单侧双通道内镜下腰椎椎间融合术与微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术治疗腰椎管狭窄症疗效比较的Meta分析

Meta-Analysis of Comparing the Outcomes of Unilateral Double-Channel Endoscopic Lumbar Interbody Fusion versus Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for the Treatment of Lumbar Spinal Stenosis

摘要: 目的：在于比较单侧双通道内镜下腰椎椎间融合术(ULIF)与微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)治疗腰椎管狭窄症(LSS)的临床疗效。方法：使用计算机对中外数据库PubMed、Medline、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据(WANFANG)、维普资讯(VIP)进行检索，选取2010年1月至2023年12月发表的，ULIF与MIS-TLIF治疗腰椎管狭窄症疗效比较的临床对照研究，由两名评价员独立提取资料，利用纽卡斯尔–渥太华量表(NOS)对纳入文献质量进行评价。观察治疗前后，ULIF组与MIS-TLIF组的主要疗效指标(手术时间、术中失血量、术后住院天数、手术节段椎间隙高度、血清肌酸激酶(CK)、血清C反应蛋白(CRP)、Bridewell椎间融合率、腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)、术后优良率、术后并发症)并对符合纳入标准的研究采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。结果：共纳入1篇前瞻性研究和8篇回顾性研究，分为ULIF组(327例)和MIS-TLIF组(338例)。Meta分析结果显示：与ULIF组相比，MIS-TLIF组手术时间更短，术后第1天MIS-TLIF组CK较ULIF组高。ULIF组住院时间更短，术前椎间隙高度ULIF组较低，ULIF组术后第3个月腰痛VAS评分较低，ULIF组术后第1个月ODI较低。其余各时间点两组术中失血量、腰腿痛VAS评分、ODI、CK、CRP、椎间隙高度、椎间融合率、术后优良率、术后并发症比较均无统计学意义。结论：MIS-TLIF较ULIF手术时间更短，但ULIF较MIS-TLIF术中对组织破坏更少，术后住院时间更短，短期内腰腿功能恢复更具优势。

Abstract: Objective: To compare the clinical efficacy of unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion (ULIF) versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MIS-TLIF) in the treatment of lumbar spinal stenosis (LSS). Methods: A computer-based search was conducted on domestic and international databases including PubMed, Medline, Chinese Biomedical Literature Database (CBM), CNKI, WANFANG, and VIP. Clinical controlled studies published between January 2010 and December 2023 comparing the efficacy of ULIF and MIS-TLIF for LSS were selected. Two evaluators independently extracted data and assessed the quality of included literature using the Newcastle-Ottawa Scale (NOS). The primary efficacy indicators (surgical time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay, intervertebral disc height, serum creatine kinase (CK), serum C-reactive protein (CRP), Bridewell interbody fusion rate, VAS scores for back pain and leg pain, Oswestry Disability Index (ODI), postoperative success rate, and postoperative complications) were observed before and after treatment in both groups. A Meta-analysis was performed using RevMan 5.4 software for studies that met the inclusion criteria. Results: A total of 1 prospective study and 8 retrospective studies were included, comprising 327 cases in the ULIF group and 338 cases in the MIS-TLIF group. Meta-analysis results indicated that compared to the ULIF group, the MIS-TLIF group had shorter surgical times and higher CK levels on the first postoperative day. The ULIF group had shorter hospital stays, lower preoperative disc heights, lower VAS scores for back pain at 3 months postoperatively, and lower ODI scores at 1 month postoperatively. No statistically significant differences were found between the two groups for intraoperative blood loss, VAS scores for back and leg pain, ODI, CK, CRP, intervertebral disc height, fusion rates, postoperative success rates, or postoperative complications. Conclusion: MIS-TLIF has a shorter surgical time compared to ULIF, but ULIF results in less tissue damage, shorter hospital stays, and greater advantages in short-term recovery of lumbar and leg function.

1. 引言

腰椎管狭窄症是老年人的常见致残原因之一[1]。该疾病保守治疗效果并不理想，减压手术被视为其治疗的金标准[2]，开放式腰椎椎间融合术是治疗该疾病的经典术式，其可有效扩大椎管、减压松解神经并提供坚强的内固定，疗效明确。但传统开放式椎间融合术缺点明显，其造成患者脊柱正常结构破坏，创伤大，恢复时间长[3]。随着脊柱微创技术的快速发展，微创经椎间孔腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)在临床上广泛应用，并取得了良好的临床效果[4]，但术中由于受到单通道内镜狭窄的操作通道和手术视野限制，容易出现减压不彻底等情况，最终导致病情复发[3]。单侧双通道内镜下腰椎椎间融合术(ULIF) [5]，是近年来兴起的一种治疗腰椎退变性疾病的新方法，其使用观察通道及工作通道两个互相独立的通道，具有器械操作灵活、减压范围广、术中视野清晰、创伤小、术后恢复快等优点[6]。基于此，本研究目的在于比较ULIF与MIS-TLIF两种术式对于腰椎管狭窄症的临床治疗效果，以期为临床治疗腰椎管狭窄症提供客观依据。

2. 资料与方法

2.1. 纳入标准与排除标准

纳入标准：1) 符合腰椎管狭窄症诊断标准；2) 采用ULIF与MIS-TLIF治疗；3) 随机对照试验、前瞻性研究或回顾性研究。

排除标准：1) 合并其他脊柱疾病；2) 数据资料不完整，无法获得全文；3) 个案报道、综述、会议讨论和评论。

2.2. 观察指标

由两名研究者独立提取数据资料，并进行文献质量评估。纳入文献的基本资料：文献特征(作者 + 发表年份)、试验设计、国家、样本量、年龄、随访时间和结局指标。

结局指标：1) 手术时间；2) 术中失血量；3) 术后住院天数；4) 手术节段椎间隙高度；5) 血清肌酸激酶；6) 血清C反应蛋白；7) Bridewell椎间融合率；8) 腰痛VAS评分；9) 腿痛VAS评分；10) Oswestry 功能障碍指数；11) 术后优良率；12) 术后并发症。

2.3. 检索策略

使用计算机检索PubMed、Medline、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据(WANFANG)、维普资讯(VIP) 2010年1月至2023年12月发表的，ULIF与MIS-TLIF治疗腰椎管狭窄症疗效比较的临床对照研究，并查阅相关文章的参考文献。检索语种为英文或中文。英文检索关键词词为“unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion、ULIF、UBE-TLIF、Unilateral lumbar interbody fusion、MIS-TLIF、minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion、lumbar spinal stenosis、developmental lumbar spinal stenosis、LSS、DLSS”。中文检索关键词为“单侧双通道内镜、微创经椎间孔入路、腰椎管狭窄症、腰椎融合术”。

2.4. 统计学方法

使用RevMan 5.4软件对数据进行分析，二分类变量计算采用相对风险度(relative risk, R^R)和95%置信区间(95% confidence interval, 95% CI)进行分析，连续变量计算采用平均差(mean difference, MD)和95% CI进行分析。利用χ²检验对纳入的研究进行异质性检验(P < 0.1)，异质性大小由I²决定，若I² < 50%，采用固定效应模型分析，否则采用随机效应模型分析。当各研究间异质性较大，无法进行Meta分析时，则进行描述性分析。P < 0.05为差异具有统计学意义。

3. 结果

3.1. 检索结果及纳入研究的基本情况

根据检索策略，初步筛选出45篇中文文献和172篇英文文献。经过纳入标准、排除标准及质量评估，最终选定符合要求的文献9篇，包括1篇[9]前瞻性研究和8篇[7] [8] [10]-[15]回顾性研究。其中，ULIF组有327例，MIS-TLIF组有338例。文献筛选流程见图1，纳入文献的质量通过纽卡斯尔–渥太华量表(NOS)进行评估，评分详见表1。研究的基本特征见表2(a)和表2(b)。

Figure 1. Flow chart of literature screening

图1. 文献筛选流程图

Table 1. Quality score of included literatures (points)

表1. 纳入文献质量评分(分)

纳入研究	选择	可比性	暴露	总分
孔凡国[7]	4	1	2	7
杨康[8]	4	2	2	8
韩威振[9]	4	2	2	8
于琪[10]	4	2	2	8
江潮[11]	4	2	2	8
朱艺豪[12]	4	1	2	7
倪双洋[13]	4	2	2	8
Asrafi Rizki [13]	4	2	2	8
Xin [14]	4	2	2	8

Table 2. Basic characteristics of included literature

表2. 纳入文献基本特征

(a)
作者	发表年份	研究设计	国家	性别(男/女)
				ULIF组	MIS-TLIF组
孔凡国[7]	202年	回顾性	中国	35 (13/22)	40 (18/22)
杨康[8]	2023年	回顾性	中国	30 (12/18)	35 (20/15)
韩威振[9]	2023年	回顾性	中国	24 (10/14)	22 (10/12)
于琪[10]	2022年	前瞻性	中国	23 (10/13)	28 (8/20)
江潮[11]	2022年	回顾性	中国	25 (9 /16)	25 (8 /17)
朱艺豪[12]	2023年	回顾性	中国	62 (34/28)	58 (29/29)
倪双洋[13]	2022年	回顾性	中国	27 (9/18)	33 (15/18)
Asrafi Rizki [13]	2021年	回顾性	印度尼西亚	72 (26/46)	73 (28/45)
Xin [14]	2023年	回顾性	中国	25 (9/16)	24 (8/16)
(b)
作者	年龄(岁)		随访时间(月)		结局指标
	ULIF组	MIS-TLIF组	ULIF组	MIS-TLIF组
孔凡国[7]	39~70	41~73	14.7 ± 2.5	15.0 ± 3.4	1) 2) 4) 8) 9) 10) 12)
杨康[8]	49.3 ± 3.5	50.9 ± 3.6	6	6	1) 10) 11) 12)
韩威振[9]	62.14 ± 12.32	62.58 ± 12.42	12	12	1) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12)
于琪[10]	64.30 ± 7.37	61.25 ± 9.53	>12	>12	1) 2) 3) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 12)
江潮[11]	63.28 ± 8.51	59.68 ± 10.38	3	3	1) 3) 5) 6) 10) 12)
朱艺豪[12]	52.1 ± 12.2	51.3 ± 11.4	24.92 ± 5.07	25.50 ± 4.81	1) 2) 3) 4) 8) 9) 10) 12)
倪双洋[13]	50.4 ± 11.4	53.4 ± 13.5	13.3 ± 1.0	13.4 ± 1.2	1) 2) 4) 8) 9) 10) 12)
Asrafi Rizki [13]	52.3 ± 6.13	55.1 ± 5.12	12	12	8) 9) 10)
Xin [14]	52.36 ± 10.69	56.38 ± 10.53	14.04 ± 1.51	14.79 ± 1.59	1) 2) 6) 10) 11) 12)

注：1) 手术持续时间；2) 手术中失血量；3) 手术后至出院住院天数；4) 手术节段术前术后椎间隙高度；5) 血清肌酸激酶；6) 血清C反应蛋白；7) Bridewell椎间融合率；8) 术前术后腰痛VAS评分；9) 术前术后腿痛VAS评分；10) 术前术后Oswestry功能障碍指数；11) 术后优良率；12) 术后并发症

3.2. Meta分析结果

3.2.1. 手术时间

共有8篇文献报告了手术时间数据[7]-[13] [15]，本次研究共涵盖516名患者。通过比较后发现研究间存在较大异质性(P < 0.00001, I² = 98%)，故本次采用随机效应模型进行分析。本次比较后结果显示，ULIF组的手术持续时间明显较MIS-TLIF组时间更长，两组差异具有统计学意义(MD = 9.28, 95% CI: 8.89~11.67, P < 0.00001)。分析结果详见图2。

Figure 2. Forest plot comparing operation time between two groups of patients

图2. 两组患者手术时间比较的森林图

3.2.2. 术中失血量

共有5篇文献报告了术中出血量数据[7] [10] [12] [13] [15]，本次研究共涵盖355名患者。由于研究间异质性较大(P < 0.00001, I² = 96%)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，两组在术中出血量方面的差异无统计学意义(MD = −5.98, 95% CI: −13.91~1.94, P = 0.14)。分析结果详见图3。

Figure 3. Forest plot comparing intraoperative blood loss between two groups

图3. 两组患者术中失血量比较的森林图

3.2.3. 术后住院天数

共有3篇文献报告了术后住院天数[10]-[12]，本次研究共涵盖221名患者。研究间异质性较低(P = 0.84, I² = 0%)，因此采用固定效应模型进行分析。结果显示，本次研究中纳入的ULIF组患者的术后住院天数明显低于MIS-TLIF组患者，并且两组差异具有统计学意义(MD = −1.00, 95% CI: −1.53~−0.47, P = 0.0002)。分析结果详见图4。

Figure 4. Forest plot comparing postoperative hospital stay between two groups

图4. 两组患者术后住院天数比较的森林图

3.2.4. 术前和术后椎间隙高度

共有3篇文献[7] [12] [13]报告了术前椎间隙高度数据，涵盖255名患者。研究间异质性较大(P < 0.00001, I² = 92%)，因此采用随机效应模型分析。结果显示，本次研究中纳入的患者相比，术前ULIF组的椎间隙高度低于MIS-TLIF组，并且差异具有统计学意义(MD = −0.44, 95% CI: −0.77~−0.12, P = 0.007)。分析结果详见图5。另外，2篇文献[7] [12]报告了术后1个月的椎间隙高度，共纳入195名患者。研究间异质性较低(P < 0.00001, I² = 0%)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组患者术后1个月的椎间隙高度无显著差异(MD = 0.01, 95% CI: −0.28~0.29, P = 0.97)。分析结果详见图5。同时，有3篇文献[7] [12] [13]报告了末次随访时的椎间隙高度，涵盖255名患者。研究间异质性较低(P = 0.66, I² = 0%)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组患者末次随访时的椎间隙高度无显著差异(MD = −0.03, 95% CI: −0.29~0.24, P = 0.84)。分析结果详见图5。

3.2.5. 血清肌酸激酶(CK)

共有2篇文献[10] [11]报告了术前CK数据，涵盖101名患者。研究间异质性较大(P = 0.1, I² = 64%)，

Figure 5. Forest plot of intervertebral space height comparison between two groups of patients

图5. 两组患者椎间隙高度比较的森林图

Figure 6. Forest plot comparing serum creatine kinase between two groups of patients

图6. 两组患者血清肌酸激酶比较的森林图

采用随机效应模型分析。结果显示，两组患者术前CK水平无显著差异(MD = 0.07, 95% CI: −1.62~1.76, P = 0.93)。另外，2篇文献[10] [11]纳入了术后第1天的CK数据，仍涵盖101名患者。由于异质性较大(P < 0.0001, I² = 94%)，也采用随机效应模型分析。结果显示，本次研究中所纳入的患者术后第一天相比较ULIF组CK水平显著低于MIS-TLIF组，并且差异具有统计学意义(MD = −28.72, 95% CI: −46.00~−11.43, P = 0.001)。分析结果详见图6。

3.2.6. 血清C反应蛋白(CRP)

共有4篇文献[9]-[11] [15]报告了术前CRP数据，涵盖196名患者。研究间异质性较低(P = 0.57, I² = 0%)，因此采用固定效应模型进行分析。结果显示，两组患者术前CRP水平无显著差异(MD = 0.14, 95% CI: −0.07~0.35, P = 0.18)。另外，3篇文献[9]-[11]纳入了术后第1天的CRP数据，共147名患者。由于研究间异质性较大(P < 0.00001, I² = 92%)，采用随机效应模型分析。结果显示，两组术后第1天的CRP水平无显著差异(MD = −0.38, 95% CI: −1.40~2.64, P = 0.47)。详见图7。

Figure 7. Forest plot comparing serum C-reactive protein between two groups of patients

图7. 两组患者血清C反应蛋白比较的森林图

3.2.7. 椎间融合率

共有2篇文献[9] [10]采用了Bridewell椎间融合分级来评估术后椎间融合率，共纳入97名患者。研究间异质性较低(P = 0.83, I² = 0%)，因此采用固定效应模型分析。结果显示，两组患者术后椎间融合率无显著差异(RR = 0.95, 95% CI: 0.78~1.16, P = 0.63)。详见图8。

Figure 8. Forest plot of interbody fusion rate comparison between two groups

图8. 两组患者椎间融合率比较的森林图

3.2.8. 腰痛VAS评分

共有6篇文献[7] [9] [10] [12]-[14]纳入了术前腰痛VAS评分数据，涵盖501名患者。研究间异质性较低(P = 0.59, I² = 0%)，因此采用固定效应模型分析。结果显示，两组患者术前腿痛VAS评分无显著差异(MD = 0.09, 95% CI: −0.09~0.26, P = 0.33)。另外，2篇文献[7] [12]报告了术后第1个月的腰痛VAS评分，共195名患者。研究间异质性较低(P = 0.48, I² = 0%)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组患者术后第1个月的腰痛VAS评分无显著差异(MD = −0.04, 95% CI: −0.19~0.11, P = 0.61)。对于术后第3个月的腰痛VAS评分，共4篇文献[9] [10] [13] [14]纳入306名患者。由于研究间异质性较大(P = 0.03, I² = 83%)，采用随机效应模型分析。结果显示，ULIF组术后第3个月的腰痛VAS评分显著低于MIS-TLIF组，差异具有统计学意义(MD = −0.24, 95% CI: −0.46~−0.02, P = 0.04)。有4篇文献[9] [10] [13] [14]报告了术后第6个月的腰痛VAS评分，共306名患者。研究间异质性较低(P = 0.43, I² = 0%)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组患者术后第6个月的腰痛VAS评分无显著差异(MD = 0.08, 95% CI: −0.12~0.28, P = 0.44)。最后，一共有6篇文献[7] [9] [10] [12]-[14]纳入了末次随访的腰痛VAS评分，本次研究共涵盖501名患者。研究间异质性较低(P = 0.98, I² = 0%)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组患者末次随访的腰痛VAS评分无显著差异(MD = 0.02, 95% CI: −0.08~0.13, P = 0.67)。详见图9。

Figure 9. Forest plot comparing VAS scores of low back pain between two groups

图9. 两组患者腰痛VAS评分比较的森林图

3.2.9. 腿痛VAS评分

共有6篇文献[7] [9] [10] [12]-[14]纳入了术前腿痛VAS评分数据，共501名患者。研究间异质性较低(P = 0.22, I² = 31%)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组患者术前腿痛VAS评分无显著差异(MD = −0.12, 95% CI: −0.32~0.07, P = 0.21)。另外，2篇文献[7] [12]纳入了术后第1个月的腿痛VAS评分，共195名患者。研究间异质性较大(P = 0.15, I² = 53%)，采用随机效应模型分析。结果显示，两组患者术后第1个月的腿痛VAS评分无显著差异(MD = −0.06, 95% CI: -0.23~0.11, P = 0.50)。对于术后第3个月的腿痛VAS评分，4篇文献[9] [10] [13] [14]纳入了306名患者。研究间异质性较大(P = 0.01, I² = 76%)，采用随机效应模型分析。结果显示，两组患者术后第3个月的腿痛VAS评分无显著差异(MD = −0.21, 95% CI: −0.42~0.00, P = 0.06)。同样，4篇文献[9] [10] [13] [14]报告了术后第6个月的腿痛VAS评分，涵盖306名患者。研究间异质性较大(P = 0.08, I² = 60%)，采用随机效应模型分析。结果显示，两组患者术后第6个月的腿痛VAS评分无显著差异(MD = −0.05, 95% CI: −0.24~0.14, P = 0.61)。最后，6篇文献[7] [9] [10] [12]-[14]纳入了末次随访的腿痛VAS评分，共501名患者。研究间异质性较低(P = 0.77, I² = 0%)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组患者末次随访的腿痛VAS评分无显著差异(MD = −0.02, 95% CI: −0.13~0.10, P = 0.78)。详见图10。

Figure 10. Forest plot comparing leg pain VAS scores between two groups of patients

图10. 两组患者腿痛VAS评分比较的森林图

3.2.10. Oswestry功能障碍指数(ODI)

共有9篇文献[7]-[15]纳入了术前ODI数据，涵盖665名患者。研究间异质性较大(P = 0.02, I² = 59%)，

Figure 11. Forest plot comparing Oswestry dysfunction index between two groups of patients

图11. 两组患者Oswestry功能障碍指数比较的森林图

采用随机效应模型分析。结果显示，两组患者术前ODI水平无显著差异(MD = −0.11, 95% CI: −0.12~0.90, P = 0.84)。另外，2篇文献[10] [11]报告了术后第1周的ODI数据，研究间异质性较低(P = 0.35, I² = 0%)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组患者术后第1周的ODI水平无显著差异(MD = −0.36, 95% CI: −1.35~0.63, P = 0.48)。对于术后第1个月的ODI，4篇文献[7] [8] [11] [12]纳入了相关数据，研究间异质性较大(P < 0.00001, I² = 89%)，采用随机效应模型分析。结果显示，本次研究纳入术后第1个月ULIF组ODI明显低于MIS-TLIF组，并且差异具有统计学意义(MD = −0.36, 95% CI: −1.35~0.63, P = 0.48)。在术后第3个月，6篇文献[8]-[10] [13]-[15]纳入了420名患者的数据，研究间异质性较低(P = 0.19, I² = 34%)，采用固定效应模型分析。结果显示，ULIF组术后第3个月的ODI显著低于MIS-TLIF组(MD = −1.59, 95% CI: −2.65~−0.52 P = 0.003)。此外，4篇文献[9] [10] [13] [14]报告了术后第6个月的ODI，一共涵盖了306名患者，研究间异质性较低(P = 0.16, I² = 45%)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组患者术后第6个月的ODI无显著差异(MD = −0.01, 95% CI: −1.15~1.17, P = 0.99)。最后，9篇文献[7]-[15]纳入了末次随访的ODI数据，共665名患者，研究间异质性较低(P = 0.25, I² = 0%)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组患者末次随访的ODI无显著差异(MD = −0.27, 95% CI: −0.72~0.17, P = 0.23)。详见图11。

3.2.11. 术后优良率

共有3篇文献[8] [9] [15]纳入了术后优良率的数据，涵盖160名患者。研究间异质性较低(P = 0.88, I² = 0%)，因此采用固定效应模型进行分析。结果显示，两组患者术后优良率无显著差异(RR = 1.01, 95% CI: 0.89~1.15, P = 0.84)。详见图12。

3.2.12. 术后并发症

共有8篇文献[7]-[13] [15]纳入了术后并发症的数据，涵盖516名患者。研究间异质性较低(P = 0.66,

Figure 12. Forest plot comparing the excellent and good rates of the two groups

图12. 两组患者术后优良率比较的森林图

Figure 13. Forest plot comparing postoperative complications between two groups

图13. 两组患者术后并发症比较的森林图

I² = 0%)，因此采用固定效应模型进行分析。结果显示，两组患者术后并发症无显著差异(RR = 0.96, 95% CI: 0.49~1.86, P = 0.89)。详见图13。

4. 讨论

4.1. 腰椎管狭窄症的治疗方法

LSS患者最主要的表现为腰部、臀部、下肢疼痛及神经源性间歇性跛行，非手术治疗仅对部分LSS患者有改善[16]。非手术治疗无效后，一般需行手术治疗。传统开放式椎间融合术是治疗LSS的经典术式，但传统开放术式会破坏小关节复合体结构，对腰椎后方结构破坏大，腰椎原有稳定性影响，易导致医源性腰椎不稳、术后残留痛等并发症[17]。MIS-TLIF在临床应用于治疗LSS多年，具有对椎旁软组织创伤小、术中出血少及术后康复快等特点，疗效受到众多临床工作者的认可，已经成为治疗LSS的代表性脊柱微创术式。虽然MIS-TLIF较传统开放式腰椎融合术创伤更小，但仍然无法避免对腰椎后方结构的破坏，术中长时间剥离腰旁肌肉、损伤关节突关节都可能会造成术后恢复缓慢和术后残留痛等问题[18]。MIS-TLIF术中使用的可扩张通工作通道，该工作通道狭窄且长，会对手术视野造成限制[19]，因此无法完整切除全部肥厚增生的黄韧带，特别是对侧上位椎板及部分增生黄韧带，对神经根出口探查困难，易造成出口神经根损伤[20]。并且，该术式的学习曲线较长，需长时间的学习和操作练习以确保手术的安全性[21]。

4.2. ULIF和MIS-TLIF治疗腰椎管狭窄症的临床效果

近些年来，ULIF在国内越来越受到脊柱外科医生的关注，引起了广泛的讨论研究。ULIF和MIS-TLIF都是脊柱外科微创术式，但ULIF技术具有独立的操作通道与观察通道，使手术操作更加灵活，有利于充分减压[22]。Park [23]等人认为，相较于ULIF，MIS-TLIF术后残留腰背痛的比例更高，这可能是与MIS-TLIF术中对腰背肌损伤较多所致。与MIS-TLIF相比，ULIF具有更好的短期疗效改善，ULIF术中还可以更好地观察侧隐窝和椎间孔等狭窄区域，而无需像MIS-TLIF那样更大地破坏组织正常结构。甚至，在传统的MIS-TLIF术中，有时需要建立双侧入路以实现充分减压。ULIF术中使用0˚或30˚关节镜器械，可以与运动、关节医学医师共享，术中使用椎板咬骨钳、髓核钳等常规脊柱手术器械，学习曲线更平滑，能减少医疗设备购置费用，有利于技术的开展[24]-[26]。目前，国内外关于ULIF手术的报道数量稳步增加，但ULIF与MIS-TLIF治疗LSS疗效比较的文献较少，这也导致了本文所纳入的文献相对较少。

本次Meta分析结果显示，两组患者术前CK、CRP、腰腿痛VAS评分和ODI比较，差异均无统计学意义，表明术前基线资料具有可比性。与ULIF组相比，MIS-TLIF组手术时间更短(MD = 9.28, 95% CI: 8.89~11.67, P < 0.00001)差异有统计学意义，术中失血量(MD = −5.98, 95% CI: −13.91~1.94, P = 0.14)、术前CK比较(MD = 0.07, 95% CI: −1.62~1.76, P = 0.93)、术前CRP比较(MD = 0.14, 95% CI: −0.07~0.35, P = 0.18)、术后CRP比较(MD = −0.38, 95% CI = −1.40~2.64, P = 0.47)比较后发现差异均无统计学意义，术后第1天MIS-TLIF组CK较ULIF组高，比较后发现差异具有统计学意义(MD = −28.72, 95% CI: −46.00~−11.43, P = 0.001)。通过比较两组患者术后住院天数，发现ULIF组住院时间更短(MD = −1.00, 95% CI: −1.53~−0.47, P = 0.0002)并且差异具有统计学意义，表明：ULIF在术后早期康复速度方面更具优势。这可能与ULIF术中使用小切口双独立通道有关，ULIF术中观察范围更大，无需对椎旁软组织和骨性结构造成更多破坏即可完成减压有关。ULIF手术时间更长主要是因为，此技术为较新的脊柱外科微创术式，有一定的学习曲线，随着手术例的增加，医师更熟练的操作，手术时间也会相应缩短。本研究中，术前椎间隙高度比较，本次研究中纳入的ULIF组更低(MD = −0.44, 95% CI: −0.77~−0.12, P = 0.007)并且差异具有统计学意义。手术术后第1个月的椎间隙高度比较(MD = 0.01, 95% CI: −0.28~0.29, P = 0.97)、末次随访椎间隙高度比较(MD = −0.03, 95% CI: −0.29~0.24, P = 0.84)、椎间融合率比较(R^R = 0.95, 95% CI: 0.78~1.16, P = 0.63)、术后优良率比较(R^R = 1.01, 95% CI: 0.89~1.15, P = 0.84)、术后并发症比较(R^R = 0.96, 95% CI: 0.49~1.86, P = 0.89)差异均无统计学意义。表明：ULIF与MIS-TLIF均有较高的安全性，在术前椎间隙高度更低的情况下，ULIF可达到与MIS-TLIF近似的手术效果。这可能与ULIF术中使用0˚或30˚内镜直视减压有关，ULIF可以在内镜的直视下对侧隐窝、椎间孔等空间狭窄区域实现更充分的减压。本次研究还发现，ULIF组术后第3个月腰痛VAS评分较MIS-TLIF组低(MD = −0.24, 95% CI = −0.46~−0.02, P = 0.04)，ULIF组术后第1个月ODI较MIS-TLIF组低(MD = −0.36, 95% CI = −1.35~0.63, P = 0.48)，ULIF组术后第3个月ODI较MIS-TLIF组低(MD = −1.59, 95% CI = −2.65~−0.52, P = 0.003)，差异均有统计学意义。其余各时间点ULIF组与MIS-TLIF组腰腿痛VAS评分、ODI比较均无统计学意义。表明：ULIF术后早期可实现更好的功能恢复。本次研究中发现ULIF与MIS-TLIF术后均有椎间融合效果不理想情况，手术的术后管理也需引起重视，现代医学当前对于促进椎间融合的药物不多且副作用较多，近年来中医中药在腰椎融合术后促进患者术后恢复中发现有独特优势[27]。

4.3. 本研究的局限性

本研究为纳入的研究制定了详细的纳入和排除标准，但研究仍有一定的局限性：1) ULIF与MIS-TLIF治疗腰椎管狭窄症的对比相关研究较少，纳入文献数量及病例数少，且研究主要集中在国内，笔者认为，ULIF是新的脊柱外科微创技术，在临床上开展的时间相对于MIS-TLIF短，发表文献数量相对较少，随着时间的推移，未来将会把越来越多高质量的原始研究文献纳入下一步的研究中；2)本次纳入的文献总体质量一般，以前瞻性研究和回顾性研究为主，未纳入大样本、多中心和长期随访的随机对照试验；3)一些相关结果指标具有明显的异质性，联合分析时，即使使用了随机效应模型，测试的有效性也可能受到影响；4) 各研究的随访时间较短，未能观察远期的再手术率或并发症发生率；5)一些研究缺少特征细节，如：性别、随访时间和具体并发症等；6) 不是所有的原始研究都明确了腰椎管狭窄症的狭窄类型，本研究无法进行进一步的亚组分析，也就不能进一步分析腰椎管狭窄症类型不同所导致的差异。

基金项目

贵州省科技计划项目(黔科合基础-ZK [2022]一般523)；贵州省卫生健康委科学技术基金项目(gzwkj2024-402)。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。