妊娠期肾病综合征合并心力衰竭1例并文献复习

Nephrotic Syndrome of Pregnancy Complicated with Heart Failure: A Case Report and Literature Review

摘要: 通过分析我院1例妊娠期肾病综合征合并心力衰竭患者临床特征及诊疗经过，并通过复习相关文献，对妊娠期肾病综合征、妊娠期心力衰竭的诊断及治疗进行分析，进一步提高临床医生对该病的认识。

Abstract: By analyzing the clinical characteristics and diagnosis and treatment process of a patient with nephrotic syndrome of pregnancy complicated with heart failure in our hospital, and reviewing the relevant literature, the diagnosis and treatment of nephrotic syndrome of pregnancy and heart failure during pregnancy were analyzed, so as to further improve the understanding of clinicians about this disease.

1. 引言

肾病综合征的特征是24 h尿蛋白3.0~3.5 g，或尿蛋白与肌酐比值3.0~3.5 mg，而最常见的症状是水肿，尤其是下肢水肿，实验室检查还可发现低蛋白血症以及高脂血症[1]。在原发性肾脏疾病中，肾病综合征是一种罕见病，妊娠期肾病综合征尤为少见，且并发症多，严重影响母胎和肾脏结局。

2. 病例资料

患者女，30岁，因“停经30周，发现尿蛋白升高2天。”于2024年03月01日入院。患者平素月经规律，末次月经2023-08-04，停经28周晨起时自觉水肿，无胸闷、憋气等不适，血压波动在正常范围内，未行特殊诊治。2天前外院产检尿常规提示尿蛋白(3+)，进一步完善24 h尿蛋白定量：1.334 g/24h，遂于我院就诊，血压波动在120~135/80~89 mmHg，无阴道流血、流液，无腹痛，否认头痛、胸闷、视物不清、黑朦等不适，随即收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病及肾脏疾病史，否认甲亢、加减及风湿免疫性疾病史。查体：体温36.6℃，心率82次/分，呼吸19次/分，血压131/83 mmHg，身高158 cm，体重77 kg，心肺查体正常，肝脾未触及异常，双下肢重度凹陷性水肿。专科查体：宫高29 cm，腹围97 cm，胎方位：LOA，胎心率145次/分，未扪及宫缩。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，粘膜光滑，无阴道流血、流液，无接触性出血，无举痛，宫颈口未扩张。

3. 诊疗经过

入院后完善相关检查，B超提示：双顶径8.1 cm，头围29.0 cm，股骨长5.3 cm，腹围24.9 cm，估计胎儿体重1362 g；白蛋白25.8 g/L，尿蛋白(4+)；心脏超声：左室扩大，主动脉瓣及二尖瓣轻度反流，左室壁整体运动幅度减低，LVEF 41%，肺动脉收缩压31 mmHg，轻度心包积液；血常规、血凝常规及艾梅乙均正常，予以补充人血白蛋白、促胎肺成熟、监测生命体征、胎心胎动、基础入量、监测血压等治疗，水肿较前减轻；进一步完善24 h尿蛋白定量5.12 g/24h，抗核抗体提示弱阳性，请肾内科及风湿免疫科会诊，考虑诊断肾病综合征、狼疮性肾炎可能，予甲泼尼龙40 mg qd静滴、输注白蛋白、呋塞米10 mg利尿、低分子肝素5000 IU皮下注射、羟氯喹0.2 qd、他克莫司0.5 mg bid、血浆200 mL qd等治疗，期间严密监测患者血压，警惕子痫发生；2024-03-05早晨7点患者出现胸闷症状，查心肌酶谱及心电图未见明显异常，血气分析提示二氧化碳轻度下降，考虑过度通气；2024-03-06诉胸闷明显减轻，可平卧，24小时总入量1952 mL，总出量1650 mL，复查BNP：3215.00 pg/mL，心内科会诊明确BNP高后无特殊处理；当天血压升高，最高141/90 mmHg，复查尿蛋白(3+)，诊断重度子痫前期，给予降压、解痉等治疗，复查B超后估计胎儿体重1200 g，小于同孕龄体重第10百分位数，胎儿生长受限诊断明确，继续关注患者胎心胎动及血压等情况；2023-03-07患者自觉症状及水肿较前减轻，复查心脏超声提示：左房、左室扩大，LVEF 40%，肺动脉收缩压55 mmHg (中度肺动脉高压)、肺动脉扩张，二尖瓣(中–重)度反流，主动脉瓣及三尖瓣轻度反流，少量心包积液，查BNP：2613.00 pg/mL，请心内科会诊，考虑妊娠合并心力衰竭，患者病情加重，建议终止妊娠。于2024-03-07 15:06以LOA娩出一男婴，立即清理呼吸道，断脐后交台下处理，Apgar评分1'~9'，5'~10'，体重1249 g，转入新生儿科治疗，手术顺利，术中出血300 mL，术后转入ICU治疗；2024-03-07 23:50无明显诱因出现胸闷、憋气，伴咳嗽、咳白痰，偶有浅粉色痰，查体：心率124次/分，血压158/103 mmHg，氧饱和度92%，呼吸23次/分，神志清，精神不振，口唇无紫绀，无大汗及不能平卧，双下肺闻及湿啰音，考虑患者急性左心衰竭，立即适量抬高床头、更换为高流量吸氧，并给予呋塞米静脉推注，并予西地兰及吗啡改善心功能、减轻肺水肿，停用缩宫素。2024-03-08继续给予呼气末正压通气、静脉强心扩血管、利尿、加用新活素、甲泼尼龙、羟氯喹及他克莫司等治疗；当天出现发热，最高37.8℃，肌钙蛋白升高，最高0.606 ng/mL，复查心电图考虑前壁梗塞，给予吲哚布芬片、托拉塞米注射液、达格列净片治疗、抗感染等治疗。2024-03-12病情好转，心衰原因考虑围生期心肌病。2024-03-13转回产科，继续给予抗心衰、抗感染、甲泼尼龙、羟氯喹、抗凝等治疗。2024-03-18复查BNP：370.20 pg/mL，心脏超声：LVEF：47%，肺动脉收缩压20 mmHg。2024-03-19患者一般情况良好，准予出院。患者出院后继续产科、肾内科、心内科随诊，现病情稳定。

4. 讨论

4.1. 肾病综合征的概述

肾病综合征主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高脂血症，其发病原因多种多样，主要原因包括微小病变型肾病、局灶阶段性肾小球硬化和膜性肾病，次要原因有糖尿病、系统性红斑狼疮、淀粉样变和多发性骨髓瘤等。当肾小球成分如基底膜、内皮细胞以及上皮细胞损伤或功能障碍后，导致尿中蛋白质丢失，由于基底膜孔径以及电荷屏障的限制，使得以白蛋白为主的某些蛋白质选择性丢失，进而引起低蛋白血症[1]。有研究表明，尿蛋白的程度与母胎的不良结局显著相关，常见的并发症有子痫前期、早产、胎儿生长受限等[2]。Packham等人在妊娠期膜性肾病的研究中发现蛋白尿是母体和胎儿不良预后的唯一预测因素[3]。此外，Park等人在患有狼疮性肾炎的孕妇中发现蛋白尿 > 5 g/24h与不良预后相关[4]。而肾病综合征即是以大量蛋白尿为特征的疾病，因此，患有肾病综合征的孕妇，我们应更加关注。

4.2. 妊娠期肾病综合征的治疗

4.2.1. 抑制免疫和炎症反应

糖皮质激素和免疫抑制剂可抗炎和抑制异常免疫反应，通过稳定细胞膜、减少渗出从而减少蛋白尿和减轻水肿，糖皮质激素是治疗肾病综合征的首选药物。其中泼尼松是最常用的糖皮质激素，因为其为妊娠C级药物，不良反应小，且不能通过胎盘[5]。对于激素治疗无效的肾病综合征，可酌情使用环孢素。

4.2.2. 补充白蛋白和适当利尿

输注白蛋白不仅可以纠正低蛋白血症，改善孕妇营养状况，保证胎儿生长发育，还能通过提高血浆胶体渗透压，增加组织液回流，从而减轻水肿。对于严重水肿伴少尿的患者，可以在补充白蛋白的同时配合使用利尿剂，但由于输注的蛋白会经由肾脏排出，加重肾脏负担，因此输注白蛋白要避免过频过多，25%白蛋白输注速度一般在1 mL/min。

4.2.3. 抗凝治疗

妊娠期妇女血液处于高凝状态，加之肾病综合征患者常表现高脂血症，使得血栓形成风险增加，临床上常选用低分子肝素抗凝、防止血栓形成。

4.2.4. 适时终止妊娠

孕期应密切关注母胎情况，如出现胎盘功能不良、胎儿宫内缺氧、严重胎儿生长受限且治疗效果不佳、胎盘早剥、合并心力衰竭、子痫等情况需终止妊娠。具体分娩时机应根据孕妇本身情况而定。

4.3. 心力衰竭的概述

在肾病综合征的众多并发症中，心力衰竭相对少见，但其致死率和致残率高，在临床上应更加关注。心力衰竭是多种原因导致心脏结构或功能的异常改变，使心室收缩或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，其主要表现为呼吸困难、疲乏、肺淤血以及下肢水肿等[6]。其病理生理机制包括心室收缩和舒张功能障碍、体液潴留、体液再分布[7]。心力衰竭的发生可能由体液积聚或再分布导致。体液潴留通常与神经体液通路激活(即肾素–血管紧张素–醛固酮系统和加压素系统激活)有关，而在肾脏疾病进展早期，神经体液通路已经被激活，从而导致血管收缩，随着外周血管阻力和主动脉阻力的增加，左室舒张功能发生障碍[8]。有学者提出，蛋白尿的数量与充血性心力衰竭的严重程度之间具有相关性[3]。以大量蛋白尿为特征的肾病综合征患者发生心力衰竭后应严密监护和积极治疗。围产期发生的心力衰竭很难与围产期心肌病(Peripartum cardiomyopathy, PPCM)鉴别开来，PPCM是一种特发性心肌病，在妊娠末期和分娩后数月继发心力衰竭或左室收缩功能障碍。其病因尚不清楚，子痫前期、高龄妊娠及多胎妊娠等为其高危因素，研究显示，妊娠期或产后血管生成紊乱、炎症反应、自身免疫反应及氧化应激等因素为发病的诱因。PPCM的诊断标准为左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fractions, LVEF) < 45%，伴或不伴心室扩张[9]。LVEF可作为诊断最可靠的不良事件预测因子。有研究表明，LVEF < 30%和左室舒张末期内径 ≥ 6.0 cm的受试者在产后1年没有恢复，而基线LVEF ≥ 30%和左室舒张末期内径 < 6.0 cm的受试者有91%恢复[10]。子痫前期是PPCM的一个强危险因素，一种研究PPCM机制的动物模型通过心脏特异性遗传缺失过氧化物酶体增殖物激活受体γ共激活剂1-alpha，导致16 kda催乳素片段的激活和促血管生成血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor, VEGF)表达下降，从而导致血管毒性，在该模型中，溴隐丁能部分逆转心肌病，但需要添加VEGF才能完全恢复，VEGF在妊娠晚期被胎盘分泌的可溶性FMS样酪氨酸激酶1(FMS-like tyrosine kinease 1, sFlt1)强烈拮抗，而sFlt1在子痫前期的女性中显著升高[9]。此病例在发生心力衰竭前也进展成了子痫前期，或许子痫前期也参与诱发了该患者的心力衰竭。

4.4. 妊娠期心力衰竭的治疗

4.4.1. 一般治疗

对于出现心力衰竭的孕妇需积极治疗，心力衰竭患者常有呼吸困难、呼吸急促和端坐呼吸等肺水肿表现，对于非低氧血症患者不应常规使用氧气，因为它会导致血管收缩和心输出量减少，建议对SpO₂ < 90%或PaO₂ < 60 mmHg的患者进行氧疗，以纠正低氧血症[11]。

4.4.2. 药物治疗

抗心衰药物在心力衰竭的治疗中起着重要作用，但许多药物具有致畸作用，孕妇应避免使用，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)和钠–葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂等。妊娠期可使用的药物包括利尿剂、血管扩张剂、β-受体阻滞剂和地高辛等[12]。利尿剂是心衰治疗的基石，通过增加肾脏对水盐的排泄来减轻液体超负荷和充血；最常用的类型是袢利尿剂，因其起效快，用于90%以上的患者，常用药物有呋塞米、布美他尼和托拉塞米，为治疗心衰的一线药物，但因为胎盘血流量可能会减少，应对胎儿进行密切监护[13]。血管扩张剂通过扩张静脉和动脉血管，导致回心血量减少，充血减少，后负荷降低，每搏输出量增加，使得症状得到缓解[14]；硝酸酯类 + 肼苯哒嗪是扩血管的首选，而硝普钠代谢产生的硫氰酸盐和氰化物在动物模型中会导致胎儿氰化物中毒，在妊娠期需慎重使用。β受体阻滞剂可用于射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)或射血分数中间范围的心力衰竭(HFmrEF)患者的心率控制，当使用β受体阻滞剂后心室率仍然很高时，或β受体阻滞剂禁忌或不能耐受时，可考虑使用地高辛或洋地黄[15]。正性肌力药尤其是β-肾上腺素能受体激动剂有引发室性心律失常的风险，因此，更倾向于将左西孟旦用来替代正性肌力药物[16]。阿片类药物可缓解呼吸困难和焦虑，在无创正压通气期间作为镇静剂以改善患者的适应能力，但有研究表明，阿片类药物的使用与机械通气频率增加、住院时间延长、重症监护病房收治率增加和死亡率增加有关，因此不建议常规使用。近几年研究发现催乳素阻滞剂溴隐亭可用于治疗PPCM，但在使用溴隐亭期间报告了血栓栓塞事件，因此溴隐亭治疗同时需进行预防性抗凝治疗[17]。

对于发生心力衰竭的孕妇，病情得到控制后应立即终止妊娠，按照欧洲心脏病学会(ESC)指南的建议，大多数情况下将通过剖腹产分娩。产后应加强监护患者的生命体征，继续使用抗心衰药物以及预防感染等治疗，在围产期后应进行有效的避孕。

声 明

该病例报道已获得病人的知情同意。

NOTES

^*通讯作者。