1. 引言
急诊医学科作为医院关键窗口，其护士的救治能力与职业水平直接关乎医疗服务质量[1]。随着医保改革、医院发展及患者需求变化，基层医院急诊量逐步增加，对急诊护士的急救技能及应急能力提出更高要求[2]。鉴于城乡医疗资源不均，基层医院护理难以满足日益增长需求，构建医联体成为医院改革的重要目标[3]。医联体是以三级医院为牵头单位，联结多层级医疗机构，构建“1 + X”的医联体，整合资源，促进医疗共享与协作[4]。伴随护理理念的改变，建立“以患者需求为导向，以岗位胜任力为核心”的护士培训制度逐步推行[5]。ISD模型作为系统分析方法，贯穿培训分析、设计、开发、实施、评价各阶段[6]，现广泛应用于医学教育。本研究旨在探讨ISD模型指导下医联体基层护士急救同质化培训对其急救技能与应急能力的提升效果，为基层护理质量提升提供借鉴。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取丽水市人民医院两家医联体医院急诊科的46名护士作为研究对象，其中A医院护士27名，B医院护士19名，均为女性，年龄在22~50 (32.65 ± 7.12)岁；学历：中专5名，大专21名，本科20名；职称：护士11名，护师18名，主管护士14名，副主任护师3名。对本次研究知情，自愿参与本次研究。排除标准：有传染性或严重精神疾病；培训期间离职；同时参加两项护理培训。
2.2. 研究方法
2.2.1. 成立急救技能培训管理小组
由护理部教学主任任负责人，急诊科护士长任组长，其余组员均具备5年及以上急救或ICU工作经历、经验丰富的主管护师以上护士6名，担任培训带教与示教，必要时邀请优秀的急诊科主治医师1~2名共同参与。构建护理部副主任(协调督导)–医联体办公室、医联体医院护理部主任(协调实施)–应急能力培训团队、医联体单位护士长(组织实施)的培训管理组织架构。
2.2.2. ISD模型指导下同质化培训设计
1) 分析阶段。采用方便抽样法，对我院2家医联体医院的46名急诊科护士(急诊科工作年限 ≥ 1年，排除实习、进修、轮转、休假的护士)进行调查，调查内容包括专科护理培训内容、培训时间、培训形式等，经分析发现，护士培训内容需求中，68%护士表示对专科护理知识及操作技能有着高度的兴趣与需求。特别是针对急诊科特有的急危重症护理、高级生命支持技术、创伤急救等领域的专业知识与技能的学习愿望强烈。调查还揭示护士们在高压工作环境下的心理调适、新技术新知识的快速更新，以及护患沟通与患者管理等方面的能力提升成为关注的焦点。
2) 设计阶段。此阶段采用教育目标分类学方法，对急诊科护士专科培训内容进行设置，将培训内容划分为知识、技能及态度三个核心维度，知识部分涵盖了急诊科护理的基础理论、最新研究成果及临床指南；技能部分则聚焦于急救技术、护理操作流程、设备使用等实践能力的培养；态度部分则强调护士的职业素养、沟通技巧、团队合作精神及持续学习的态度。此外，融合了理论教学与临床实践教学的双重模式，通过课堂讲授、小组讨论、案例分析等多元化教学方法，促进护士们对知识的深入理解和技能的熟练掌握。同时，利用掌医课堂教学管理系统，实现培训方案的智能化管理、在线资源的共享与更新，以及培训效果的即时评估与反馈，为培训工作的持续改进提供有力支持。
3) 开发阶段。参照前一阶段研究结果，针对急诊科护士的专科培训需求和目标，制定急诊科护士专科培训教学大纲。大纲通过精准定位、系统规划、创新教学、强化实践和有效评估，全面提升急诊科护士的专业素养和实践能力。培训目标设定具体、可衡量，旨在培养护士在急救技能、病情评估、护理决策等方面的综合能力。教学内容遵循“基础知识 + 案例 + 知识问答”的结构进行设计。基础知识部分为护士提供必要的理论支撑；案例部分则通过真实或模拟的急诊情境，引导护士将理论知识应用于实践；知识问答部分则通过提问与解答的形式，巩固护士的学习成果，加深理解。
4) 实施阶段。① 设立急救技能培训管理小组：小组下设急诊护理理论组、护理技术操作组、急救技术与急救仪器组三个子小组，每组由一名急危重症专科护士担任组长，确保培训的专业性和高效性。通过比较培训前后急诊护理工作中的关键考核指标，如护士对患者风险评估能力、病情早期变化判断能力、应急处置与预防能力，以及医生与患者的护理满意度，来评估同质化培训的效果。② 制定同质化培训内容。遵循5W2H (做什么，为什么做，谁去做，何时做，何地做，怎么做，成本是多少等)原则，制定同质化培训方案。方案明确培训的具体内容、目的、执行者、时间、地点、方法及预算，确保培训方案的全面性和可操作性。培训方案分为理论知识和实践技能两大板块。理论知识：涵盖急诊科规章制度、急诊护理指南及专家共识、突发事件应急预案、护理质控标准、常见急救设备及药品使用、预检分诊流程等；实践技能：包括吸痰术、洗胃术和留置胃管术、导尿术等常规护理操作，以及急救技术、急救设备使用(如呼吸机、简易呼吸器、除颤仪、AED等)、突发事件模拟演练等。③ 明确同质化培训目标。目标要求急诊医学科护士不仅需熟练掌握科室规章制度、工作流程及基本知识与技能，强化护理流程，提高急救操作水平，配合医生高效完成急救任务。同时，注重培养护士的护患沟通技巧与组织领导能力，鼓励其不断更新知识，带动整个急诊护理团队的发展。④ 确立同质化培训方法。根据培训内容的不同特点，采用多元化的教学方法，包括掌医课堂学习平台、情景模拟与现场讲授等，每周进行两次的培训，2~3 h/次。通过强化训练与站道式综合技能训练相结合的方式，巩固理论知识、提升实践技能，使护士在模拟真实场景中不断磨炼成长。
5) 评价阶段。在ISD模型框架下，评价环节分为形成性与总结性两大维度。专科培训期间，教师提前公布教学安排与进程，助力护士高效规划工作与学习，强化自我管理能力；通过课堂即时互动(如提问与讨论)及阶段性评估，动态监测学员对内容的掌握程度、教学目标的达成情况及对教学的反馈。设立定期反馈机制，收集护士对培训内容的意见和建议，及时调整教学策略和内容，确保培训工作的持续改进和优化。
2.3. 评价指标
2.3.1. 急救技能比较
根据患者基础理论知识和综合能力两个维度评估患者急救技能，基础理论知识以线上考试形式进行，包含理论知识、急救设备使用方法、应急处理核心技术知识，每个条目对应0~100分；综合能力是以实践操作形式进行[7]，包含急诊病情观察能力、急救操作技能、职业态度、专科能力四维度得分，每个条目对应0~100分。
2.3.2. 应急能力比较
应急能力采用应急处置能力、专业知识、协作能力、心理素质评分评估，采用自制调查问卷对护士应急能力进行调查，每个项目满分100分，得分越高，表示应急能力越高。
2.3.3. 护士自我效能感比较
采用张建新等编制的《一般自我效能感量表(GSES)》[8]评估自我效能感，量表信效度良好(Cronbach’s α系数 = 0.865)，量表总共10题，采用Likert四级评分法评估，得分范围为1分至4分，总分高低表明了其一般自我效能感水平的高低，总分40分，评分越高，表示被试者的自我效能感越低。
2.3.4. 护理培训满意度比较
采用护理培训满意度调查问卷在培训前(传统培训)和培训后(ISD模型指导下同质化培训)进行评估，评估内容包含培训时间安排、培训课程内容、培训师资、培训资料、参加培训收获。Likert 5级评分法判断，从“非常不满意”到“非常满意”各对应1~5分，得分越高，表示护士对此次教学满意度越高。
2.4. 统计学方法
采用SPSS 26.0统计学软件分析处理研究数据。符合正态分布的计量资料以
表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 培训前后急救技能比较
培训后基础理论知识和综合能力各项评分明显高于培训前，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表1。
Table 1. Comparison of first-aid skills before and after training (
)
表1. 培训前后急救技能比较(
)
组别 |
分类 |
培训前(n = 46) |
培训后(n = 46) |
t |
P值 |
基础理论知识 |
理论知识 |
86.26 ± 6.08 |
90.17 ± 5.27 |
−3.340 |
0.002 |
急救器材使用方法 |
81.28 ± 5.32 |
88.02 ± 5.59 |
−5.399 |
<0.001 |
应急处置核心技术知识 |
80.22 ± 7.92 |
87.00 ± 6.48 |
−5.222 |
<0.001 |
综合能力 |
急诊病情观察能力 |
84.35 ± 6.76 |
90.39 ± 6.47 |
−4.667 |
<0.001 |
急救操作技能 |
83.05 ± 5.64 |
90.28 ± 4.78 |
−5.180 |
<0.001 |
职业态度 |
82.87 ± 4.52 |
90.20 ± 5.86 |
−5.119 |
<0.001 |
专科能力 |
85.09 ± 8.83 |
90.76 ± 4.51 |
−5.022 |
<0.001 |
3.2. 培训前后应急能力比较
培训后应急处置能力、专业知识、协作能力、心理素质评分明显高于培训前(P < 0.001)，见表2。
Table 2. Comparison of emergency response capabilities before and after training (
)
表2. 培训前后应急能力比较(
)
组别 |
应急处置能力(分) |
专业知识(分) |
协作能力(分) |
心理素质(分) |
培训前(n = 46) |
84.11 ± 6.60 |
82.22 ± 5.45 |
80.93 ± 5.26 |
82.39 ± 7.10 |
培训后(n = 46) |
90.24 ± 4.59 |
88.85 ± 5.22 |
89.09 ± 5.66 |
91.17 ± 5.05 |
t |
−5.207 |
−5.257 |
−6.907 |
−7.433 |
P值 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
3.3. 培训前后护士自我效能感(GSES评分)比较
培训后GSES评分(29.07 ± 5.79)明显高于培训前(21.91 ± 4.80)，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表3。
Table 3. Comparison of nurses’ self-efficacy (GSES score) before and after training (
)
表3. 培训前后护士自我效能感(GSES评分)比较(
)
组别 |
GSES评分(分) |
培训前(n = 46) |
21.91 ± 4.80 |
培训后(n = 46) |
29.07 ± 5.79 |
t |
−6.716 |
P值 |
<0.001 |
3.4. 培训前后护理培训满意度比较
调查结果显示，ISD模型指导下培训时间安排、培训课程内容、培训师资、培训资料、参加培训收获评分明显高于培训前(传统专科培训)，差异有统计学意义(P < 0.001)，见表4。
Table 4. Comparison of satisfaction with nursing training before and after training (
)
表4. 培训前后护理培训满意度比较(
)
组别 |
培训时间安排(分) |
培训课程内容(分) |
培训师资(分) |
培训资料(分) |
参加培训收获(分) |
培训前(n = 46) |
3.22 ± 1.20 |
3.46 ± 1.11 |
3.20 ± 0.96 |
3.20 ± 0.97 |
3.31 ± 1.16 |
培训后(n = 46) |
4.26 ± 0.88 |
4.33 ± 0.67 |
4.46 ± 0.72 |
4.44 ± 0.73 |
4.42 ± 0.72 |
t |
−5.522 |
−4.562 |
−7.607 |
−7.379 |
−5.38 |
P值 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
4. 讨论
4.1. ISD模型指导下的同质化培训可提高基层医院护士的急救技能与应急能力
国内多数急、危、重症患者因病情紧急复杂，首诊常集中于急诊科，使之成为医院救治的前沿阵地。护士作为急诊科不可或缺的力量，面临巨大挑战，需具备高超的护理技能以应对瞬息万变的病情[9]。然而，我国基层医院急诊科普遍面临发展滞后、资源配置不均、管理不规范等问题，尤其体现在护理队伍受重视不足、结构失衡及实践技能参差不齐上。如何有效提升基层医院急诊科护理水平，成为亟待解决的临床难题[10]。有研究显示，定期实施护理人员同质化培训能够显著增强理论与实践的结合能力[11] [12]。本研究进一步证实，在ISD模型指导下，依托医联体平台开展的基层医院护士急救能力同质化培训，显著提高了急诊科护士的基础理论、综合能力及急救技能，确保护士能够迅速适应急救环境，有效执行救治任务。同时，采用ISD模型为框架，确保培训设计科学合理，以学员为中心，融合线上掌医课堂的便捷性与线下课程的实操性，理论讲授与实践演练并行，由经验丰富的专科护士引领，全方位促进了护理知识的深化与实践技能的提升。
4.2. ISD模型可促进基层医院护士的应急能力培训同质化发展
基于刘宇等[13]及王旭等[14]的研究，深入探索了ISD模型在护理员培训和突发公共卫生事件应急处置能力提升中的显著效果，强调了其在提升医疗护理综合技能与应急准备的重要性。通过实践验证发现，ISD模型指导下的同质化培训策略，不仅使急诊科护士的应急处置能力、专业知识、协作能力及心理素质得到了提升(<0.001)，还促进了急救技能、应急能力及服务理念的渗透，确保了医疗服务质量的均一性[15] [16]。ISD模型的核心在于其系统化、模块化的设计思路[17]，精准定位培训需求、量身定制培训方案，针对目标明确培训内容、培训方法。通过线上线下相结合的灵活教学模式，以及理论与实践融合的教学策略，极大地促进了护士从理论知识转化为实践的跨越，有效提高了知识转化与应用能力[18]，为医疗护理服务的同质化发展注入了强劲动力。
4.3. ISD模型指导下的同质化培训可提高基层医院护士的自我效能感与培训满意度
在急诊科高应激下，护士要沉着冷静与果敢决断地应对突发公共卫生事件，以强心理素质、快应急反应、深专业功底及高超技能，迅速切换至急救状态，筑牢患者生命防线。自我效能感是指是护士个体对于自身能否成功完成护理工作任务所持有的主观信念与评估，急诊科护士的自我效能感普遍偏低[19]。本结果显示，基层医院急诊科护士通过急救能力同质化培训，不仅专业技能得到了显著提升，还极大地增强了在护理实践中的自我效能感，培训后GSES评分(29.071 ± 5.79)较培训前(21.91 ± 4.80)的显著提升(<0.001)，证明了该培训对于增强急诊科护士工作胜任力的积极作用。同时，培训还极大地提高了护士的护理培训满意度，这得益于培训过程中强调的互动性——护理人员之间的热烈讨论与心得分享，极大地激发了学员的学习兴趣和专注度。此外，结合线上咨询指导的实时性，护士们在护理实践中遇到的难题得以迅速解决，进一步巩固了培训效果，并促进了护士对培训内容的深入理解和应用。与传统学习模式相比，ISD模型指导下的培训打破了空间限制，使得学习更加灵活便捷。更重要的是，该模型强调前期深入的需求分析，确保了培训内容紧密贴合护士的实际需求。同时，通过制定个性化的培训方案，满足了护士的差异化学习需求，并赢得了护士们对培训的高度认可与满意需求，从而在提升学习效率的同时，也促进了护理质量的整体提升。
综上所述，ISD模型引领下的基层医联体医院护士应急能力同质化培训体系，在急诊科护士的日常工作中展现出了显著的应用效果，预示着其在基层医院护理领域的广泛应用前景。为了紧跟医疗领域的快速发展，探索并融入更多前沿的急救技术与先进的护理理念，继续优化教学模式，充分利用现代信息技术，如虚拟现实(VR)、增强现实(AR)等，为护士提供更加逼真、生动的培训体验，进一步提升培训效果的深入，满足日益增长的医疗需求。
基金项目
丽水市软科学研究计划项目(2022RKX30)：基于ISD模型的医联体护士应急能力同质化培训体系构建；浙江省医药卫生计划项目(2022KY456)：基于ADDIE模型的基层医联体医院护士应急能力同质化培训与评价研究。
NOTES
*通讯作者。