中药熏蒸联合强脉冲光治疗MGD相关性干眼的临床观察

Clinical Observation of Chinese Herbal Fumigation Combined with Intense Pulsed Light in the Treatment of MGD-Related Dry Eye

摘要: 目的：观察中药熏蒸联合强脉冲光治疗睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction, MGD)性干眼的临床作用。方法：收集风热证MGD性干眼患者72例144眼，随机分为观察组和对照组。对照组予强脉冲光治疗，观察组在对照组的基础上联合中药熏蒸治疗。评估治疗前后患者的眼部主观症状评分、睑缘改变评分、睑板腺分泌物排出能力评分、睑板腺分泌物性状评分、角膜荧光素钠染色评分及非接触式泪膜破裂时间(noninvasive breakup time, NIBUT)情况。结果：治疗后两组患者眼部各项评分较治疗前均降低，观察组评分低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。治疗后两组患者NIBUT较治疗前均延长，观察组的NIBUT长于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论：中药熏蒸联合强脉冲光能提高MGD性干眼患者的NIBUT，改善眼部症状、睑缘以及睑板腺分泌物性状，促进睑脂排出，减少角膜荧光素钠染色。

Abstract: Objective: To observe the clinical effect of Chinese herbal fumigation combined with intense pulsed light in the treatment of dry eye caused by meibomian gland dysfunction (MGD). Methods: A total of 72 patients with MGD-related dry eye with wind-heat syndrome (144 eyes) were collected and randomly divided into an observation group and a control group. The control group was treated with intense pulsed light, and the observation group was treated with Chinese herbal fumigation combined with the control group. The subjective ocular symptom scores, eyelid margin change scores, meibomian gland secretion discharge ability scores, meibomian gland secretion characteristics scores, corneal fluorescein sodium staining scores and noninvasive breakup time (NIBUT) of the patients were evaluated before and after treatment. Results: After treatment, the ocular scores of the two groups of patients were lower than those before treatment, and the scores of the observation group were lower than those of the control group, with significant differences (P < 0.05). After treatment, the NIBUT of the two groups of patients was prolonged compared with that before treatment, and the NIBUT of the observation group was longer than that of the control group, with significant differences (P < 0.05). Conclusion: Chinese medicine fumigation combined with intense pulsed light can improve the NIBUT of patients with MGD dry eye, improve ocular symptoms, eyelid margin and meibomian gland secretion characteristics, promote meibum discharge, and reduce corneal fluorescein sodium staining.

1. 引言

睑板腺功能障碍包括睑板腺末端导管堵塞和腺体分泌脂质的改变，容易造成泪膜稳态失衡、炎症以及眼部干涩感、异物感、流泪等刺激症状，是一种慢性、弥漫性病变[1]。MGD的病因众多，发病机制复杂，病程缠绵、难治愈，由MGD性干眼引起的泪膜稳定性改变、眼部明显的刺激症状和炎症反应等，已经对患者的生存质量造成了一定的影响，近年来发病患者急剧增多且呈年轻化发展趋势，已成为最常见的眼科疾病之一[2] [3]。临床上采用疏风清热经验方熏蒸联合强脉冲光能明显改善MGD性干眼患者的临床症状，现将结果报告如下。

2. 对象与方法

2.1. 研究对象

纳入2021年1月至2021年10月就诊于笔者医院眼科门诊的风热证MGD性干眼患者72例(144眼)，按随机数字表将72例风热证MGD性干眼患者分为对照组和观察组，各36例。本研究已通过笔者医院伦理委员会审查(SPHFJP-K2022010-01)。对照组男性16例，女性20例，年龄为(44.67 ± 13.92)岁。观察组男性16例，女性20例，年龄为(44.92 ± 13.95)岁。两组患者的性别、年龄以及治疗前眼部主观症状评分、睑缘改变评分、睑板腺分泌物排出能力评分、睑板腺分泌物性状评分、睑板腺缺失评分、角膜荧光素钠染色(corneal fluorescein staining, FL)评分及非接触式泪膜破裂时间(noninvasive breakup time, NIBUT)差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。

2.2. 诊断标准

2.2.1. MGD性干眼西医诊断标准

MGD诊断标准：参照我国2017年MGD诊疗专家共识[4]，(1) 睑缘形态和睑板腺口的变化；(2) 睑板腺分泌物排出能力和分泌物性状异常；(3) 相关的眼部症状；(4) 睑板腺缺失；(5) 泪膜脂质层厚度异常。出现第1项和第2项中的任何一项，可以诊断睑板腺异常，在此基础上出现第3项可以诊断为MGD，第4项和第5项可加强MGD诊断。

干眼诊断标准：参照我国2020年干眼诊断专家共识[5]，主诉有眼部主观症状之一(干涩感、异物感、不适感、烧灼感、眼疲劳、眼红、视力波动等)，中国干眼问卷量表 ≥ 7分；NIBUT < 10 s可诊断为干眼(若NIBUT为10~12 s，则角膜荧光素钠染色检查 ≥ 5个点可诊断为干眼)。

2.2.2. MGD相关性干眼中医风热证诊断标准

参考《中医眼科学》制定[6]：眼部干涩不爽，睑弦赤痒，灼热疼痛，或睑弦有黄白色分泌物堆积，或微畏光，或不耐久视；舌红苔薄，脉浮数。

2.3. 纳入标准

(1) 年龄满18周岁，性别不限；(2) 患者经诊断后符合MGD和干眼诊断标准；(3) 符合中医风热证MGD性干眼诊断标准。

2.4. 排除标准

(1) 3个月内眼部有活动性炎症、外伤或手术史；(2) 2个月内有眼部局部用药史、佩戴角膜接触镜史；(3) 近1个月内有晒黑、局部过敏及服用光敏药物者；(4) 有心脏疾病、戴有心脏起搏器或心脏除颤装置；(5) 有严重高血压、糖尿病、风湿疾病、皮肤疾病等；(6) 长时间口服抗组胺、抗精神病、抗凝、激素类等药物者；(7) 怀孕、哺乳期妇女；(8) 眼部不能耐受中药熏蒸者、对治疗药物过敏或不良反应者。

2.5. 治疗方法

2.5.1. 对照组

予强脉冲光组，将优化脉冲光治疗仪(美国Lumenis科医人医疗激光公司)可调节的能量梯度为10~16 J，脉宽为3.5~13 ms，脉冲延迟为40~60 ms。按照Fitzpatrick的皮肤分型标准，国人的皮肤类型属于III~IV型，滤光片选择590 nm (IV型皮肤)/560 nm (III型皮肤)。(1) 面部清洁：粉底、防晒霜、隔离霜等遮光物质需彻底清洗；(2) 眼部保护：用湿纱布将患者眼周遮盖，提醒患者治疗过程中全程闭眼，操作医生佩戴护目镜；(3) 涂抹凝胶和局部测试：将无色医用超声耦合凝胶(天津津亚科技发展有限公司/津械备201 90393号)均匀涂抹所有治疗区域(双眼下方从两侧耳际一直到鼻尖水平线)，厚度约2 mm；于面颊侧面打一测试光斑，观察皮肤有无红肿等异常表现并询问患者感受；(4) 强脉冲光照射方法：将光导晶体轻置于凝胶上，从患者耳际一侧开始发射光斑，沿下睑尽量靠近睑缘照射，直至另一侧耳际。各治疗光斑之间应相互连接，重叠部分不应超过10%。完整操作进行2遍，治疗结束后清洁面部。每14天1次，共3次。

2.5.2. 观察组

在对照组的基础上联合中药熏蒸治疗。本研究使用疏风清热经验方，该方组成为紫草10 g、菊花10 g、金银花10 g、蒲公英10 g、薄荷5 g (广东一方制药有限公司)。将经验方中药浓煎成100 mL汤汁原液，待其静置至室温后装入超声雾化器容器内，温度按钮调至38℃，设置熏蒸时间30 min，嘱患者佩戴眼罩。每4天1次，共8次。

2.6. 观测指标与检查方法

2.6.1 眼部主观症状评分

参考我国2017年MGD诊疗专家共识制定[4]：询问患者有无主观症状(干涩感、异物感、烧灼感、分泌物增多、眼痒、眼痛、眼红、视疲劳)，每一项无为0分，偶尔为1分，经常为2分，持续为3分。

2.6.2. 睑缘改变评分

在裂隙灯下观察睑缘及睑板腺开口的变化，具体评分标准：0分：睑缘正常；1分：睑缘正常或轻度充血，可有脂帽形成；2分：睑缘变钝圆、增厚，睑板腺口阻塞、隆起；3分：睑缘肥厚，新生血管明显，睑板腺口有脂栓形成。

2.6.3. 睑板腺分泌物排出能力评分

在裂隙灯下用无菌棉签按压上眼睑，对按压区域5条睑板腺进行观察，力度以能挤压出分泌物为宜，根据其分泌物排出情况判定，评分标准：0分：5条腺体均具有分泌物排出能力；1分：3或4条腺体；2分：1或2条腺体；3分：无睑板腺腺体具有分泌物排出能力。

2.6.4. 睑板腺分泌物性状评分

在裂隙灯下观察上睑缘睑板腺开口处睑板腺分泌物性状，评分标准：0分：清亮、透明的液体；1分：混浊的液体；2分：混浊颗粒状分泌物；3分：浓稠如牙膏状分泌物。

2.6.5. 角膜荧光素钠染色评分

用生理盐水湿润荧光素钠试纸条后，轻轻放置在受试者的下穹窿后取出，10 s内在裂隙灯下用钴蓝光源观察角膜着色情况。角膜荧光素钠染色评分采用12分法：分角膜分为4个象限，每个象限评分标准：0分：无染色；1分：1~30个点状着色；2分：>30个点状着色，但染色未融合；3分：出现角膜点状着色融合、丝状物及溃疡。

2.6.6. 非接触式泪膜破裂时间

应用SIRIUS三维地形图分析系统(意大利天狼星，SIRIUS SYSTEM)，受试者自然睁开眼睛，直视前方。带有22条红光同心圆环的Placido盘投射在患者的角膜表面，对焦成功后，受试者眨两次眼睛并聚焦中心红点，持续睁眼，直到下一次眨眼，仪器会自动显示泪膜图像，自动提示泪膜破裂测量值，嘱患者闭眼休息1 min后再次检测，重复测量2次取均值。

2.7. 统计学处理

将收集到的资料录入Excel表格，用统计软件SPSS 26.0进行资料分析。符合正态分布数据，以均值 ± 标准差($\overline{x}\pm s$ )表示；不符合正态分布数据，以M(P25, P75)表示。患者性别资料属于无序列计数资料，采用卡方检验。两组组患者计量资料的分析，若满足正态分布，组内比较采用配对t检验，组间比较用独立样本t检验分析；若不满足正态分布采用Kruskal-Wallis检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验。检验标准a = 0.05，以P < 0.05表示差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 眼部主观症状评分比较

由表1可见，治疗后强脉冲光组、中药熏蒸联合强脉冲光组的眼部主观症状评分较治疗前均降低，差异均有统计学意义(Z对照组 = −7.413，P_对照组 < 0.001；Z观察组 = −7.409，P_观察组 < 0.001)。治疗后两组间眼部主观症状评分比较，差异具有统计学意义(Z = −6.988, P < 0.001)。

Table 1. Comparison of subjective eye symptom scores between the two groups before and after treatment (points, M (P25, P75))

表1. 两组治疗前后眼部主观症状评分比较(分，M(P25, P75))

组别	治疗前	治疗后
对照组	12.0 (10.3, 13.0)	5.0 (5.0, 6.0)^1^)
观察组	12.0 (10.0, 13.0)	4.0 (3.0, 4.0)1)^2)

注：与治疗前比较：¹⁾P < 0.01；与强脉冲光组比较：²⁾P < 0.01。

3.2. 睑缘改变评分比较

由表2可见，治疗后两组患者的睑缘改变评分较治疗前均降低，差异均有统计学意义(Z对照组 = −7.501，P对照组 < 0.001；Z观察组 = −7.401，P观察组 < 0.001)。观察组的睑缘改变评分低于对照组比较，差异具有统计学意义(Z = −2.757, P = 0.006)。

Table 2. Comparison of eyelid margin change scores between the two groups before and after treatment (points, M(P25, P75))

表2. 两组治疗前后睑缘改变评分比较(分，M(P25, P75))

组别	治疗前	治疗后
对照组	2.0 (1.0, 2.0)	1.0 (0.0, 1.0)^1^)
观察组	2.0 (2.0, 3.0)	0.0 (0.0, 1.0)1)^2)

注：与治疗前比较：¹⁾P < 0.01；与强脉冲光组比较：²⁾P < 0.01。

3.3. 睑板腺分泌物排出能力评分比较

由表3可见，治疗后两组的睑板腺分泌物排出能力评分较治疗前均降低，差异均有统计学意义(Z对照组 = −7.320，P对照组 < 0.001；Z观察组 = −7.265，P观察组 < 0.001)。治疗后观察组睑板腺分泌物排出能力评分低于对照组(Z = −3.242, P = 0.001)。

Table 3. Comparison of Meibomian Gland Excretion Ability Scores before and after Treatment in Two Groups (points, M(P25, P75))

表3. 两组治疗前后睑板腺排出能力评分比较(分，M(P25, P75))

组别	治疗前	治疗后
对照组	2.0 (1.0, 3.0)	1.0 (0.0, 1.0)^1^)
观察组	2.0 (2.0, 3.0)	0.0 (0.0, 1.0)1)^2)

注：与治疗前比较：¹⁾P < 0.01；与强脉冲光组比较：²⁾P < 0.01。

3.4. 睑板腺分泌物性状评分比较

由表4可见，治疗后两组的睑板腺分泌物性状评分均较治疗前降低，差异均有统计学意义(Z_对照组 = −7.344，P_对照组 < 0.001；Z_观察组 = −7.410，P_观察组 < 0.001)。治疗后观察组的睑缘改变评分低于对照组(Z = −3.269, P = 0.001)。

Table 4. Comparison of the scores of meibomian gland secretion characteristics between the two groups before and after treatment (points, M(P25, P75))

表4. 两组治疗前后睑板腺分泌物性状评分比较(分，M(P25, P75))

组别	治疗前	治疗后
对照组	2.0 (2.0, 3.0)	1.0 (1.0, 1.0)^1^)
观察组	2.0 (2.0, 3.0)	0.0 (0.0, 1.0)1)^2)

注：与治疗前比较：¹⁾P < 0.01；与强脉冲光组比较：²⁾P < 0.01。

3.5. 角膜荧光素钠染色评分比较

由表5可见，治疗后两组的FL评分较治疗前均降低，差异均有统计学意义(Z对照组 = −6.214，P对照组 < 0.001；Z观察组 = −6.567，P观察组 < 0.001)。治疗后观察组FL评分低于对照组(Z = −3.031, P = 0.002)。

Table 5. Comparison of FL scores between the two groups before and after treatment (points, M(P25, P75))

表5. 两组治疗前后FL评分比较(分，M(P25, P75))

组别	治疗前	治疗后
对照组	1.0 (1.0, 2.0)	0.0 (0.0, 1.0)^1^)
观察组	1.0 (0.5, 2.0)	0.0 (0.0, 0.0)1)^2)

注：与治疗前比较：¹⁾P < 0.01；与强脉冲光组比较：²⁾P < 0.01。

3.6. 非接触式泪膜破裂时间比较

由表6可见，治疗后两组的NIBUT较治疗前均延长(t对照组 = −31.492，P对照组 < 0.001；t观察组 = −36.885，P观察组 < 0.001)差异均有统计学意义。治疗后观察组的NIBUT高于对照组(Z = −3.155, P = 0.039)。

Table 6. Comparison of NIBUT between the two groups before and after treatment (s, $\overline{x}\pm s$ )

表6. 两组治疗前后NIBUT比较(s, $\overline{x}\pm s$ )

组别	治疗前	治疗后
对照组	3.86 ± 1.32	11.31 ± 1.47^1)2)
观察组	3.76 ± 0.80	12.19 ± 1.85^1^)2)

注：与强脉冲光组比较：¹⁾P < 0.01；与治疗前比：²⁾P < 0.01。

3.7. 安全评价

两组患者在治疗开始时、治疗过程中和治疗后3个月的随访期间，均未见局部过敏、未见角结膜损伤、虹膜色素脱失、葡萄膜炎、玻璃体混浊、青睫综合征发作，以及眼睛周围皮肤起泡、肿胀、发红等并发症。

4. 讨论

泪膜对于维持角膜稳态、滋养和保护角结膜上皮细胞至关重要。睑板腺主要产生脂质，随着不断的眼睑肌肉收缩，将脂质均匀分布在泪膜的前表面，减少泪液的蒸发，稳定泪膜[7]。任何睑板腺的改变，都会使睑脂产生的功能发生变化，影响泪膜的稳定性，最终扰乱泪膜稳态，导致上皮损伤，出现眼部刺激症状[8] [9]。目前，MGD的治疗以物理治疗为主，包括睑缘清洁、热敷、按摩、强脉冲光治疗等。强脉冲光治疗能够明显改善MGD患者的体征以及症状，本研究为进一步改善MGD相关性干眼患者的临床疗效，在强脉冲光治疗的基础上给予中药熏蒸治疗。

MGD病名与辨证分型在传统医学典籍中并未明确，依照其多见眼干涩、眼痛、眼痒、异物感等临床表现，将其归为“白涩症”的范畴[10]。本课题组在长期临床工作中发现MGD性干眼患者，以风热证型最为多见，故本研究MGD性干眼择证型为风热证。

本研究观察组以疏风清热中药熏蒸联合强脉冲光治疗，结果显示治疗后观察组的眼部主观症状评分低于对照组。此外，观察组的NIBUT由(3.76 ± 0.80) s增加至(12.19 ± 1.85) s，且高于对照组，FL评分低于对照组。强脉冲光利用热效应原理减轻睑脂的黏性，有利于睑板腺内部堵塞分泌物的排出，同时降低排出睑脂时对睑板腺体造成的损害，以达到疏通堵塞睑板腺，恢复正常睑板腺功能，增加泪液分泌的目的；还能抑制蠕形螨增殖和炎症因子的释放，破坏炎症循环，从而减轻睑板腺的堵塞，促进睑脂的排出，稳定泪膜。这与黄海[11]、刘畅等[12]临床研究结果相符。中药熏蒸对眼周毛细血管的扩张有促进作用，能改善眼部的血液循环，有利于增强眼周的新陈代谢，加速炎症的消退，还借助其药物的穿透力、持久性，提高药物的生物利用度。本研究中药熏蒸温度在38℃左右，对改善睑脂性状，促进睑脂流动具有一定的作用，进而改善眼部炎症反应，提高泪液的分泌量，这与其他学者[13] [14]研究结果一致。因此，中药熏蒸与强脉冲光联合治疗能更好地促进泪液的分泌，对客观指标NIBUT有明显的改善，促进了角膜上皮的修复，减轻了角膜荧光染色情况，延长泪膜破裂时间。

此外，在此研究中，患者接受3次强光脉冲疗法后，眼睑边缘的充血和肥厚有显著改善，同时改善了睑板腺的脂质性状，使眼睑脂质更容易排出，这与之前研究结果[15]-[17]相符合。相较于中药内服，中药熏蒸疗法是运用超声雾化器持续加热中药药液，通过眼罩熏蒸眼睑，可以保持眼睑内药液蒸汽的高浓度，使药液蒸汽持续作用于眼睑，从而提高眼睑温度，加速脂质在睑板腺中的溶解，促进异常分泌物的排出，缓解睑板腺堵塞，使睑板腺口恢复通畅。还利用药液沸腾后的热气刺激眼周穴位，使眼睑周围微血管扩张，加速药物吸收，加强机体的代谢，改善眼周营养状况，达到促进眼部气血运行，疏通腠理的目的。这与马剑欣等[18]、李佳等[19]研究发现中药熏蒸能恢复睑板腺功能的临床研究结果一致。本研究结果中观察组治疗后，睑缘改变评分、睑板腺分泌物性状评分、睑板腺分泌物排出能力评分均低于对照组，表明中药熏蒸联合治疗能更有效去除堵塞的分泌物，从而使睑缘恢复平滑、睑板腺分泌物从混浊倾向于清亮透明、减少了新生血管生成的可能性。

本研究对患者指标的观察随访时间较短，未对远期疗效和复发率进行观察。在以后研究中，开展对MGD性干眼大样本、多中心研究、长期疗效观察的进一步实验研究，有利于进一步探索中医对MGD性干眼的治疗机理。

基金项目

2021年度福建省中青年教师教育科研项目(科技类) JAT210166。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。