摘要: 目的：比较不同剖宫产术式对于再次剖宫产孕产妇及新生儿临床结局的影响。方法：系统检索知网、万方、维普、Sinomed等数据库，时间截止至2023年9月1日随机对照试验研究。主要结局指标：腹腔粘连(无)、盆腔粘连(无)、瘢痕(轻微)；次要结局指标：产后大出血、切口感染、新生儿窒息。使用Review Manager (v.5.4)软件进行Meta分析。结果：腹腔粘连(无)经分析后(RR = 0.56, 95%CI [0.49, 0.65],
P < 0.01)显示，两组间差异有统计学意义。盆腔粘连(无)经分析后(RR = 1.25, 95%CI [0.69, 2.28],
P = 0.46)显示，两组间差异无统计学意义。瘢痕(轻微)经分析后(RR = 0.43, 95%CI [0.27, 0.68],
P < 0.01)显示，两组间差异有统计学意义。产后大出血经分析后(RR = 0.71, 95%CI [0.53, 0.95],
P = 0.02)显示，两组间差异有统计学意义。切口感染经分析后(RR = 0.37, 95%CI [0.20, 0.68],
P < 0.01)显示，两组间差异有统计学意义。盆腔粘连(无)与新生儿窒息经分析后差异无统计学意义。结论：对于再次剖宫产的孕产妇，腹壁纵切式能够降低腹腔粘连和瘢痕的发生率，而横切式能够降低术后大出血以及切口感染的发生率；对于腹壁切口术式的选择应当充分考虑孕产妇包括二次妊娠的意愿，提供个体化管理模式；同时，为未来大型、多中心随机对照试验以及临床指南的实施与构建提供更多的科学参考依据。
Abstract: Objective: To compare the effects of different cesarean section methods on the clinical outcomes of pregnant women and newborns undergoing cesarean section again. Methods: The databases of China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang, VIP and Sinomed were searched systematically up to September 1, 2023 for randomized controlled trial studies. Main outcome measures are: abdominal adhesion (none), pelvic adhesion (none) and scar (slight); secondary outcome measures are: postpartum hemorrhage, incision infection and neonatal asphyxia. Review Manager (v.5.4) software is used for Meta-analysis. Results: After analysis of abdominal adhesions (none) (RR = 0.56, 95%CI [0.49, 0.65], P < 0.01), there was a significant difference between the two groups. After analysis of pelvic adhesion (none) (RR = 1.25, 95%CI [0.69, 2.28], P = 0.46), there was no significant difference between the two groups. After analysis of scar (slight) (RR = 0.43, 95%CI [0.27, 0.68], P < 0.01), the difference between the two groups was statistically significant. After analysis of postpartum hemorrhage (RR = 0.71, 95%CI [0.53, 0.95], P = 0.02), the difference between the two groups was statistically significant. After analysis of incision infection (RR = 0.37, 95%CI [0.20, 0.68], P < 0.01), the difference between the two groups was statistically significant. There was no significant difference between pelvic adhesion (none) and neonatal asphyxia after analysis. Conclusion: For pregnant women undergoing cesarean section again, longitudinal abdominal wall cutting can reduce the incidence of abdominal adhesion and scar, while transverse abdominal wall cutting can reduce the incidence of postoperative hemorrhage and incision infection. The choice of abdominal incision should fully consider the wishes of pregnant women, including the second pregnancy, and provide individualized management mode. At the same time, it will provide more scientific reference for the implementation and construction of large-scale and multi-center randomized controlled trials and clinical guidelines in the future.
1. 引言
剖宫产不仅可以挽救高危孕产妇及胎儿的生命，近年来，随着剖宫产技术的不断完善进步，还有更多产妇常规选择了剖宫产进行分娩[1]。根据世界卫生组织(WHO)调查显示，中国平均剖宫产率达到了46%，而其他亚洲九国仅为27%，在2018年，中国这一数据为36.7%，但仍高于WHO所推荐的15% [2] [3]。值得注意的是，对于剖宫产经产妇，再行剖宫产术将有可能增加腹腔、盆腔粘连以及子宫破裂等风险[4]，而先前研究也表明，不同切口术式是子宫组织结构恢复及孕产妇预后的重要独立影响因素，如腹壁纵切式能够显著降低腹腔粘连的发生率，风险比(RR)为0.56，95%置信区间(CI)为[0.49, 0.65]，P值小于0.01 [5]。然而，切口术式的选择对于分娩预后的结局影响目前尚未形成统一指南，因此，本文就不同切口术式对于再次剖宫产孕产妇及胎儿结局的影响展开研究，以期能够为未来指南的形成以及临床选择提供更多的参考依据。
2. 资料与方法
2.1. 文献纳入与排除标准
2.1.1. 纳入符合以下标准的原始研究
1) 研究对象：首次剖宫产后，行二次剖宫产术的经产妇。2) 再次剖宫产切口术式与首次剖宫产保持一致。3) 结局指标至少包括以下一项：腹腔粘连(无)、盆腔粘连(无)、瘢痕(轻微)、产后大出血、切口感染、新生儿窒息。4) 研究设计：随机对照试验(RCT)。
2.1.2. 排除标准
1) 首次分娩非剖宫产。2) 再次剖宫产切口术式与首次不一致。3) 所有的非RCT研究。
2.2. 检索策略
计算机系统检索知网、维普、万方、Sinomed等数据库(截至时间2023年9月1日)。检索词主要包括但不限于：“剖宫产”、“剖宫产术”、“切口式”、“纵切”、“横切”等，并采取主题词与自由词相结合的方式，对所有纳入研究的参考文献进行回顾，扩展检索范围；研究完成后再次进行检索，查漏补缺。
2.3. 文献筛选与质量评价
由两名以上研究人员分别独立筛选和提取文献信息，通过讨论或第三方研究人员的干预解决差异问题。提取信息包括作者、发表日期、研究设计、样本量、切口术式和其他相关数据。使用Cochrane偏倚风险评估工具用于评价随机对照试验。
2.4. 统计学分析
利用Review Manager (v.5.4)软件进行统计分析。二分类变量效应值由风险比(Risk Ratio, RR)和95%置信区间(95% Confidence Intervals, CI)表示。异质性检验使用I2验证，I2 ≥ 50%表示异质性明显，使用随机效应模型；I2 < 50%则表明研究间同质性较好，使用固定效应模型。P < 0.05具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 文献筛选结果
首次检索到1685篇文献，其他来源2篇。经过去重后剩余1365篇。对标题摘要初步排除后剩余46篇，阅读全文后删除32篇，理由包括：研究类型不正确的8篇；正在进行的研究1篇；切口术式不一致的23篇。最终纳入14篇原始研究文献，筛选流程见图1。
3.2. 纳入文献的基本特征与质量评价
纳入14篇文献[6]-[19]均为随机对照试验，共1660名患者。纳入文献特征见表1。文献质量评价见图2。
3.3. 数据结果
3.3.1. 腹腔粘连(无)
纳入的7项研究报道了腹腔粘连结局指标，共涉及740名患者。Meta分析结果(RR = 0.56, 95%CI [0.49, 0.65], P < 0.01)显示，两组间差异具有统计学意义。异质性检验显示(I2 = 19%, P = 0.29)，研究间异质性小，因此采用固定效应模型(见图3)。
Figure 1. Literature screening flow chart
图1. 文献筛选流程图
Table 1. List of basic characteristics of literature
表1. 文献基本特征表
作者/年份 |
研究类型 |
样本量 |
首次分娩为剖宫产 |
切口术式 |
结局指标 |
王平，2014 |
RCT |
92 |
是 |
横切/纵切 |
② |
霍志霞，2015 |
RCT |
172 |
是 |
横切/纵切 |
①、⑤ |
查兰英，2015 |
RCT |
70 |
是 |
横切/纵切 |
①、③ |
李红梅，2015 |
RCT |
76 |
是 |
横切/纵切 |
①、③ |
刘瑞敏，2016 |
RCT |
90 |
是 |
横切/纵切 |
①、③ |
赵玲玲，2016 |
RCT |
120 |
是 |
横切/纵切 |
⑤、⑥ |
蒋柏凤，2017 |
RCT |
168 |
是 |
横切/纵切 |
②、⑥ |
姜雪琴，2018 |
RCT |
148 |
是 |
横切/纵切 |
④ |
吴丹艳，2018 |
RCT |
120 |
是 |
横切/纵切 |
②、⑤ |
丁颖盈，2018 |
RCT |
110 |
是 |
横切/纵切 |
①、③ |
罗琳，2018 |
RCT |
168 |
是 |
横切/纵切 |
①、②、④、⑤、⑥ |
胡军，2019 |
RCT |
100 |
是 |
横切/纵切 |
②、⑥ |
徐楠楠，2020 |
RCT |
122 |
是 |
横切/纵切 |
① |
徐金凤，2022 |
RCT |
104 |
是 |
横切/纵切 |
① |
注：① 腹腔粘连(无)；② 盆腔粘连(无)；③ 瘢痕(轻微)；④ 产后大出血；⑤ 切口感染；⑥ 新生儿窒息。
Figure 2. Summary table of literature quality risk
图2. 文献质量风险总结表
Figure 3. Forest map: analysis of abdominal adhesion (none)
图3. 森林图：腹腔粘连(无)分析
3.3.2. 盆腔粘连(无)
纳入的5项研究报道了盆腔粘连结局指标，共涉及648名患者。Meta分析结果(RR = 1.25, 95%CI [0.69, 2.28], P = 0.46)显示，两组间差异无统计学意义。异质性检验显示(I2 = 90%, P < 0.01)，研究间异质性大(见图4)。
Figure 4. Forest map: analysis of pelvic adhesion (none)
图4. 森林图：盆腔粘连(无)分析
3.3.3. 瘢痕(轻微)
纳入的4项研究报道了瘢痕结局指标，共涉及346名患者。Meta分析结果(RR = 0.43, 95%CI [0.27, 0.68], P < 0.01)显示，两组间差异具有统计学意义。异质性检验显示(I2 = 60%, P = 0.29)，研究间异质性大，因此采用随机效应模型(见图5)。
Figure 5. Forest image: analysis of scar (slight)
图5. 森林图：瘢痕(轻微)分析
3.3.4. 产后大出血
纳入的3项研究报道了产后大出血结局指标，共涉及426名患者。Meta分析结果(RR = 0.71, 95%CI [0.53, 0.95], P = 0.02)显示，两组间差异具有统计学意义。异质性检验显示(I2 = 36%, P = 0.21)，研究间异质性小，因此采用固定效应模型(见图6)。
Figure 6. Forest map: analysis of postpartum hemorrhage
图6. 森林图：产后大出血分析
3.3.5. 切口感染
纳入的4项研究报道了切口感染结局指标，共涉及580名患者。Meta分析结果(RR = 0.37, 95%CI [0.20, 0.68], P < 0.01)显示，两组间差异具有统计学意义。异质性检验显示(I2 = 28%, P = 0.24)，研究间异质性小，因此采用固定效应模型(见图7)。
Figure 7. Forest map: analysis of incision infection
图7. 森林图：切口感染分析
3.3.6. 新生儿窒息
纳入的4项研究报道了新生儿窒息结局指标，共涉及556名患者。Meta分析结果(RR = 0.71, 95%CI [0.14, 3.66], P = 0.68)显示，两组间差异无统计学意义。异质性检验显示(I2 = 85%, P < 0.01)，研究异质性大，因此采用随机效应模型(见图8)。
Figure 8. Forest map: analysis of neonatal asphyxia
图8. 森林图：新生儿窒息分析
4. 讨论
本研究旨在评估不同剖宫产术式对二次剖宫产孕产妇及新生儿临床结局的影响，以期能够确定最佳的剖宫产切口术式。纳入1660名孕产妇的汇总分析结果表明，腹壁切口术式在盆腔粘连和新生儿窒息发生率方面并无差异，研究间异质性大，与各个研究结果差异大有关[8] [11] [14]-[16]，因此需要设计更加严谨的大型、多中心随机对照试验进行验证。然而，腹壁纵切式这一传统术式被认为更能减少腹腔粘连的发生率，这与先前的研究不一致[20]。随着改良式横切的出现，2014年，剖宫产手术专家共识[21]推荐腹壁横切口作为剖宫产的首选，具有切口不适感低、外形美观等特点；但同样纵切式切口也具备手术时间短、术野暴露充分等优点。值得注意的是，虽然横切式切口短，但我们的汇总分析结果发现，纵切式瘢痕轻微的发生率高于横切式。在临床实践中，选择剖宫产切口应综合考虑医疗指征、患者偏好及术后恢复。尽管横切式切口更为美观，但纵切式可能在特定情况下更为适宜。患者意愿应得到尊重，同时需充分沟通以确保决策符合其最佳利益。纵切式瘢痕轻微的发生率高于横切式可能与纵切口的沿腹直肌走向而横切口更多地横向撕裂腹直肌，从而增加了瘢痕的概率有关[7]。由于横切式具备更短的切口[21]，因此产后大出血与切口感染的概率更低，这与我们的研究结果一致。
目前针对剖宫产腹壁切口方式的选择仍然缺乏高质量研究。一项来自柳叶刀[22]的大型随机对照试验结果认为，各种手术方式都是可接受的，同时也支持了腹壁横切口术式。然而，以上考虑均从切口术式的安全性与有效性出发，不仅给产妇生理带来影响，也应当从心理角度考虑。目前对切口术式与产妇预后心理健康评估的研究仍旧匮乏[7]。本研究结果与之前的研究结果在术后瘢痕方面并不一致，横切式并没有强化瘢痕美观情况，因此需要设计更加严谨的大型随机对照试验验证结果，以及探究更深层次机制。
腹壁横切式或纵切式，都具备各自优势。应当从孕产妇个体化角度出发，充分了解产妇再次妊娠的意愿以及孕产妇个体化需求后决定，不能仅从临床结局的安全性与有效性出发，强调个体化护理模式。
5. 结论
对于再次剖宫产的孕产妇，腹壁纵切式能够降低腹腔粘连和瘢痕的发生率，而横切式能够降低术后大出血以及切口感染的发生率；对于腹壁切口术式的选择应当充分考虑孕产妇包括二次妊娠的意愿，提供个体化管理模式；同时，为未来大型、多中心随机对照试验以及临床指南的实施与构建提供更多的科学参考依据。