摘要: 耳鸣是一种常见的医学症状，在没有相应外部刺激的情况下对听觉感觉的有意识感知。实际上可以发生在任何年龄，作为一种症状在临床上越来越常见，严重者会导致神经衰弱。但作为一种疾病它通常在50岁后才会诊断。目前临床常见分为肝旺火胜、肾精亏虚和气滞血瘀、脾虚清气不升和风热上扰几型，笔者在跟师过程中发现运用小续命汤加减治疗耳鸣疗效显著，小续命汤临床运用多见于治疗中风及其后遗症、面神经炎、类风湿性关节炎、格林–巴利综合征、儿童过敏性鼻炎–哮喘综合征等疾病，未见用于治疗耳鸣的临床报道。现以小续命汤为引，运用五脏经络理论，阐述跟师验案的理论基础，联合针刺加强耳周再代谢和微循环，从而促进中医理论与临床的结合，以期为临床治疗耳鸣提供参考。
Abstract: Tinnitus is a common medical symptom, conscious perception of auditory sensation in the absence of corresponding external stimuli. In fact, it can occur at any age, as a symptom is becoming more and more common in clinic, and in severe cases it can lead to neurasthenia. But as a disease, it is usually diagnosed after the age of 50. At present, it is commonly divided into liver prosperity and fire victory, kidney essence deficiency and qi stagnation and blood stasis, spleen deficiency and qi stagnation and wind-heat disturbance. In the process of following the teacher, the author found that Xiaoshuming decoction was effective in the treatment of tinnitus. Xiaoshuming decoction is commonly used in the treatment of stroke and its sequelae, facial neuritis, rheumatoid arthritis, Guillain-Barre syndrome, allergic rhinitis-asthma syndrome in children. There is no clinical report on the treatment of tinnitus. Now, taking Xiaoshuming decoction as an introduction, using the theory of five Zang-organs meridians and collaterals, this paper expounds the theoretical basis of testing cases with teachers, and combines acupuncture to strengthen peri-auricular metabolism and microcirculation, so as to promote the combination of TCM theory and clinic, so as to provide reference for clinical treatment of tinnitus.
1. 小续命汤的组方特点
小续命汤最早载于东晋陈延之的《小品方》，是《古代经典名方目录(第一批)》[1]公布的100首经典名方之一。《古今录验》续命汤：“治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。”《千金要方》载小续命汤以防风为君药，臣以麻黄、桂心、人参、附子、杏仁、芍药、生姜、川芎，佐以防己、黄芩，以甘草为使。诸药合用，辛温发散、扶正祛风，初时该方被广泛用于治疗中风，疗效显著。自宋代以来，中风病理机制的探讨重心发生了深刻转变，由原先的“外风”侵袭逐渐转向“内风”内生。金元时期，医学界涌现出诸多见解，如刘完素主张热盛至极则风生，朱丹溪则强调痰湿内蕴可致风动，而李东垣则侧重于气虚不固引发风邪内生，这些医家均以内风理论为核心展开论述[2]。在此背景下，小续命汤的传统地位遭受了挑战与质疑，其影响力逐渐式微，最终未能获得主流医学界的广泛认可与推崇。明清时期，虽有李时珍强调适当扩展小续命汤的症状应用，但温病蓬勃发展使得医家多用凉药，张景岳强调内伤学说，张山雷认为用小续命汤治疗卒中属于颠覆中风的根本机制。此后小续命汤临床治疗上逐渐被摒弃，其治疗中风的作用备受争议，不少医著也不再收录该方作为治风之剂。这过程中我们可以看到众医家对小续命汤的认识改变主要是因为将小续命汤归为祛外风药，其治疗作用与中风紧密相连。当对中风的认识发生变化时，小续命汤随之经历了起伏的过程。近年小续命汤随着载入百首《古代经典名方目录(第一批)》而重新逐渐受到重视。路畅等人[3]通过大鼠试验证实，小续命汤有效成分组能够显著改善脑缺血再灌注大鼠恢复早期脑线粒体的呼吸功能，对脑损伤恢复期的神经具有保护作用。面神经炎[4]又称Bell麻痹。中医认为面神经炎的病因多为风寒、风热侵袭经络所致，卢顺清[5]做随机对照试验临床观察面神经炎的患者60例，一般治疗作为对照组，加用小续命汤联合针刺治疗作为治疗组，治疗组的总有效率和治愈率明显优于对照组。因此在现代众多中西医研究中小续命汤在内外风的治疗中皆可使用[6]。
2. 耳鸣的认识
耳鸣作为一种普遍存在的医学现象，指的是在缺乏实际外部声音刺激的情形下，个体对听觉系统内部产生的非自愿性、主观感知的声音体验。这种体验通常是对听觉功能异常的一种直接反映，其特性在于其非由外界引起，而是源自个体内部的听觉感知异常。实际上可以发生在任何年龄，严重者可能会使人神经衰弱。但临床上它通常在50岁后才会诊断。就诊时，应先排除耳科疾病、焦虑和抑郁的可能性。关于耳鸣患病率的调研，多数聚焦于西欧及美国地区，尤以英格兰开展的一项规模宏大且科学严谨的研究为突出代表。该研究表明，在成人群体中，耳鸣的患病率达到10.1%，其中，有2.8%的参与者报告耳鸣症状达到中度困扰水平，1.6%的受访者则认为其耳鸣症状严重干扰生活，而进一步数据显示，有0.5%的个体经受着耳鸣对日常生活能力造成的显著负面影响。埃及、日本、尼日利亚及美国的研究结果均在成年人口的10%到15%之间。目前西医上尚无准确的发病机制，一些药物治疗手术干预可能有效，但耳鸣也可能会持续存在[7]。用药上主要通过服用扩张血管类药物、营养神经类药物、抗焦虑抑郁类药物、安定类药物，辅以心理疏导缓解焦虑情绪。总之西医治疗效果良莠不齐，很难根治[8]。中医治疗耳鸣的疗效和成本均优于西医。现代中医对于耳鸣的认识大多有肝旺火胜、肾精亏虚和气滞血瘀几种病机，吴莹莹等[9]认为耳鸣分为以上三型，其中气滞血瘀型主要应用通窍活血汤加减变化进行治疗，陈明珠和潘小红[10]对60名患者应用石学敏教授的“醒脑开窍”针刺手法实施治疗神经性耳鸣的临床随机对照试验，结果显示疗效优于常规针刺。除此三种外还有脾虚清气不升和风热上扰等[8]。任艳君等[11]运用手太阴肺经走行至耳和五行相生相克理论，以上焦宣痹汤为引，宣通肺痹治耳鸣。引用众多古籍，强调了肺气受邪后，气不充养于耳窍从而引发耳鸣。江训伟[12]认为神经性耳鸣主因肝火过旺、肾气不足致使少阳经闭阻，或素体本虚受邪气侵袭而至邪气攻入耳窍所致。中医治疗耳鸣主要是针刺，在针刺基础上运用电针、温针灸、穴位注射、耳穴贴压等，其中针刺联合中药治疗可以有效提高耳鸣患者的疗效，减轻其临床症状和耳鸣严重程度[13]。
3. 小续命汤的临床应用
裴晓婷认为小续命汤的治疗作用在内外风的治疗中皆可使用，其疗效不仅涵盖神经血管单元及神经细胞的保护，还具备抗阿尔茨海默病、调脂、抗凝血、维护线粒体机能以及缓解急性肺损伤等多重功效，从而全面促进患者健康状态的改善。临床上用于治疗中风及其后遗症、面神经炎、类风湿性关节炎、格林–巴利综合征、儿童过敏性鼻炎–哮喘综合征等疾病，具有较好疗效[6]。李欣等[14]研究表明，在给予常规治疗用药的情况下，使用小续命汤可以明显改善卒中患者的NIHSS评分、中医证候积分及凝血功能。杨硕及其研究团队发现，小续命汤在治疗过程中，对患者的血液流动性及脂质代谢状况均产生了显著的优化效果，进而改善了患者的整体生理状态[15]。小续命汤的现代药理研究主要集中在抗凝、抗血栓、减轻脑缺血及其再灌注损伤、保护神经元及调节缺血性脑卒中的氧化应激、细胞凋亡和炎性反应方面[16]。综上可见，小续命汤在应用中，只要抓住病机的核心，在不同病症之间可以均可应用且疗效显著。
3.1. 以小续命汤为引联合针刺治疗耳鸣
清朝许克昌著有《外科证治全书》中言：“疠风者有毒之风也……蚀肾则耳鸣啾啾……”风性有毒的邪气称为疠风，若侵入肾脏则发为耳鸣。因此有毒外风侵袭也会导致耳鸣。同时使气机调达是治疗大多数疾病的基础。《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”其言肾精髓海不足会导致耳鸣；《医方集解》云：“目为肝窍，胆脉络于耳，二经火盛，故目眩耳鸣。”故认为肝胆二经有火会导致耳鸣，《证治汇补·卷之四》有言：“肾开窍于耳，而能听声者，肺也。因肺主气，一身之气贯于耳故也。”其言肾元使耳窍开，但同时因肺将一身之气贯注于耳窍才能正常听见声音。由此，或因髓海不足，肾气不能通达于耳窍会至耳鸣，或因气机不通，壅滞堵塞于耳窍也会导致耳鸣，不论不通或不容，气机不达于耳窍才是致耳鸣的关键环节。小续命汤在《外台秘要》中描述其为“小续命汤，治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄惚惚，精神闷乱，诸风服之皆验，不令人虚方”。明确表明诸风病皆可用，且服用此汤不会致人正气虚损，但一般的祛风药用多皆会耗气，本方中也配有人参、附子助阳扶正之品，故本方在祛风邪同时扶补正气。且小续命汤方中的麻黄、桂枝、川芎等类外祛风邪同时也可通经活络，宣通气血。中医针灸疗法核心在于局部穴位的选择与刺激，此策略旨在强化针对耳部的治疗效应，通过精准施针来增大耳部区域的刺激强度，进而促进局部血液循环的加速，最终实现治疗效果的显著提升[17]。针灸取穴以耳周穴为主，研究显示针刺对耳周相关结构有调节作用，通过刺激神经环路、改变神经递质与受体表达、调节信号转导通路、调节免疫细胞因子和炎症反应等方面，改善听力中枢神经系统再代谢和微循环，继而缓解耳鸣及其他相关症状。王津华强调，针灸联合药物治疗作为综合疗法，融合中医内外治优势，可显著提升神经性耳鸣治疗效果，减轻症状及严重程度。
3.2. 验案枚举
患者刘某某，女，42岁，因“耳鸣3月余”于2024年01月12日由门诊收该患者3月前无明显诱因出现耳鸣症状，无耳聋，无其他异常症状，先行就诊于其他医院进行治疗，西医诊断为“神经性耳鸣”，效果不明显，后于我院就诊，刻下见患者耳鸣，右侧偏头痛，偶有右侧头晕头胀，口苦，口不渴，饮水少，怕冷热，食欲良好，反酸，大便成形，小便略黄、略频，睡眠欠佳，多梦，易醒。舌红苔薄黄，脉沉弱。针刺取穴为耳门、听宫、听会、翳风、内关、合谷，操作时患者取坐位或仰卧位，以0.25 mm × 25 mm毫针浅刺法进行，得气后留针40 min，每天治疗1次，每周治疗6天，配合方药应用：以小续命汤加减：附片(黑顺片) 30 g、桂枝15 g、麻黄10 g、党参片20 g、赤芍15 g、川芎15 g、白芍15 g、炒苦杏仁10、防风10 g、葛根30 g、黄芩片15 g、黄柏15 g、炙甘草15 g、防己15 g、干姜10 g，日一剂水煎300 ml温服，5日后患者反馈耳鸣稍缓解，右侧偏头痛稍减轻，反酸，口苦减轻，睡眠未改善，脉象稍起，沉弱之象改善，其余症状如前，遂加用石菖蒲15 g、细辛5 g，继续服用中药配合针刺治疗5日后，患者耳鸣明显好转，声音有休止，发作时间减少，偶发右侧偏头痛，口苦好转，口不渴，饮水少，怕冷热，反酸，大便成形，小便略黄、频，睡眠欠佳，多梦易醒稍改善。以升阳益胃汤为底换方为：党参片20 g、麸炒白术15 g、黄芪60 g、黄连片15 g、陈皮15 g、茯苓15 g、桂枝15 g、清半夏15 g、白芍15 g、北柴胡15 g、黄芩15 g、干姜10 g、升麻10 g、葛根30 g、黄柏10 g、蔓荆子15 g、石菖蒲15 g、路路通15 g，上方15付患者并未就诊，两周后电话回访耳鸣基本未发，右侧偏头痛明显好转，回访前没发作，无口苦，口不渴，汗出、饮食正常，反酸好转，大便成形，小便略黄，睡眠改善，睡眠持续时间延长，未见多梦、易醒。
患者先用小续命汤为底祛风通络，活血开窍，并以针刺耳周穴位，改善局部血液循环，加强通耳窍的治疗作用，5日后患者反馈效果稍有改善但不明显，问诊中患者自述来我院就诊前服用龙胆泻肝汤类方耳鸣没有明显改善，吾师认为方向没错，应是开窍通络力度不够，遂加细辛、石菖蒲开窍豁痰、理气活血、散风去湿，患者此次2日后就有反馈：耳鸣明显声音变小，白天有人说话时耳鸣声音好似变小，不太令人注意，5日后再次调方时感觉耳鸣出现断续，尤其白天基本听不见，夜间睡着前仍有耳鸣，但患者自述耳鸣不再是困扰其主要问题，主诉变为睡眠不足、多梦易醒，分析虽主诉改变，但正气虚损行气不及才有郁滞，日久生痰堵塞耳窍发为耳鸣，阳气虚浮，阳难入、难潜藏于阴，均以阳气虚损为主，失以正常升降出入因而致病。因此改方以升阳益胃汤为底加减，大补阳虚，活血通络，并恢复气机正常升降运行。最后获得了很好的疗效。
4. 小结
以往吾师在治疗耳鸣通常责之于肝脾肾，用龙胆泻肝汤、益气聪明汤或左慈丸为底加减，但在2023年年初开始临床上见到多例耳鸣、耳聋的患者用常用方无效，改用小续命汤通络开窍，用5日或10日后再诊，近一半患者无需再进行调补，同时结合针刺治疗效果大幅提升，连续针刺配合应用小续命汤加减方的患者，大部分在第二天或第三天就有明显改善，另一半患者应用小续命汤加减方后，复诊其脉，观其症状，再补脾肾，基本可解除患者痛苦。近期小续命汤研究增多，在经过一段沉寂过后再次进入科研视野，笔者相信在临床上应用仍会有更广阔的前景。