溃疡性结肠炎伴坏疽性脓皮病1例
A Case of Ulcerative Colitis with Pyoderma Gangrenosa
DOI: 10.12677/acm.2024.14112849, PDF, HTML, XML,   
作者: 杨凯丽:西安医学院研究生处,陕西 西安;陕西省人民医院消化内一科,陕西 西安;张 雨, 刘贵生*:陕西省人民医院消化内一科,陕西 西安
关键词: 溃疡性结肠炎坏疽性脓皮病炎症性肠病并发症免疫制剂Ulcerative Colitis Pyoderma Gangrenosa Inflammatory Bowel Disease Complications Immunological Preparation
摘要: 坏疽性脓皮病(PG),一种罕见的、非感染性的中性粒细胞性皮肤病,常伴有其他全身疾病,其特征是疼痛性溃疡、边界模糊和外周红斑,其在溃疡性结肠炎(UC)患者中较为少见,是肠外表现的一种。本文将报道一例溃疡性结肠炎合并坏疽性脓皮病诊疗过程并进行文献复习,旨在提高临床医生对该疾病的认识以减少误诊、误治。
Abstract: Pyoderma gangrenosa (PG), a rare, non-infectious neutrophil skin disease often associated with other systemic diseases, characterized by painful ulcers, blurred boundaries, and peripheral erythema, is less common in patients with ulcerative colitis (UC) and is one of the extrenteral manifestations. This article reports a case of ulcerative colitis complicated with pyoderma gangrenosa and reviews the literature, aiming to improve the clinician’s understanding of this disease and reduce misdiagnosis and mistreatment.
文章引用:杨凯丽, 张雨, 刘贵生. 溃疡性结肠炎伴坏疽性脓皮病1例[J]. 临床医学进展, 2024, 14(11): 81-86. https://doi.org/10.12677/acm.2024.14112849

1. 引言

坏疽性脓皮病(Pyoderma Gangrenosum, PG)是一种罕见的溃疡性皮肤病,其由中性粒细胞介导的自身炎症性皮肤病,病变活检显示主要为中性粒细胞浸润。目前发病机制尚不清楚,但已有研究表明与免疫功能失调有关,大约50%的患者存在潜在的免疫性疾病,其中炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)最为常见,本文报告了一例PG合并UC患者成功使用阿达木单抗和泼尼松治疗的病例。

2. 病例摘要

患者,男,54岁,以“腹痛、腹泻10年,右下肢溃疡伴疼痛2月”主诉入院。患者间断腹痛、腹泻10年,大便为黏液脓血便,每日5~6次。既往于外院行电子结肠镜检查(具体不详),考虑溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC),给予患者美沙拉嗪肠溶片口服、美沙拉嗪栓纳肛联合英夫利昔单抗治疗后症状明显好转,但此后症状仍反复发作。8年前因腹痛、左下腹包块于外院诊断为“急性肠梗阻”,行左半结肠切除术,术后病理结果回报:左半结肠部分肠黏膜慢性炎症,局灶性慢性炎症累及肠壁全层伴肠壁内小脓肿形成,肠壁炎性纤维化,肠系膜淋巴结反应性增生。症状好转后出院。2月前右小腿踝部出现数个小丘疹,自行挤破后形成溃疡,局部使用“外用拔毒膏”无效,未予重视。随后,溃疡面积迅速扩散,形成约手掌大小的区域,中心区域出现多个脓疱和坏死组织,感到明显的疼痛。多次就诊于外院,给予对症治疗(具体不详)效果不佳。遂于我院就诊,发病以来诉腹痛、腹泻(4次/日),无高热、寒战,无头痛、关节痛,无恶心、呕吐。

体格检查:中度贫血貌,心肺功能无异常,腹平软,脐周轻微压痛,皮肤科检查:全身皮肤黏膜无黄染,皮温正常,皮肤湿度可。右下肢踝部可见10 × 10 cm大小紫红色溃疡区,其上可见多个脓疱疹及坏死,脂肪组织显露,表面渗出明显,为白色脓性渗出物(图1)。其余全身皮肤未见破溃、结节及红色斑丘疹等异常。皮损组织病理检查:大量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润坏死。

实验室检查:血常规WBC 12.47*109/L,PLT 475*109/L,Hb 79 g/L;便隐血阳性;红细胞沉降率39 mm/h;超敏CRP 34.79 mg/L;降钙素原 < 0.05 ng/L;谷草转氨酶7.0 U/L;谷丙转氨酶6.0 U/L;胆碱酯酶3404 U/L;总蛋白55.9 g/L;白蛋白30.8 g/L;甲胎蛋白、癌胚抗原、CA-199、CA-125、CA-724、NSE未见明显异常;糖化血红蛋白6.1%;免疫相关指标:自身抗体谱测定(18项)阴性;抗中性粒细胞胞浆抗体测定阴性;类风湿因子、免疫球蛋白阴性;Th1/Th2/Th17亚群十二项细胞因子:IL-5 3.24 pg/ml,IL-6 11.56 pg/ml,余细胞因子正常。感染相关:呼吸道病毒抗体八项阴性;结核T-spot检测阴性;结核杆菌抗体IgG阴性;乙肝、丙肝、HIV及梅毒抗体阴性;人轮状病毒抗原测定阴性;大便未见艰难梭菌。结肠镜检查提示:横结肠以下可见粘膜肿胀发红成串珠样改变,表面可见散在大小不一浅溃疡形成,触之可见少量渗血,管腔变形狭窄明显(图2)。病理提示:(回盲部、升结肠)黏膜急性活动性炎伴显著的嗜酸性粒细胞浸润及息肉样增长,升结肠局部炎细胞浸润及黏膜下层伴溃疡形成。(直乙交界)黏膜慢性炎伴息肉样增生,灶状嗜中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。

诊断及治疗:综合患者的临床表现、溃疡性结肠炎的病史以及一系列辅助检查结果,排除了皮肤感染、骨髓炎、血管炎、静脉疾病、血管闭塞性疾病、糖尿病足和肿瘤等其他可能的疾病。最终,患者被确诊为“坏疽性脓皮病,溃疡性结肠炎(全结肠型、慢性复发型、活动期)”,予夫西地酸2 g外用一日三次;泼尼松30 mg口服一日一次;柳氮磺吡啶0.5 g口服一日一次;并予以阿达木单抗160 mg联合治疗。第7天患者右下肢溃疡分泌物较前较少,疼痛明显缓解,逐渐减量糖皮质激素。出院后激素逐渐减量至停服,坚持阿达木单抗规律治疗,约1月后,患者溃疡较前明显缩小,溃疡周围有瘢痕形成,大便约2~3次/d。规律随访3个月后,患者右下肢溃疡完全愈合并瘢痕形成。

Figure 1. Deep purplish ulcer on the right ankle, with pus-like discharge, hemorrhage, and necrotic tissue on the surface

1. 右踝处紫红色深溃疡,表面附有脓性分泌物、渗血及坏死组织

Figure 2. Below the transverse colon, the mucosa is swollen and red in string-like changes, with scattered shallow ulcers of varying sizes on the surface. Upon touching, there is a small amount of exudate, and the lumen is deformed and significantly narrowed

2. 横结肠以下可见粘膜肿胀发红成串珠样改变,表面可见散在大小不一浅溃疡形成,触之可见少量渗血,管腔变形狭窄明显

3. 讨论

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)是一种病因未明的慢性肠道炎症性疾病,其病程以周期性的复发与缓解为特点。其炎症通常起始于末端结肠,可能逐渐向上延伸,最终波及整个结肠黏膜[1]。UC可在各个年龄段发病,多见于20~40岁人群,发病率无明显性别差异。UC的临床表现多样,但通常以腹痛、频繁排便以及黏液脓血便为典型症状。此外,约有47%的患者会出现肠外表现,这些表现可能包括关节(如强直性脊柱炎、骶髂关节炎和外周关节炎)、皮肤(例如结节性红斑和坏疽性脓皮病)、眼睛(包括葡萄膜炎、虹膜炎、巩膜外层炎和巩膜炎)以及肝胆道(如原发性硬化性胆管炎)等[2]

在溃疡性结肠炎(UC)患者中,大约1%~3%的人会出现坏疽性脓皮病(Pyoderma Gangrenosum, PG)这一严重的皮肤并发症[3],PG通常与全结肠受累及处于活动期的UC相关,并且更倾向于影响下肢,常表现为不规则、边界清晰的紫红色溃疡。正如本例UC患者,其右下肢出现了大面积的溃疡,常规治疗无效,这与UC合并PG的临床表现一致。PG是一种免疫介导的中性粒细胞性皮肤病,临床常见分型包括溃疡型、大疱型﹑脓疱型、浅表肉芽肿型和造口周围坏疽型5种亚型。其中溃疡型最为常见,约占85%的病例,也被称为经典溃疡性PG。常表现为不规则、边界受损的紫罗兰色溃疡,多累及小腿伸侧[4]。据研究,PG的发病率大约为2~3/每百万人,尽管它可以影响其各年龄段均可发病,但更常见于30至50岁之间的成年人,且女性患者比男性更为常见[5] [6]

PG的确切发病机制尚未完全阐明,但当前研究普遍认为它与免疫功能失调、外伤以及遗传易感性密切关联[7] [8]。由于PG的临床表现多样,且缺少特异的诊断性检测手段,因此PG 的诊断非常复杂。诊断主要取决于临床评估,排除其他潜在病因,以及皮肤活检的组织病理学评估,需要强调的是PG的组织病理学表现可能有所不同,其结果取决于病变的分期[9]。近年来为降低PG误诊率,各诊断标准相继发表,2004年Su [10]等发表的诊断标准包括两条主要标准和两条次要标准,因要求排除其他诊断,致使在临床应用中非常困难。2018年Delphi国际专家共识制定了溃疡性PG诊断标准,相较Su等人的标准,Delphi诊断标准则更为实用。2019年Jockenh fer [11]等提出的Paracelsus标准,该标准根据PG临床症状发生的频率,赋予每个症状不同权重,如果Paracelsus评分 ≥ 10分,诊断PG的准确性极高。一项拥有47例患者的回顾性研究中,Paracelsus评分确诊PG患者比例最高(89%),其次是Delphi和Su标准,两者均为74% [12]。故目前临床较常用Paracelsus评分(表1)。本例患者Paracelsus评分为17分。值得注意的是,PG的诊断过程中,需注意排除其鉴别诊断,包括皮肤感染、坏死性筋膜炎、血管闭塞性疾病、血管炎、恶性肿瘤等[13]

Table 1. Paracelsus scoring system diagnostic tools

1. Paracelsus评分系统诊断工具

主要标准

得分

病程进展迅速

相关鉴别诊断的评估

紫红色溃疡边缘

满足一项为3分,多项累加得分

次要标准

对免疫制剂反应良好

典型的不规则形状溃疡

极度疼痛,VAS评分 > 4

病灶位于创伤部位

满足一项为2分,多项累加得分

附加标准

组织病理学证实化脓性炎症

边缘潜行的溃疡

与系统性疾病相关

满足一项为1分,多项累加得分

目前,针对PG的治疗尚未形成统一的“金标准”,现有的治疗方案多基于个别病例的报道。PG的治疗策略通常分为三大类:局部治疗、系统治疗和手术治疗。如何选择治疗方案往往取决于疾病严重程度。对于病变范围较小且症状较轻的患者,常采用局部伤口护理和外用药物治疗[14]。包括定期清洁溃疡表面以去除细菌和坏死组织,以及使用敷料维持伤口湿润环境。值得注意的是,溃疡创面清创术后可能会诱发病理反应,从而加重病情,这种高反应性被称为过应性现象,故手术清创在PG治疗中存在争议[15]。皮质类固醇乳膏可直接应用于病变区域,以减轻炎症反应并促进溃疡愈合[16]。此外,钙调磷酸酶抑制剂,如他克莫司和环孢素,也被用作外用药物,其中他克莫司被认为具有较环孢素更强的体外效力[17]。对于病变范围较大、病变深且进展迅速或对局部治疗无反应的患者,推荐采用系统治疗。

目前多认为PG是因免疫系统的异常导致,因此免疫抑制治疗为一线选择。皮质类固醇通常用作抑制炎症的一线治疗药物。在皮质类固醇无效或耐受性不佳的情况下,可以使用其他免疫抑制剂,如硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯。此外,研究表明,在PG中,IL-8、TNF-α、IL-17等细胞因子比正常皮肤多,靶向这些细胞因子的生物制剂有望治疗PG,目前使用较多的生物制剂,如英夫利昔单抗或阿达木单抗等抗TNF-α药物,对重症、难治性病例有显著效果[18]。值得高度关注的是,乌司奴单抗已被确凿证实为各类PG的高效辅助治疗手段,其疗效显著,甚至涵盖了那些对多达四种其他全身性治疗方案产生耐药性的重度且难治性患者,为他们提供了新的治疗希望[19]。PG患者往往伤口疼痛明显,有效的疼痛控制对于改善患者的生活质量至关重要。常用口服镇痛药,例如非甾体抗炎药(NSAID)或阿片类药物来控制疼痛,随着伤口开始愈合,镇痛药逐渐减量[20]

UC合并PG并不常见,因此,当UC患者合并皮肤溃疡时,医师应综合评估患者的病史、症状以及辅助检查结果,以确保诊断的准确性。这一过程对于预防潜在的误诊和不当治疗至关重要,尽可能地减轻患者身心痛苦及经济负担。

声 明

该病例报道已获得病人的知情同意。

NOTES

*通讯作者。

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