心房颤动合并高血压的中西医治疗进展

Advances in the Treatment of Atrial Fibrillation Complicated with Hypertension by Traditional Chinese Medicine and Western Medicine

摘要: 近年来心房颤动伴高血压的病人治愈率低、复发率高，治疗此类病人尚无完整的治疗体系、更有效的治疗方案是目前急需攻克的难题。现代医学多在治疗高血压的基础上加用抗凝药物，但长期应用会出现不良反应，导致预后不良。祖国医学对于心房颤动合并高血压的相关研究较少，但在整体观的指导下辨证论治，治疗效果明显。中西医之间各有其优势，亦各有其局限性。现整理分析近几年中西医治疗心房颤动伴高血压的研究进展。

Abstract: In recent years, patients with atrial fibrillation and hypertension have low cure rates, high recurrence rates, and there is no complete treatment system for such patients. A more effective treatment plan is currently an urgent challenge that needs to be overcome. Modern medicine often adds anticoagulant drugs to the treatment of hypertension, but long-term use can lead to adverse reactions and poor prognosis. There is relatively little research on the correlation between atrial fibrillation and hypertension in traditional Chinese medicine, but under the guidance of a holistic approach, the treatment effect is significant through syndrome differentiation and treatment. Both traditional Chinese medicine and Western medicine have their own advantages and limitations. This paper summarizes and analyzes the research progress in the treatment of atrial fibrillation with hypertension using traditional Chinese and Western medicine in recent years.

1. 引言

心房颤动(房颤)是最常见的持续性心律失常，房颤最常见的症状为心悸、活动耐力下降和胸部不适，部分患者也可有头晕、焦虑及尿量增加(心房利钠肽分泌增多所致)等症状[1]。其发病率和患病率在全球范围内均呈上升趋势。增加的负担是多因素造成的；原因包括人口老龄化、肥胖趋势上升、检测率增加以及房颤和其它形式的心血管疾病(CVD)的生存率增加[2] [3]。在药物的选择上，房颤目前以华法林，非维生素K拮抗剂口服抗凝药物(non-vitamin-K-antagonist oral anticoagulants, NOAC)包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班，抗血小板药物为主。改善房颤症状和降低、稳定血压对房颤伴高血压患者来说至关重要[1]。虽然目前我们对高血压和房颤之间的流行病学关系了解的很清楚，但根据现有的基础研究结果和循证医学证据，尚有一些具体问题不能得到较好地解答，本研究就近期房颤伴高血压的治疗现状综述如下。

2. 血压与心房颤动

血压是心排血量与血管阻力的乘积，左心室的收缩力是使血压形成的重要因素，血液流入主动脉中，会给主动脉的管壁造成压力，这种压力就是血压。

当前，高血压患者更易患房颤的发生、发展机制尚未被完全认知。现有研究表明，慢性血压升高诱导左心房心肌肥厚，大致描述为：高血压相关的左心室心肌肥厚、左心室心肌顺应性减低和左心室舒张功能减低等因素可造成左心房扩张和左房舒张末压升高，进而导致左心房重构与左心房心功能不全，表现为成纤维细胞增殖活动增强，细胞基质改变增加以及心房肌细胞增厚，使心房肌肌束排列紊乱，导致心房不应期缩短、单向传导阻滞和折返现象发生频繁，触发因素积累，最终发展为房颤[4]。

在高血压诱导房颤的发生、发展过程中，肾素–血管紧张素–醛固酮系统(RAAS)扮演了重要角色，其机制主要为RAAS系统调节血压，并在高血压中被激活，促进血管平滑肌收缩，激活成纤维细胞，并增加交感神经系统中的活性氧。这可能增加血栓栓塞风险[3]。

有研究报道，房颤的发病率与收缩压水平呈J型曲线关系：同收缩压保持在120~129 mmHg的人群相比，收缩压高于150 mmHg人群的房颤发病率是其2倍左右，收缩压介于140~150 mmHg人群的房颤发病率与其相当，而收缩压低于120 mmHg人群的房颤发病率再次升高[5]。

3. 西药治疗

目前西医治疗房颤伴高血压是在给予治疗房颤药物的基础上，加用降低血压的药物，西药治疗有着方便携带，治疗成本低等优势。西药治疗房颤伴高血压的药物如下。

血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor antagonist, ARB) ACEI和ARB对RAAS系统的干预可以减少心房重构和房颤的发生。一项对10,926例高血压患者进行的回顾性研究表明，与钙离子拮抗剂相比，ACEI组新发房颤减少(17.9% vs 18.9%, P = 0.018)。但在CAPP研究中，卡托普利与β受体阻滞剂、利尿剂比较，并未显示出减少房颤的益处。Li等研究发现在心室快速起搏5周诱发心衰的狗动物模型上，心房局部传导减慢、间质纤维化、心房局部血管紧张素II (AngII)水平和丝裂原激活的蛋白激酶(MAPK)表达增加，依那普利明显降低心房局部AngII水平和MAPK的激活，通过降低传导异质性指数改善充血性心衰诱发的心房传导减慢，同时依那普利明减少诱发的房颤持续时间[6]。著名的LIFE研究发现，在高血压合并左心室肥厚的患者，氯沙坦与阿替洛尔比较，可使房颤的发生率降低28%，脑卒中发生率降低25% [7]。VALUE试验也表明，对于高危高血压患者，以缬沙坦为基础的降压治疗，在预防新发房颤方面优于以氨氯地平为基础的治疗，缬沙坦对房颤有更大的预防作用[8]。对CAPP、LIFE等3项研究荟萃分析发现，ACEI/ARB可降低高血压患者23%的房颤风险[9]。

4. 中医药治疗

中医对房颤、高血压病均有大量的研究，但对房颤伴高血压的中医相关研究较少。中医学将房颤归于“心悸”“怔忡”，其病机为本虚兼夹标实，早期多以气阴两虚为主，全程合并痰瘀内阻，但早期也可表现为痰瘀阻滞。《丹溪心法·惊悸怔忡》中有“惊悸病本为心虚，在惊为痰，在悸为饮”，提出心悸与痰蒙心神有关；清代王清任《医林改错》中有云，对于归脾安神法治疗心悸无效者，运用活血化瘀方收效显著，强调瘀阻心脉可使心神失养而至心悸怔忡。

4.1. 中药汤剂治疗

当代医家根据古籍以及临床经验在治疗心房颤动伴高血压方面钻研出效果显著的经验方较少，根据病人的证候特点等进行辨证施治，可以显著提高病人的生存质量。于泳等[10]针对气阴两虚型高血压合并房颤的患者益采用滋阴、养血、益气、补心等方法，参松养心汤具有益气养血，滋阴养心的作用，对高血压合并房颤患者效果显著。

4.2. 中成药治疗

中成药具有方便携带、储存、服用等优势。毕明辉[11]发现定心颗粒配合降压药治疗高血压合并阵发性房颤，可有效控制患者清晨血压，降低心率、房颤发作持续时间，提高临床疗效。高博等[12]发现稳心颗粒能减少P波离散度大于40 ms的高血压房颤的发生，其机制为稳心颗粒扩张了冠状动脉，增加了心肌营养供血，使心肌得以修复，逆转了心房肌纤维化，同时还使左室舒张功能得到改善，降低了左房内压，消除了心房内非均质电活动，减少了房颤发生的几率。

5. 中西医结合治疗

单纯的中医治疗或者西医治疗各有其局限性，故而西药结合中成药或是中药汤剂治疗心房颤动合并高血压显示出其优越性。黄金稳等研究发现[13]缬沙坦联合炙甘草汤可有效提高房颤转复律，二者合用具有协同作用，对高血压合并持续性房颤有良好治疗作用，可有效提高转复律、降低复发率。有研究结果显示[14] [15]高血压合并房颤患者采用黄芪养心汤联合氯沙坦钾片可明显缓解患者临床症状，降低患者血压，改善心率变异性，提高自主神经功能，临床效果好。何欢等研究显示[16]参松养心胶囊联合缬沙坦胶囊治疗高血压合并持续性房颤血清P-选择素、vWF、AngII水平显著降低，表明两者联合能够纠正左房重构同时血压显著下降。有研究证实[17]参松养心胶囊联合缬沙坦治疗可有效改善患者左房功能，减轻炎症反应，可能与参松养心胶囊可增强心肌收缩力、提高心输出量、改善微循环与心肌细胞代谢等有关。全铁等研究发现[18]卡维地洛和参松养心胶囊均可以显著降低Pd及Pmax并减少阵发性房颤的发生，但卡维地洛于参松养心胶囊相比疗效差异无显著性。黄铮研究结果显示[19]缬沙坦、稳心颗粒二药联合用于治疗高血压合并阵发性房颤能有效降低房颤发作次数及心率频次，减轻临床症状并且不会增加不良反应，有较高的安全性。李平平等研究显示[20]稳心颗粒联合胺碘酮治疗阵发性房颤气阴两虚证，其房颤发作次数、发作持续时间及临床症状均得到明显改善，两药联合用于治疗阵发性房颤可充分发挥药物间的协同及互补作用，提高临床疗效并具有较高的安全性。石红梅发现[21]美托洛尔作为β-受体阻滞剂可降低P波离散度，减少房颤复发，改善心脏自主神经的张力，有助于减少恶性心律失常的发生；稳心颗粒能够降低房颤的发生率和复发率；两药联合治疗老年性高血压并阵发性房颤效果明显优于单用美托洛尔和单用稳心颗粒组，有相互增效的作用，并具有良好的安全性。张志民等[22]发现联合应用稳心颗粒和乙胺碘肤酮治疗老年高血压合并阵发性房颤，较两种药物单用显著提高疗效，临床症状缓解，降低P波离散度，不良反应少，安全性高。

6. 小结与展望

心房颤动是临床上常见的心律失常，易引起严重的心脑血管病，随着高血压发病率知晓率逐年增高，高血压已成为心房颤动的主要病因。近年来，现代医学治疗心房颤动合并高血压取得了一定的疗效，治疗方法比较单一。单纯中医药治疗房颤合并高血压的研究较少，中医从整体观入手，通过辨证施治，显示出其优势，可以弥补西医的不足，但是中医目前的研究缺乏，而且复方制剂居多。综上所述，如何更好地发挥西医及中医各自优势治疗房颤合并高血压，将是未来亟需思考和努力的方向。加强中医药现代药理研究，向微观层面展开调研，中医与西医才能更好地结合，相辅相成，标本同治。

NOTES

^*通讯作者。