单孔腹腔镜阑尾切除术的疗效及局限性

The Curative Effect and Limitations of Single-Port Laparoscopic Appendectomy

摘要: 随着医疗技术的不断发展，微创手术已成为外科领域的重要发展方向。单孔腹腔镜阑尾切除术作为微创手术的一种，因其创伤小、恢复快等优点，逐渐受到临床医生和患者的青睐。本文旨在探讨单孔腹腔镜阑尾切除术的适应证、疗效、并发症及局限性，以期为临床应用提供参考。

Abstract: With the continuous development of medical technology, minimally invasive surgery has become an important development direction in the surgical field. As a type of minimally invasive surgery, single-port laparoscopic appendectomy has gradually gained favor from clinicians and patients due to its advantages of small trauma and rapid recovery. This article aims to explore the indications, curative effects, complications, and limitations of single-port laparoscopic appendectomy, in order to provide references for clinical applications.

1. 前言

阑尾炎是外科常见的急腹症之一，阑尾切除术是目前临床最常用、最有效治疗急性阑尾炎的手段[1]。传统的开腹阑尾切除术虽能有效治疗阑尾炎，但创伤大、恢复慢，且易留下明显的手术瘢痕。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜阑尾切除术逐渐普及。腹腔镜阑尾切除术分为传统多孔腹腔镜阑尾切除术(conventional multiport laparoscopic appendectomy, CMLA)及单孔腹腔镜阑尾切除术(single incision laparoscopic appendectomy, SILA)。其中SILA作为一项在CMLA基础上发展起来的微创技术，不仅安全有效，而且在术后康复及美容上存在一定优势[2] [3]。近年来国内外学者在SILA领域积累了大量临床经验，同时也发现了不少问题。本文就SILA的适应证、疗效、并发症及局限性等进行综述。

2. 适应证

单孔腹腔镜阑尾切除术的适应证主要包括：急性单纯性阑尾炎：患者症状较轻，无明显的阑尾穿孔或脓肿形成；慢性阑尾炎：反复发作的右下腹疼痛，经保守治疗无效者；阑尾肿瘤：如阑尾腺癌等需手术切除者。对于急性化脓性阑尾炎、坏疽性穿孔性阑尾炎合并腹膜炎，既往有手术史及腹腔粘连严重等复杂病例，需根据患者的具体情况和手术医生的经验，谨慎选择是否采用单孔腹腔镜阑尾切除术[4]-[6]。

3. 疗效

单孔腹腔镜阑尾切除术的优势主要体现在以下几个方面：创伤小：手术通过脐部单一孔道进行，减少了手术创伤，有利于患者术后恢复。恢复快：患者术后疼痛轻，下床活动早，胃肠功能恢复快，缩短了住院时间。美容效果好：手术切口位于脐部，术后瘢痕隐蔽，美容效果好。

1992年Pesoli等[7]首次报道SILA后，近年来，SILA逐渐成为一种更微创的选择，已有多项临床研究对SILA的安全性及有效性进行了探讨，但这些分析受到了纳入的数量有限的研究的限制。目前对于SILA治疗急性阑尾炎的有效性和安全性尚无明确的共识。2020版WSES急性阑尾炎指南认为，SILA是安全、可行的，疗效与CMLA疗效相当，但因手术时间相对延长、切口感染率更高、术后疼痛更重，不做常规推荐[8]。

2014年高俊等[9]回顾了1996年至2013年的8篇关于SILA及CMLA的8项随机对照实验(共1444例患者)，成人和儿童分别为760例和684例，结果显示SILA成人组和儿童组手术时间均有所延长，差异有统计学意义，而术后疼痛评分，并发症和住院时间等指标比较差异无统计学意义，SILA儿童组医疗费用比CMLA高，差异有统计学意义。结论为SILA及CMLA在术中及术后效果方面比较，未表现出明显优势。因此SILA只能视为传统手术的一个有效补充，而不是首选术式。该项研究表明SILA安全有效，但时间跨度较长，纳入文献较少，可靠性稍显不足。

Raakow等[10]研究比较了2008年至2013年间接受SILA或CMLA的患者的长期结果，特别是在术后美容效果和慢性疼痛方面。通过倾向评分匹配，共纳入了280名患者，其中188名接受了SILA，92名接受了CMLA。这些患者中，有141名进行了胆囊切除术，139名进行了阑尾切除术。平均随访时间为61.1 ± 19.1个月。在美容效果方面，使用患者总体疤痕满意度(10分制)和标准化患者和观察者疤痕评估量表(Patients and Observer Scar Assessment Scale, POSAS)的患者评分进行评估，结果显示CMLA和SILA之间没有显著差异。尽管接受SILA的患者报告的总体不适略高于接受CMLA的患者(分别为8.7%和2.5%)，但这种差异在统计学上并不显著(P = 0.321)。脐部疼痛评分在两组之间也没有显著差异。结论：从长期的美容效果和慢性疼痛的角度来看，SILA和MCLA都是可行的选择，并且具有相似的结果。然而，美容结果的重要性的讨论非常有争议，最终，这仍然取决于患者的个人观点。因此，在选择手术方法时，应该根据患者的具体情况和医生的经验来决定。

2019年，Duza等[11]前瞻性研究对比了SILA及CMLA的疗效。该研究SILA组纳入75例患者，CMLA纳入72例。术前两组间各指标无统计学意义。研究表明：① CLA组患者的术前和手术时间更短(P < 0.05)。② SILA组的术后住院时间和复工时间更短(P < 0.05)。③ 两组在术后并发症方面没有差异。④ 术后12小时内以及出院时，在疼痛方面存在统计学显著差异，⑤ 两种手术方法在美容满意度方面则没有差异。该研究结论认为采用CMLA和SILA技术进行LA疗效相当。但SILA术后住院时间短，复产时间短，术后疼痛少，但手术操作难度较大。虽然该研究结论让人满意，但仍有一些局限性，如样本量较少，样本不是随机的，可能导致结论准确性有所欠缺，需要大样本随机双盲研究进一步证实。

2023年韩福洲等[12]总结了2014年~2022年急诊行腹腔镜阑尾切除术的复杂性阑尾炎病人1104例，其中行SILA组788例，CMLA组316例。结果SILA组手术时间68.26 ± 22.29分钟、术中出血量15.93 ± 13.10 ml、术后排气时间2.29 ± 0.52天、术后第1天白细胞11.12 ± 1.67 × 10⁹/L；CMLA组手术时间66.47 ± 20.40分钟、术中出血量16.65 ± 12.98 ml、术后排气时间2.23 ± 0.58天、术后第1天白细胞11.35 ± 1.54 × 10⁹/L，两组比较差异均无统计学意义(P > 0.05)术后随访1个月，两组均无切口疝等并发症；SILA组病人腹部切口美容效果满意；SILA组住院时间(4.60 ± 1.18)天，少于CMLA组的4.93 ± 1.71天，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论：在熟练掌握LA操作的基础上，SILA安全可行，其除有瘢痕隐蔽美观功能外，并不延长手术时间、增加术后并发症风险。

2024年，Han等[13] META分析评估了SILA与CMLA相比的安全性和有效性。共纳入26项RCT研究。与CMLA组相比，SILA组手术时间较长(P < 0.05)，开放手术的转换率较高(P < 0.05)，但恢复正常活动的时间较短(P < 0.05)。此外，SILA组的满意度评分更高(P < 0.05)和美容评分(P < 0.05。两组在术后24小时疼痛评分方面无显著差异(P = 0.25)、伤口感染的发生率(P = 0.58)或总体并发症发生率(P = 0.27)。SILA是一种安全有效的手术方法，可以让患者更早地恢复到正常活动，特别是对于对更好的美容结果有强烈需求的患者，但部分结果的差异仍然很小。由于纳入研究的局限性和分级较低，今后仍需通过多中心、高质量、大样本、双盲RCT进行进一步验证。

所以，腹腔镜阑尾切除术应在严格选择手术指征和把握改变手术入路时机的前提下，依据患者的具体情况、医院的设备，以及术者的经验及水平等，个体化予以选择LA的入路方式。

4. 并发症

对于单孔腹腔镜阑尾切除术是否优于三孔腹腔镜阑尾切除术，特别是对于术后并发症的发生，目前仍存在一定的争议。常见的并发症有切口感染、盆腔脓肿[14]。术后并发症可致患者术后住院时间长，增加患者经济负担、增加患者痛苦。

2015年Kim JH等[15]回顾了2008年至2013年接受SILA及CMLA的2587例患者的临床资料，其中SILA 1208例，CMLA 1379例，皮肤切口感染率SILA组较CMLA组高(4.4%比2.3%，P < 0.05)，施行手术时应注意减少此类并发症发生。

2018年林为东等[16]研究了2011至2014年接受SILA及CMLA 658例患者的临床资料，SILA组312例，CMLA组346例切口并发症，SILA组13例出现切口并发症，切口感染12例，切口疝4例，CMLA组12例出现切口并发症，切口感染11例，切口疝4例，切口感染及切口疝发生率无统计学差异。BMI > 24，合并糖尿病和留置引流管时切口感染的影响因素。SILA并不增加切口并发症发生率，但仍要注意切口并发症的发生。

2022年Köhler等[17]回顾了2002年至2022年的关于SILA及CMLA的SSI的25项研究共有2749例患者接受SILA治疗，2735例患者接受CMLA治疗。外科伤口感染(Surgical Site Infection, SSI)发生率差异无统计学意义(P = 0.98)。共有22项研究，包括4699例患者报告了手术时间(2223例SILA和2476例CMLA)。CMLA的手术时间明显缩短。23项研究报告了住院时间(2235例SILA和2500例CMLA)。SILA组的住院时间较短(P < 0.05)。讨论：考虑到SSI与CMLA相比，SILA是一种同样安全的方法，并且不会导致SSI风险的增加。较长的SILA手术时间和住院时间的微小差异确实会导致仅在选定的患者中使用SILA。该项研究术后切口感染发生率较前研究有所降低，可能与技术成熟，操作医生经验丰富有一定关系。

刘志坚[18]等通过国外数据库中关于单孔腹腔镜与三孔腹腔镜治疗急性阑尾炎的12篇文献进行Mate分析，总样本量1692例，其中SILA组866例，CLA组826例，纳入研究中均为随机对照实验，发现两者在术后并发盆腔脓肿方面并无显著差异。这可能是因为随着单孔腹腔镜技术的成熟和术者操作水平的提升，以及术后盆腔负压引流管的应用，使得单孔腹腔镜治疗急性阑尾炎术后并发盆腔脓肿的发生率与传统腹腔镜治疗无显著差异。因此，单孔腹腔镜用于治疗急性阑尾炎并不增加术后盆腔脓肿的风险。

5. 局限性

单孔腹腔镜阑尾切除术的局限性主要体现在以下几个方面：单孔腹腔镜阑尾切除术操作器械和腹腔镜均由脐部进入，器械位置集中，难以形成操作三角，术中存在视野遮挡，操作空间小，操作器械相互干扰呈现“筷子效应”，导致操作难度增大。器械和光源同轴在一定程度上影响术者对深度和距离的判断[19]。现有器械条件下单孔腹腔镜阑尾切除术比较适合慢性阑尾炎及单纯性阑尾炎，对于发病时间 > 48 h，BMI > 30 kg/m² (过度肥胖)脐孔深陷，经脐单孔LA存在困难的患者，有中下腹部手术史估计腹腔严重粘连的患者，术前超声等影像学检查提示阑尾周围脓肿形成的患者等，均慎行经脐单孔LA [20]。由于手术器械和操作空间的限制，手术难度相对较大，需要手术医生具备较高的操作技巧和经验[21]。Kim等[22]分析了2013年至2015年120例SILA患者资料。他们接受了由一名外科医生主持的SILA治疗。结果：平均手术时间为59.9 ± 19.9 min。它在完成30次操作后被缩短，并保持不变，直到在完成90次操作后进一步缩短。外科医生在完成30次手术后可成功获得SPLA的手术技能，在完成90次手术后可成功获得更有经验的手术技能。与CMLA相比，主流SILA技术高度依赖于专用器械(Triport)，增加的成本仍然是一个相当大的缺点[23] [24]，与当下各医院严格控制费用的精神不符。

6. 展望

随着医疗技术的不断进步和手术器械的不断改进，单孔腹腔镜阑尾切除术将具有更广阔的应用前景。未来，随着手术医生操作技巧的提高和经验的积累，单孔腹腔镜阑尾切除术的适应证将进一步扩大，手术难度将逐渐降低，并发症发生率将进一步降低[25]。同时，随着机器人手术技术的发展和应用，SILA有望实现更加精准、安全、高效的手术治疗。目前SILA在普及性、实用性及经济性上仍与CMLA有一定差距，在短期或许仍难以全面替代CMLA。

NOTES

^*通讯作者。