, average bed rest time, and average hospital stay etc.) were compared and analyzed. Results: The diaphragm sellae suturing group and the traditional group included 33 and 40 cases, respectively. The baseline data of the two groups were comparable. The diaphragm sellae suturing group avoided additional trauma to the nasal cavity, and its reconstruction effect was comparable to that of the traditional group: Incidence of postoperative cerebrospinal fluid leakage (0/33) and intracranial infection rate (3/33, 9.1%) were no statistical difference compared to traditional group (2/40, 5.0% and 5/40, 12.5%) (P > 0.05). And compared with the traditional group, the average postoperative bed stay time (2.79 ± 0.60 vs 5.73 ± 1.84 days, P < 0.01) and the average postoperative hospital stay (5.73 ± 1.84 vs 8.43 ± 4.26 days, P < 0.01) of the diaphragm sellae suturing group were significantly shorter. The incidences of postoperative olfactory disturbance (0/33) and nasal discomfort (4/33, 12.1%) in the diaphragm sellae suturing group were significantly lower than those in the traditional group (2/40, 5.0% and 14/40, 35.0%) (P < 0.05). Follow-up imaging showed that the reconstructed structure of the diaphragm sellae suturing group was stable, and there was no delayed cerebrospinal fluid leakage. Conclusion: The diaphragm sellae suturing technique has a reliable effect on repairing medium-flow leaks during transsphenoidal pituitary tumor resection, which can restore the anatomical layers of the surgical area, avoid additional trauma from the Pedicled Nasoseptal Flap, which helps shorten bed rest and hospitalization time and improves the subjective experience of patients, and has high clinical application value.
1. 引言
垂体瘤作为一种在颅内好发的良性肿瘤类型，其发病率位居颅内肿瘤第二，约占颅内肿瘤的15%左右[1]，因其位置特殊，随着肿瘤的生长，常常会影响患者的视力、视野以及内分泌功能，常常需要外科手术进行治疗，神经内镜下经鼻入路(Endoscopic Endonasal Approach, EEA)已成为治疗垂体瘤的主流手段，但随着经鼻入路的广泛使用，颅底重建不当造成术后脑脊液漏、颅内感染、颅内积气等严重并发症[2]，这将影响患者术后恢复，增大经济负担，延长住院时长，成为了不可忽视的问题，对于术中脑脊液漏，Esposito[3]教授按照鞍隔缺损的程度和脑脊液漏的流量将其为4级，针对不同类型程度的脑脊液漏，完善的颅底重建是不可或缺的，很多学者对颅底重建的材料和方法进行了大量的研究，随着后来带蒂鼻中隔黏膜瓣技术(Pedicled Nasoseptal Flap, PNSF)的引入，可使垂体瘤术后脑脊液发生的比例降至5%以下[4]，但目前重建方式大多局限在鞍内及鞍底层面，如鞍内脂肪的填塞，鞍底硬膜的缝合，阔筋膜的覆盖，骨瓣的回纳，蝶窦黏膜在鞍底骨质外的覆盖以及PNSF的运用，尚无针对鞍隔破口本身的重建方式，同时采用PNSF法，患者鼻腔创伤大，并发症多[5]，因此我们提出了一种新颖的颅底重建策略，旨在从根本上针对鞍隔破损本身进行修复，以期从源头控制脑脊液漏，而减少或降低带蒂鼻中隔黏膜瓣的使用率。该技术的实际应用已展现出令人满意的治疗成效，以下将详细描述相关研究成果。
2. 研究资料的选择及研究方法
2.1. 纳入及排除标准
根据重庆医科大学附属第一医院伦理委员会的授权，本研究搜集了自2016年9月至2022年6月期间实施神经内镜下经蝶垂体腺瘤切除术的病例资料。纳入病例的标准包括：① 手术由经验丰富的同一医师团队执行，采用保留中鼻甲的单侧鼻孔标准经蝶手术路径，并且术后病理检查确认为垂体腺瘤；② 手术过程中出现了Kelly分级为II级的脑脊液漏，即发生了中等流量的脑脊液漏且伴有显著的鞍隔缺损；③ 对于手术中出现的脑脊液漏，采取了下述分类中的某一种重建策略。排除标准设定为：① 复发病变的垂体瘤患者(因术区存在瘢痕及粘连，不利于重建操作的实施)；② 临床数据不完整或患者于至少18个月的随访期内失访的情况。
2.2. 病例分组
采用鞍隔重建技术的病例均归入鞍隔缝合组；鞍底重建使用脂肪 + 阔筋膜 + PNSF的病例均归入传统组[6]。记录两组患者性别构成、年龄分布、基础疾病(高血压、糖尿病)，肿瘤直径、肿瘤病理类型等一般资料，并以统计学方法分析两组基线资料。
2.3. 重建方法
2.3.1. 手术技术
所有手术均在高清神经内镜的辅助下实施，由两位专业的神经外科医师共同协助操作，并严格遵循标准经鼻内镜入路。
2.3.2. 鞍隔缝合过程
术中形成明确的中等流量的脑脊液漏，存在明确的鞍隔漏口，以6-0缝线(爱惜康，中国)一端由鞍隔漏口处进针，另一端从邻近的鞍底硬膜缘出针，特别需要注意的是，直接缝合闭合鞍隔漏口的做法并不可取，由于鞍隔通常较为脆弱，加之受到肿瘤侵袭，直接缝合极容易拉豁，导致鞍隔漏口进一步扩大，遂只能与临近的鞍底硬膜缘相缝合，打结方式均为鼻外打结后拉线滑动至鞍底的Duncan结[7]，术中可根据实际鞍隔漏口大小决定缝合的针数，直至闭合鞍隔漏口，图中可见缝合完毕后脑脊液漏口基本闭合，脑脊液漏的流量明显降低，鞍上结构均不可见，术中请麻醉医生协同鼓肺，适当提高颅内压，肉眼下亦未见明显的脑脊液流出。另外术中需注意保护破损的鞍隔以及残留的垂体组织，避免过多的电凝和切除，以增加缝合的成功率(见图1)。
Figure 1. The process of the diaphragm sellae suturing. (a) Define free edge of diaphragm(yellow arrows)and the adjacent dura to be sutured; (b) Pass through the free edge of diaphragm sella and the anterolateral tuberculum sella dura by the 6-0 suture needle; (c) Intraoperative image shows the CSF leak is effectively closed by the Duncan knot.
图1. 鞍隔缝合过程。(a) 明确将要缝合的鞍隔(黄色箭头处)和鞍底硬膜缘；(b)使用6-0的缝针穿过游离的鞍隔以及前方鞍结节方向的硬膜；(c)使用鼻外打结滑动的技术，可见鞍隔漏口被有效地闭合
2.3.3. 贴附过程
鞍隔缝合完成后，将可吸收人工脑膜(天义福北京)裁剪至合适大小，贴附于鞍隔缝合处下方，进一步消灭脑脊液漏口，后将从患者大腿外侧上所收集的自体脂肪填塞放置于鞍内，以支撑人工脑膜等结构，注意脂肪的体积大小应略小于肿瘤的体积大小(见图2)。
2.3.4. 鞍底重建过程
选取患者大腿部位的阔筋膜，将其精密地贴合于鞍底硬膜外表面。我们的常规操作技巧是将自体阔筋膜裁切成矩形片状，沿纵向布置，以此策略确保对鞍结节至蝶骨平台及上斜坡等区域实现全面覆盖，可有效减少了这些区域出现脑脊液漏的风险。横向扩展阔筋膜直至完全覆盖骨窗边缘。确认阔筋膜稳固附着后，接下来嵌入来自患者自身的鼻中隔骨片，将其嵌入至骨窗两侧，骨片的安放方向需与阔筋膜垂直，即采取横向嵌入技术[8]。依据过往手术经验，嵌入的建议深度范围为1~2.5 mm，旨在防止对视神经及颈内动脉等关键解剖结构产生不必要的压迫。术区彻底止血后，将鼻中隔黏膜瓣复位，力求恢复鼻腔黏膜的原始解剖结构。最后，采用可生物降解的耳鼻用止血材料(保佳力荷兰)进行填充，用以支撑手术重建区域(见图3)。
2.3.5. 传统组重建方法
① 采用一致的方法，将人工脑膜贴附破损的鞍隔上。② 取患者大腿脂肪置入鞍内衬垫上托人工脑膜
Figure 2. The process of the artificial meninges attaching to diaphragma sellae. (a) The artificial meninges are attached to the sutured diaphragma sellae; (b) Optimal amount of autologous fat graft was placed inside sellar space to sustain the artificial meninges.
图2. 贴附过程。(a) 将人工脑膜覆盖在缝合过后的鞍隔上；(b) 在硬膜下腔放置适量的自体脂肪，用于支撑人工脑膜
Figure 3. The process of CEFB procedures. (a) Onlay of fascia lata was longitudally placed to cover dural defect; (b) Bone flap graft was transversly embedded under the lateral defect edges to buttress the longitudally placed fascia underneath, forming a cruciate embedding complex
图3. CEFB法重建鞍底. (a) 纵向放置阔筋膜并覆盖住鞍底硬膜缺损口处；(b) 将自体鼻中隔骨片横向嵌入骨窗的两侧，与阔筋膜覆盖方向垂直，以便支撑阔筋膜等重建材料，形成骨筋膜交叉嵌入复合体
使之紧贴漏口，进一步消灭残腔。③ 使用大腿阔筋膜覆盖在鞍底硬膜外区域，阔筋膜覆盖范围需超出骨窗缘至少0.6 cm。④ 按标准方法成形PNSF覆盖鞍底，其中黏膜瓣的边缘需超出阔筋膜边缘至少1.0 cm。⑤ 使用纳吸棉填充蝶窦，碘仿纱条填塞鼻腔支撑固定黏膜瓣(见图4)。
2.4. 术后管理随访
手术后均采取二代头孢类抗生素预防感染，持续两天。术后首日需保持平躺状态，随后逐步上调床位角度，避免咳嗽、打喷嚏、便秘等可引起颅内压升高而诱使脑脊液漏的机械原因，若未观察到明显的
Figure 4. The Pedicled Nasoseptal Flap. The Pedicled Nasoseptal Flap is formed to cover the sellar floor in the traditional reconstruction group
图4. 带蒂鼻中隔黏膜瓣。传统重建组中形成带蒂鼻中隔黏膜瓣覆盖鞍底
脑脊液漏，可在术后48至72小时内尝试直立或轻微下地活动。关于脑脊液漏的判定，主要依赖于：① 双环征或靶征：将鼻腔渗漏液滴于纱布上，可出现分层分布现象；② 葡萄糖氧化试验：将收集的鼻腔渗漏液送检，行脑脊液生化检查，若葡萄糖水平为血糖的1/2~2/3，高度提示脑脊液漏。同时氯浓度 > 110 mmol/L [9]，则更提示鼻腔渗出液为脑脊液。鼻腔流液存在期间每隔8 h重复以上2条检测，任意1项阳性则判定脑脊液鼻漏存在；2项均阴性则排除鼻漏。对于传统重建组，大约一周后可移除鼻腔内的碘仿纱布。当出现脑脊液漏或腰穿证实颅内感染的情况，则予以抗生素抗感染治疗，并根据病情考虑实施腰大池引流术。术后约三周进行鼻腔内痂皮清除，随访计划安排于术后1个月、3个月、6个月、12个月及18个月时进行，期间复查鞍区CT与垂体增强MRI，通过对比术前及术后3月的垂体增强MRI，来判定切除程度。术后三个月时，评估患者鼻腔的不适症状，包括鼻腔干燥、疼痛感、鼻塞、流涕及异常气味等，同时关注大腿切口的恢复状况。
2.5. 统计学方法
采用IBM SPSS 27.0 (SPSS, Chicago, IL)统计软件进行统计学分析，对年龄等计量资料进行正态性检验，对符合正态分布的临床资料采用独立样本t检验，以均数 ± 标准差(x ± s)表示，对非正态分布的资料采用非参数检验，以中位数(四分位数)，即M (Q1, Q3)表示。组间比较将采用X2检验。设定P < 0.05具有统计学差异。
3. 结果
3.1. 基线资料比较
在鞍隔缝合组中包含33例案例，而传统组则有40例案例。通过对两组病患的性别构成、平均年龄、基础健康状况、体重指数(BMI)、肿瘤最大测量直径及肿瘤的侵犯程度等基线数据进行比较，发现两者之间并无显著的统计学差异，表明两组病例在开始研究前具有可比性，详细情况见表1。
3.2. 手术情况
两组间的肿瘤完全切除率、手术时长等均展现出无显著的统计学差异，具体细节参见表2。在实施骨片嵌入操作过程中，偶有少量硬膜外出血的情况，均使用明胶海绵实施压迫止血，均可有效控制出血。此外，两组手术后均未观察到神经及血管的损伤并发症。
Table 1. Comparison of baseline characteristics of two groups
表1. 两组患者人口特征基线资料比较
项目 |
鞍隔缝合组(n = 33) |
传统组(n = 40) |
P值 |
平均年龄(岁) |
52.90 ± 7.48 |
49.70 ± 9.46 |
0.118 |
性别 |
|
|
|
男 |
17 |
20 |
0.897 |
女 |
16 |
20 |
|
糖尿病(例) |
2 (6.1%) |
5 (12.5%) |
0.352 |
高血压(例) |
8 (24.2%) |
6 (15%) |
0.318 |
BMI (kg/m2) |
24.36 ± 2.72 |
23.35 ± 2.32 |
0.092 |
肿瘤最大直径(cm) |
2.76 ± 0.95 |
3.12 ± 1.14 |
0.158 |
侵袭程度Knosp2级及以上(例) |
28 (84.8%) |
35 (87.5%) |
0.743 |
3.3. 术后情况
经鞍隔缝合处理的组别展现出更低的术后脑脊液漏率(0/33，即0%)与颅内感染发生率(3/33，约9.1%)，相较于传统重建组的术后脑脊液漏率(2/40, 5.0%)与颅内感染率(5/40, 12.5%)。虽然两组间无统计学差异(P > 0.05)，但仍提示了鞍隔缝合技术在这两项直接反映重建效果的指标上，性能并不亚于传统手段，证实了鞍隔重建技术的可靠性。此外，鞍隔缝合组患者的术后平均卧床时长(2.79 ± 0.60天对比5.73 ± 1.84天，P < 0.01)及平均住院天数(5.73 ± 1.84天对比8.43 ± 4.26天，P < 0.01)均有显著减少。两组均未报告需要二次手术进行补救的情况。所有患者通过腰池引流术与体位控制成功康复，出现颅内感染的病例则通过抗生素治疗和(或)腰大池引流获得痊愈。手术区域未出现出血或神经血管损伤等不良事件，亦无非计划二次手术的案例。随访期间，未观察到迟发性脑脊液漏或颅内感染的情况。详细数据见表2。术后复查影像学见图5。
3.4. 随访情况
Table 2. Comparison of intraoperative, postoperative and follow-up data of the two groups
表2. 两组患者术中、术后及随访情况的比较
术中术后情况 |
鞍隔缝合组 |
传统组 |
P值 |
肿瘤全切(例) |
33 (82.5%) |
31 (93.9%) |
0.139 |
漏口平均直径(mm) |
2.60 ± 1.57 |
2.88 ± 1.14 |
0.370 |
手术平均时长(min) |
127.24 ± 34.87 |
131.68 ± 32.56 |
0.557 |
术后脑脊液漏(例) |
- |
2 (5%) |
- |
术后颅内感染(例) |
3 (9.1%) |
5 (12.5%) |
0.643 |
术后腰大池引流(例) |
2 (6.1%) |
4 (10%) |
0.542 |
术后平均卧床时间(天) |
2.79 ± 0.60 |
5.73 ± 1.84 |
P < 0.001 |
术后平均住院日(天) |
5.73 ± 1.84 |
8.43 ± 4.26 |
P < 0.001 |
嗅觉障碍(例) |
- |
2 (5%) |
0.193 |
鼻腔不适(例) |
4 (12.1%) |
14 (35%) |
0.024 |
鼻出血(例) |
1 (3%) |
2 (5%) |
0.673 |
Figure 5. Representative postoperative imaging of the diaphragm sellae suturing group (the image of the diaphragma sellae after suturing can be seen at the red arrow). (a) Sagittal imaging; (b) Coronal imaging
图5. 鞍隔缝合组术后影像学(红色箭头处可见缝合后的鞍隔影像)。(a) 矢状位影像；(b) 冠状位影像
4. 讨论
在经鼻内镜下的颅底肿瘤手术领域，颅底重建一直是备受关注的核心焦点。自2006年Hadad等人首度报导以来，带蒂鼻中隔黏膜瓣技术因其能显著提升脑脊液漏修补的成功率，使术后脑脊液漏的发生率可降至不足5%，而成为颅底重建的主流技术。该技术为颅底修复提供了有力的保障，是当前内镜手术中修补颅底缺损的主要手段之一。然而，对于那些颅底硬脑膜缺损范围较广或脑脊液漏流量高的病例，单一依赖带蒂鼻中隔黏膜瓣可能无法达到理想的修补效果，脑脊液的搏动易致修补区域出现脑脊液漏，而导致修复失败。此外，该方法在实施过程中伴随的副作用，如鼻腔干燥与嗅觉减退发生率的上升，也不容忽视。2008年，Leng等学者创新性地介绍了“Gasket-Seal”技术[10]，其研究成果有效缓解了脑脊液局部积聚问题，并为颅底缺陷区域提供了稳固且持久的支撑力。Leng等人在2013年提出了将“Gasket-Seal”技术与PNSF联合应用的重建策略[11]，与此同时，钛板、人工骨、生物胶等多种异质材料亦被广泛应用于颅底重建的实践中[12]，这些方法其实大致可归纳为“柔性贴合”与“刚性支撑”两大类，此外常用的外支撑材料有膨胀海绵、纳吸棉、Foley球囊、碘仿纱布等等，鼻腔填塞常作为颅底重建最后一步，能起到压迫止血及防止各层重建结构移位的作用。随后，为了实现解剖结构的复位及增强重建结构的密封性，硬脑膜缝合技术被逐步纳入鼻内镜手术范畴(由Hara详细介绍了这种技术的应用，即鞍底硬脑膜间断缝合联合鼻腔黏膜瓣的重建方式，鼻腔黏膜瓣根据漏口等级来选择，中低流量脑脊液漏选择蝶窦黏膜瓣，而高流量脑脊液漏选择鼻中隔黏膜瓣，其中缝合方式具体为多点间断锚定缝合) [13]，但硬脑膜缝合技术多应用于鞍底硬膜层面，为了追求更优的重建效果，从源头上阻断脑脊液漏的发生，本研究遂引入鞍隔缝合的技术，以此作为深化探索的方向。
在这项研究中，针对采取鞍隔缝合术的33例案例进行了分析，所有案例均未发生术后脑脊液鼻漏，尽管与传统重建方法对比，虽无明显统计学差异，但这充分证明了鞍隔重建方法的可靠性和实际应用价值。尤其值得注意的是，鞍隔缝合组患者的卧床时间和术后住院时间显著低于传统重建组，此差异具有统计学意义。我们归纳了几点可能的原因：尽管鞍隔缝合并未实现完全封闭鞍隔漏口，但在手术过程中我们观察到，在经缝合处理后的鞍隔破口处，在肉眼上达到了大致闭合的状态，显著降低了脑脊液漏的流量，进而我们推断鞍隔缝合具有以下积极的正面效应：1. 直接针对手术中脑脊液漏的根本源头进行修复，从而有效降低了脑脊液漏的流量，从而减轻了其他重建结构的压力，甚至能进一步降低漏口等级；2. 通过缝合形成的鞍隔为后续的人工脑膜贴附或鞍内脂肪填塞提供了一个稳固的依附平台，相较于传统方法直接将人工脑膜贴附于鞍隔漏口，这种策略增加了一层有力保障，同时也避免了人工脑膜、止血纱及脂肪等鞍内填塞材料向鞍上移位。
此外，鞍隔重建除了在最深部增加了一个重建层次，还可以提供一个平整的附着层面，可以促进天义福人工脑膜、自体脂肪以及阔筋膜等层次的粘连形成，而且可以完全兼容在鞍底层面的重建，如鞍底层面硬膜的缝合，自体阔筋膜的铺垫，骨性重建以及PNSF的使用等等。值得注意的是，与传统重建方法相比，鞍隔重建组纳入了鞍底的骨质重建，这一做法反映了我们对骨质重建的重视，以往可能对此重视不足，更倾向于软组织方面的重建。我们认为增加骨质重建具有多个显著益处：① 尽可能还原鞍底骨性结构；② 坚固的向上支撑可对抗颅内压和重力；③ 良好的支撑力可使自体阔筋膜牢牢地贴附在鞍底层面，来修补鞍底硬膜的切口；④ 在入路阶段避免磨除毁损，即可保留大片鼻中隔骨质，术中可根据骨窗大小进行骨片裁剪，较鞍底原位骨瓣(In Situ Bone Flap, ISBF) [14]的磨除更为简单，且部分侵袭性垂体瘤向蝶窦方向侵袭，其鞍底骨质较为脆弱，甚至有缺损，难以形成原位骨瓣，遂鼻中隔骨片是一个良好的替代，也不必与骨窗完全吻合，只需镶嵌在骨窗上，提供支撑即可，故我们认为值得临床推广。
此外，本研究发现，鞍隔重建组相较于传统重建组的手术持续时间并未显著增加，这表明鞍隔缝合并不会对手术时长带来明显增幅，此点得益于Duncan结操作的简便特性。尽管从本质上讲，Duncan结属于滑结类型，虽然其缝合的水密效果相比于鼻内打结差，但考虑到鼻内打结通常需要双边鼻孔操作及助手的高度协调，可能会增加鼻腔伤害风险，延长操作时间，并且学习难度更大，学习曲线更长。相比之下，鼻外打结能够实现单一鼻孔下单手全程操作，依据我们以往的研究经验[15]，经过短时间训练后即可快速掌握该技巧，经历有限病例即可稳定学习曲线，对手术时间的延长控制在合理范围内，不对患者造成更多创伤或经济压力，因此，其推广应用价值显著。基于上述理由，我们推断尽管Duncan结在水密缝合方面存在些许劣势，但它能进一步有效地缩小鞍隔破口，降低脑脊液漏的流量，本研究中鞍隔重建组提供的优异重建效果恰好印证了这一点。
PNSF作为颅底重建领域的“金标准”方法，成功地将垂体瘤术后脑脊液漏的发生率控制在5%以下，然而，该技术实施过程会导致大量鼻中隔黏膜的剥离与移位，可能引发嗅觉功能下降、鼻出血及长期的鼻腔不适症状[16]。相比之下，本研究中采用的鞍隔重建策略展现出了与传统方法相当的重建效能，遂我们不主张主动做带蒂鼻中隔黏膜瓣，而是将术中形成的鼻中隔黏膜尽量复位，并使用纳吸棉支撑，以期望鼻腔黏膜的尽快愈合，在最大程度上恢复鼻腔的解剖结构。此外当鞍隔重建及鞍底层面重建的效果欠佳时，PNSF可作为一个有效的补充。同时我们认为在首次手术中保留了鼻中隔黏膜瓣，当部分患者出现术后脑脊液漏或者肿瘤复发时，带蒂鼻中隔黏膜瓣可成为二次手术中的有效重建手段。
尽管我们已进行的鞍隔缝合的病例，在防治脑脊液漏和促进患者术后快速康复等方面取得了不逊色于传统重建组的效果，但我们在术中发现某些情况下行鞍隔缝合仍有其局促性。例如：① 当鞍隔缺损较大时，其缝合时往往形成的张力较大，若强行缝合到鞍底硬膜上，极易拉豁，导致鞍隔破损进一步增大，从而导致重建失败；② 当残余的鞍隔或者垂体组织邻近海绵窦时，若强行缝合到邻近的硬膜缘上，则有损伤颈内动脉等重要结构的风险；③ 当残余的鞍隔或者垂体组织邻近鞍背或者上斜坡这个方向，此时往往进针角度过大，而导致缝合困难等等。因此鞍隔缝合技术并不适用于每一例病例，需因地制宜，不同的病例采取个体化重建，与传统重建等方法相互结合使用，以求达到最佳的重建效果。
本研究与传统重建组相比有以下优点：① 努力从根源上解决脑脊液漏，在最里层增加了一道防漏的屏障；② 尽最大可能地恢复了原有的解剖结构及解剖层次；③ 在最大程度保护鼻腔结构的基础上，仍能提供良好的重建效果。本研究以及鞍隔重建技术的不足：① 鞍隔重建作为一项新颖的重建技术，本单位已完成的数量较少，故数据有限，且均来自单一中心，统计分析存在一定偏差；② 鞍隔重建术中需要利用残存的鞍隔以及垂体组织进行缝合，会不会增加肿瘤的复发率以及功能性肿瘤术后的激素缓解率，可能会存在一些争议；③ Duncan结本质上是滑结，如何避免线结的滑脱而导致重建失败，是一个亟待解决的问题。需要进一步的研究和技术改进来提高其稳定性，确保重建的成功率；④ 鞍隔缝合较鞍底硬膜缝合位置更深，如何规避鞍上重要血管及神经的针刺伤，保证缝合的安全性，仍需要进一步探索。
5. 结论
总之，我们旨在实现颅底结构与相应解剖层次的复原，作为我们重建的终极目标。该研究采纳了鞍隔缝合技术，显著增强了鞍隔组织的完整性，有效降低了脑脊液的渗漏量，提升了重建的效果。此外，在鞍底区域，利用自体鼻中隔骨片实施骨性重建，确保了稳固的支撑与定位，可有效缓冲脑脊液对重建结构的冲击。本研究着重于彻底恢复手术区域的解剖生理分层，追求一种既简明又高效的重建策略，且层次清晰。同时，通过避免使用PNSF黏膜瓣，减轻了对鼻腔的干预伤害，提高了病人的鼻腔舒适度。此研究对内镜下经蝶手术的颅底重建工作提出了新颖的方法途径，具有重要的临床实践意义。
NOTES
*通讯作者。