视网膜脂血症1例并文献复习

A Case of Lipemia Retinalis and Literature Review

摘要: 本文详细报告了一例非常罕见的视网膜脂血症病例，其特点包括显著升高的血清甘油三酯和总胆固醇水平，以及双眼视网膜血管呈乳白色的特征性变化。采用降血脂药物和低脂饮食治疗一周后，患者的眼底检查和实验室检测结果显示明显好转，其矫正视力和血脂水平恢复正常。该病例突显了正确诊断和综合治疗对视网膜脂血症患者康复的重要性。结合此病例，本文对视网膜脂血症的临床特点、诊断和鉴别诊断以及治疗进行文献综述，为临床医师提供参考。

Abstract: This article reports a rare case of lipemia retinalis characterized by significantly increased serum triglyceride and total cholesterol levels as well as the characteristic whitish discoloration of the retinal vessels. After one week of treatment with lipid-lowering medication and a low-fat diet, the patient exhibited significant improvements in fundus examination and laboratory tests, with both corrected visual acuity and blood lipid levels returning to normal. This case highlights the importance of accurate diagnosis and comprehensive treatment for the recovery of patients with lipemia retinalis. In addition to this case report, the article provides a literature review on the clinical features, diagnosis, differential diagnosis, and treatment of lipemia retinalis, serving as a reference for clinicians.

1. 引言

视网膜脂血症是一种罕见的视网膜病变，它直观地映射出体内极端的脂质代谢紊乱[1]。当血清甘油三酯水平升高到一定程度时，视网膜血管内的乳糜微粒增多，导致呈现特异性的乳白色或淡橙色变化，波及从周边到后极的血管系统[2]。在严重病例中，眼底呈浅橙色[3]。视网膜脂血症不仅是血脂异常的直接反映[1]，同时也提示全身其他严重并发症的风险[4] [5]。随着现代生活方式的改变，包括饮食习惯在内的多种因素有可能导致高脂血症的发病率上升，从而增加视网膜脂血症的发生。因此，了解其病理生理机制、诊断标准以及治疗方案，对临床医师而言至关重要。本文报告1例视网膜脂血症，并结合文献探讨视网膜脂血症的临床特点、诊断以及与血脂异常的关系，为临床提供指导和治疗策略。

2. 病例报告

Figure 1. Ultra-wide-angle color fundus photographs of the patient with lipemia retinalis. Both eyes show a pale orange fundus with a creamy appearance of the retinal vessels, presenting the typical fundus findings of lipemia retinalis

图1. 视网膜脂血症患者超广角彩色眼底图。双眼眼底呈浅橙色，视网膜血管奶油色外观，呈现典型视网膜脂血症的眼底表现

患者女性，43岁，因“双眼视物模糊伴头晕1天”来我院就诊。矫正视力：右眼0.8，左眼0.8。眼压：右眼13 mmHg，左眼12 mmHg。双眼前节未见异常。眼底检查显示：双眼视盘色淡红、边界清楚，视网膜血管颜色浅、失去光泽，呈奶油色外观，动、静脉因色泽相近而难以区分；右眼颞侧周边部视网膜小片状出血。接诊后给予广角激光眼底照相(图1)、频域相干光断层成像(Spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)、眼底荧光素血管造影(Fundus fluorescein angiography, FFA)、血压、空腹血糖、血脂、血常规、腹部超声、头颅CT检查。FFA未见明显异常(图2(a))。OCT示双眼后极部视网膜神经上皮层内血管腔内高反射(图2(b)、图2(c))。患者血压125/90 mmHg，空腹血糖5.81 mmol/L，总胆固醇21.51 mmol/L (正常 < 5.17 mmol/L)，甘油三酯4630 mg/dL (正常 < 150 mg/dL)。腹部超声提示脂肪肝、胆囊结石、胆囊胆汁淤积。头颅CT未见明显异常。专科诊断：双眼视网膜脂血症。患者口服阿托伐他汀钙片10 mg qd降血脂治疗，且进食清淡饮食。一周后患者复查矫正视力：右眼1.0，左眼1.0。双眼视网膜动静脉颜色恢复正常红色，动脉色鲜红，静脉暗红，管壁有光反射，视网膜动脉偏细，A:V约为1:2。右眼视网膜出血灶明显吸收(图3)。实验室检查血脂恢复正常，甘油三酯139 mg/dL，血清总胆固醇5.13 mmol/L。

Figure 2. (a) is the FFA image of a patient with lipemia retinalis; (b) and (c) are OCT images of a patient with lipemia retinalis, with (b) showing the right eye and (c) showing the left eye. Both images show high reflectivity within the vascular lumen of the neuroepithelial layer of the retina at the posterior pole of both eyes

图2. (a)为视网膜脂血症患者的FFA图像。(b)和(c)为视网膜脂血症患者的OCT图像，(b)为右眼，(c)为左眼，双眼后极部视网膜神经上皮层内血管腔内高反射

Figure 3. Ultra-wide-angle color fundus images of the patient with lipemia retinalis one week after treatment, the retinal arteries and veins in both eyes returned to normal red color

图3. 治疗1周后，复查超广角彩色眼底图，双眼视网膜动静脉颜色恢复正常红色

3. 文献复习及讨论

本病例为罕见的视网膜脂血症。在这个特殊病例中，我们首次展示了视网膜脂血症的多模式影像图。广角激光眼底照相提供了对视网膜全面的视图，允许医生观察到特征性的乳白色视网膜血管。SD-OCT图像提供了视网膜各层的横切面视图，视网膜神经上皮层血管腔内显现出高反射性。荧光素眼底血管造影被用来评估视网膜血管形态和血液灌注情况。在视网膜脂血症的急性期，未观察到异常的臂–视网膜循环时间或异常的荧光素变化。通过将这些影像学手段与综合的临床评估相结合，临床医生可以准确诊断视网膜脂血症，从而针对潜在的高甘油三酯血症进行适当的管理和治疗。

视网膜脂血症是严重高甘油三酯血症的重要临床体征。学者Trese MGJ曾报道，一个11岁的年轻女孩以视网膜脂血症为首发症状，最终被确诊为1型糖尿病合并严重的继发性高脂血症[6]。急性甘油三酯升高时患者可能无症状，它可能预示着更严重的并发症甚至致命的代谢紊乱，如急性坏死性胰腺炎和冠状动脉疾病[4]；此时，视网膜脂血症可能是唯一的全身症状，能为疾病诊治提供线索。视网膜脂血症的出现显著有助于高甘油三酯血症的早期诊断，进而促使紧急医疗干预的实施，助力预防可能危及生命的并发症。

3.1. 病因

视网膜脂血症是各种原因产生的高甘油三酯血症时视网膜血管的特殊体征，临床上比较罕见，其特征是视网膜血管内充满了乳白色的血浆。自1880年Heyl首次报道这种病征以来，视网膜脂血症已逐渐被认识为高脂血症的一种直观反映，尤其是在严重的高甘油三酯血症中[7] [8]。

血浆脂蛋白是血脂在血液中转运以及代谢的形式，血浆脂蛋白有五种，分别是乳糜微粒、极低密度脂蛋白(very-low-density lipoproteins, VLDL)、中间密度脂蛋白(intermediate-density lipoproteins, IDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoproteins, LDL)和高密度脂蛋白(high-density lipoproteins, HDL) [9]，它们的尺寸分别为100~1000 nm、34 nm、27 nm、22 nm和5~12 nm。较小的脂蛋白分子不会散射光线，是透明的。乳糜微粒是最大的脂蛋白大分子。绝大部分膳食中的甘油三酯通过乳糜微粒从肠道转运到全身循环。乳糜微粒，作为体积最大且密度最低的脂蛋白，其特点是含有高比例的甘油三酯，通常会被血浆迅速清除。甘油三酯的升高与视网膜脂血症的发生密切相关，这一关联主要是由于乳糜微粒中甘油三酯含量的高比例。当一份高脂血清样本静置时，乳糜微粒会上浮形成一层模糊的“云状”层。在循环血液中，高浓度的乳糜微粒通过在视网膜血管中引发的光散射效应，展现出典型的视网膜脂血症外观[10]。

血浆甘油三酯水平升高是视网膜脂血症的主要原因。高甘油三酯血症可以是原发性家族性的，也可以是由其他疾病引起的继发性。目前研究已经识别了多个与甘油三酯代谢异常相关的基因，这些基因的变异导致了高甘油三酯血症的产生[3]。

家族性高甘油三酯血症的发生原因包括：(1) 存在内源性循环脂蛋白脂肪酶抑制剂；(2) 脂蛋白脂肪酶缺乏。脂蛋白脂肪酶缺乏是由多个脂蛋白脂肪酶基因突变引起的常染色体隐性遗传疾病，这些突变包括 Asp9Asn、Gly188Glu、Pro207Leu、Asp250Asn、Asn291Ser、Ser447X、Pro214Ser等[11]；(3) 脂蛋白脂肪酶的载脂蛋白APOC-II缺乏。

高甘油三酯血症的继发性原因包括[12]-[14]：(1) 未控制的1型或2型糖尿病；(2) 内分泌紊乱(肥胖、代谢综合征、甲状腺功能减退症、高皮质醇血症)；(3) 药物(皮质类固醇、雌激素、抗精神病药物(氯氮平和奥氮平)、抗抑郁药、罗格列酮、噻嗪类药物、β受体阻滞剂、胆酸结合剂、环孢霉素、抗逆转录病毒治疗、13-顺式视黄酸、他莫昔芬)；(4) 怀孕；(5) 肾脏疾病(肾病综合征、肾功能衰竭、肾透析)；(6) 肝脏疾病(急性肝炎)；(7) 饮食摄入(高饱和脂肪和碳水化合物、过量饮酒)；(8) 全身性疾病(人类免疫缺陷病毒感染、急性脊髓损伤、厌食症、器官移植、结节病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤)。

3.2. 流行病学

目前尚无视网膜脂血症的流行病学研究。虽然关于视网膜脂血症的确切流行病学数据并不清楚，但与其相关的风险因素已有所提及。脂蛋白脂酶缺乏会导致家族性高甘油三酯血症，并在血清中产生高水平的乳糜微粒。脂蛋白脂酶缺乏的发生率不到百万分之一[15]。视网膜脂血症也可能是家族性复合型高血脂症的一种表现形式，该症的普遍率在总人口中为1%至2% [16]。根据2001年和2006年的美国国家健康和营养调查报告，预计大约1.7%的美国总人口被估计患有严重的高甘油三酯血症(500~2000 mg/dL)。糖尿病和高血压分别与14%和31.3%的高甘油三酯血症病例有关[17]。

3.3. 组织病理学

视网膜血管呈现乳白色外观是因为血浆中含有富含甘油三酯的乳糜微粒。光学相干断层扫描可以显示视网膜血管口径增大和由于血管腔内存在高反射物质而产生的后阴影现象。渗出的脂质物质可能表现为视网膜层内的高反射点[18]。OCT可以指示视网膜血管中间接存在乳糜微粒。

3.4. 临床表现

视网膜脂血症有特征性外观，眼底正常的橙红色变淡，视网膜血管失去正常红色，从周边部开始血管呈现乳白色，逐渐累及到后极部视乳头周围。血脂浓度不同，视网膜血管颜色有差异，当血甘油三酯浓度为2500~3499 mg/dL (1 mg/dL = 0.0113 mmol/L)，周边部视网膜血管呈奶油色外观；为3500~5000 mg/dL时，累及后极部视网膜血管呈奶油色及乳白色外观；当超过5000 mg/dL时，眼底变成浅橙色，动静脉均呈奶油色而难以辨认，只能通过管径而区分[3]。根据临床表现视网膜脂血症分为轻度、中度和重度。若病情缓解，视网膜脂血症消退，从视乳头周围的血管开始向周边部位逐渐恢复为红色。

视网膜脂血症患者通常无眼部自觉症状，多在常规眼科检查或因脂质异常而转诊时发现。新生儿和婴儿在早产儿视网膜病变的眼底筛查和治疗中也有被诊断为视网膜脂血症的情况[19]-[21]。个别病例报告描述，少数婴幼儿以腹痛和胃肠道功能紊乱作为高脂血症的主要临床表现，经检查，这些婴幼儿被诊断出患有视网膜脂血症[22]。视网膜脂血症患者可能存在由多种酶缺陷和遗传因素引发的家族性高脂血症病史。因此，准确排除高甘油三酯血症的其他潜在原因，需要进行详细的病史询问与全面的体格检查。体格检查应重点关注心血管系统、皮肤状况、腹部情况及眼部情况。心血管系统的检查内容包括听诊心音、检测颈动脉或肾动脉的杂音以及评估外周脉搏。皮肤检查主要观察黄色瘤的出现，这种小型黄色的丘疹，常见于臀部和肘部周围，基底部呈现发红状态，其出现是由于皮肤组织细胞中沉积了大量乳糜微粒甘油三酯[23]。腹部检查用于评估肝脾是否肿大[22]和排除胰腺病变的可能性。眼科评估应涵盖眼睑周围区域、前节及后节的全面检查。

一般来说视网膜脂血症对视力没有影响，但少数患者出现轻度视力下降[24] [25]。学者Lu及团队描述了视网膜脂血症患者伴有视网膜电生理变化，即a波和b波在锥杆反应中都降低了；而随着一周内高脂血症的纠正，这些异常变化会消失。学者Lu认为高水平的甘油三酯或胆固醇可能会损害视网膜功能，这些视网膜电生理损伤机制尚不清楚，有待进一步研究[26]。此外，既往文献描述了一个特殊的情况，脂血性视网膜病与间歇性视力丧失有关，这很可能与高血压性视网膜病有关[27]。本例视网膜脂血症病例出现轻微视力下降，这在视网膜脂血症消失后得到了改善。

3.5. 鉴别诊断

(1) 白血病：白血病视网膜病变患者，如果视网膜和脉络膜有白血病细胞浸润，可产生视网膜水肿，视网膜颜色从正常橘红色变成橘黄色，甚至黄白色。白血病眼底改变以视网膜静脉扩张迂曲最常见，静脉管径扩大可至正常的数倍，视网膜出血可发生在眼底任何部位，可出现Roth斑及视盘水肿[28] [29]。视网膜静脉周围可出现白色鞘膜，是由于血管周围有白血病细胞浸润所致[30]。

(2) 进展的糖尿病视网膜病变伴有硬化血管：糖尿病视网膜病变眼底表现主要有视网膜微血管瘤、视网膜出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜水肿、毛细血管闭塞、视网膜静脉扩张呈串珠、视网膜新生血管等[31]-[33]。

(3) 因肾衰竭和甲状旁腺功能亢进导致的视网膜血管内钙化：在因肾衰竭或甲状旁腺功能亢进导致的血管内钙化症中，失调的肾功能参数和甲状旁腺激素水平可能有助于正确的诊断[34]。

(4) 高血压性视网膜病变：患者有高血压病史，一般会表现为动脉硬化、视网膜表面的出血，血管瘤，硬性渗出，视网膜水肿等，严重者甚至会导致渗出性视网膜脱离或者脉络膜脱离[35]。

(5) 弥漫性脉络膜血管瘤：患有弥漫性血管瘤的患者的番茄酱色眼底可能与视网膜脂血症中的浅橙色眼底相似。弥漫性脉络膜血管瘤患者的瞳孔区可以观察到呈明亮的橘黄色反光，后极部呈现出一片没有明显边界、色泽类似成熟番茄的扁平厚层。此外，视网膜本身因为退行性改变及富含脂褐质的巨噬细胞或色素上皮细胞的聚集而呈污秽状[36]。

3.6. 治疗

针对视网膜脂血症，眼部不需要特殊治疗，但是全身降血脂治疗非常重要。一旦血甘油三酯水平恢复正常，脂血症的眼部临床表现会很快恢复。纠正脂质水平可能在一周内逆转异常发现。根据本例临床病例报告，该患者在治疗一周后视网膜脂血症完全消退，这一观察结果令人倍感振奋。视网膜脂血症有时是短暂的，并在数小时内消退[10]。视网膜脂血症的治疗反应和脂质代谢速率因人而异，有些患者治疗后较快恢复，而有些则需较长时间。脂质代谢速率受多种因素影响，包括个人的基础代谢率、饮食和生活习惯、遗传因素，以及内部酶系统的功能。脂质代谢是体内脂肪在各种相关酶的帮助下，消化吸收、合成和分解的过程，一般情况下，基础代谢率高，脂质代谢速度快。如果摄入过多的高能量、高热卡食物，同时不喜欢运动，易导致脂肪堆积和代谢异常。此外，基因突变、染色体畸变等原因可以引起先天性代谢障碍，会导致体内脂蛋白合成和代谢异常，因而，不同个体在脂质代谢速度上存在差异。

迅速逆转高脂血症是获得更好预后的关键。我们可以采取多种措施实现这一目标。

(1) 饮食限制和一级预防

预防和控制视网膜脂血症应遵循低脂饮食，限制高胆固醇食品和简单碳水化合物的摄入，增加膳食纤维摄入。一级预防包括定期监测血脂水平，保持健康体重和适量运动，以及避免不良生活习惯。这些措施对降低血脂水平、预防疾病发生和控制病情进展都至关重要。对于患有严重高甘油三酯血症相关的视网膜脂血症的婴儿，严格遵守低脂饮食并且不添加母乳可能是有效的治疗方法[37]。

(2) 药物治疗

视网膜脂血症本身通常不需治疗，然而，视网膜脂血症是表明存在可致命但易于治疗的代谢紊乱的重要眼部征象[2]。治疗的目的是将血清甘油三酯水平降至500 mg/dL以下。常用于高甘油三酯血症的一线降脂药物包括纤维酸衍生物(如贝特类药物)以及n-3多不饱和脂肪酸(如鱼油) [38]。贝特类药物能有效降低甘油三酯水平高达50%，但对于存在肝脏或肾脏功能障碍的患者，使用这类药物存在禁忌。n-3多不饱和脂肪酸能够将甘油三酯降低50%，对其他脂质分组的影响较小，但消化道症状是这一类药物的主要副作用。烟酸能够将甘油三酯水平降低15%到35%。对于伴有糖尿病的视网膜脂血症患者，需要严格控制血糖。

(3) 手术治疗

外科手术通常不用于视网膜脂血症的治疗。然而，在严重的高甘油三酯血症情况下，可以使用血浆交换来紧急减少甘油三酯含量[39]-[41]。回肠旁路手术已证实可改善所有血脂参数，但应保留用于难治性病例[42]。

4. 总结

综上所述，视网膜脂血症在高脂血症的诊断中具有重要作用。它的诊断和治疗不仅对眼科健康至关重要，而且还与患者的遗传背景及代谢紊乱状况密切相关。通过及时对高脂血症的诊治，可以有效逆转多数相关症状，并预防可能威胁生命的并发症。因此，视网膜脂血症的诊断应引起医疗工作者的高度重视，并提示应采取紧急的血脂管理措施。

声 明

该病例报道已获得病人的知情同意

基金项目

川北医学院附属医院科技发展计划项目(2022LC023)。

NOTES

^*通讯作者。