摘要: 探讨减糖戏剧介入饮食营养教育对小学儿童行为的影响。研究采用前测与后测试验设计，对小学二~三年级儿童介入减糖行动戏剧，介入前、后一个月与后六个月分别给予自编问卷，评估学童减糖营养知识与饮食技巧。学童有效样本数为1075人，前后测问卷有效平均回收率为58%。研究结果发现儿童想吃甜食或喝含糖饮料的动机常为正餐摄食量不足与同侪影响。在戏剧介入后，儿童对减少糖摄取的好处、喝白开水的优点和减糖技巧的显著性差异效果可以持续至戏剧介入后六个月。儿童同意牛奶与坚果需要每天都要补充的百分比显著增加。戏剧介入一个月与六个月后，在含糖红茶、调味果汁、牛肉干等饮料或加工零食，需要每天减少摄取的认知率具有显著差异。此外，戏剧介入显著提高儿童在健康行为自我效能的总分，例如“每天不吃甜食、每天不喝含糖饮料、每天多吃健康的食物对我来说是非常容易的事情”。研究推测儿童对减糖与避免加工食品的摄食行为处于跨理论模式中的意图期。营养教育未来目标需加强儿童深入了解减少糖分及加工食品摄取对身体带来的影响，而让儿童愿意主动改变饮食行为。
Abstract:
The purposes of the study were to explore the impact of sugar reduction drama on children’s nutritional behavior. Using a pre-test and post-test design, the children in the second to third grades of elementary school were given self-made questionnaires before, one month and six months after the intervention to evaluate the nutritional knowledge and food selection skills. The sample number of children was 1075, and the average recovery rate of valid questionnaires was 58%. We found that children’s craving for sweets or sugary drinks was motivated by insufficient meals and peer influence. There were significant differences on the bene-fits of reducing sugar intake, the advantages of drinking water and the correct sugar reduction skills in tested students, and the significant differences persisted to six months after the interven-tion. There was a significant increase in the percentage of children who agreed that milk and nuts should be supplemented daily. After one month and six months of drama intervention, there was a significant difference in the food cognition in children of reducing daily intake of sugary black tea, flavored fruit juice, and beef jerky. Drama intervention significantly improved the total score of children’s self-efficacy in healthy behaviors. For example, it is very easy for me not eating sweets, not drinking sugary drinks, and eating more healthy food every day. The results of study speculate that children’s eating behaviors towards sugar reduction and avoidance of processed foods are in the contemplation stage of the trans theoretical model. Therefore, the future goal of nutrition edu-cation is to enhance school children’s awareness of the impact of reducing sugar and processed food intake on the body, and to promote children’s willingness to change behavior.
1. 引言
糖摄取会增加每日能量摄入总量，但不会提供额外的营养价值，并且与多种负面健康结果有关。在食品加工过程中额外添加到食品中的糖已被确定为儿童饮食中糖的主要来源 [1] 。空热量食物的摄取比例偏高将取代其他富含营养素食物的摄取。甜食的摄取与龋齿、糖尿病、肥胖、高血脂或心血管疾病等代谢症候疾病有关 [2] [3] ，根据2013至2016年营养健康调查显示7~12岁儿童每日摄取一次以上甜饮料的人口百分比男性为37.3%、女性为34.2% [4] 。儿童超重和肥胖是全球最重要的公共卫生问题之一，从2017至2020年营养健康调查也指出7~12岁儿童过重与肥胖盛行率达26.7%，约有1/3儿童人口有肥胖问题 [5] 。本研究目的为探讨减糖行动剧的介入对儿童饮食行为或减糖营养教育的效果。
2. 材料与方法
2.1. 实验设计
减糖饮食戏剧至小学进行演出，观众为小学二~三年级儿童。研究采用前后测试验设计，观赏前、观赏后一个月与观赏后六个月进行儿童之减糖饮食问卷资料收集，完整收集资料后，进行数据分析。
2.2. 研究对象
受试者为自愿参加的小学二~三年级儿童，在戏剧介入前、后进行共三次问卷调查。问卷回收平均总人数为1853人，有效问卷为1075人，平均有效问卷回收百分比为58%。
2.3. 资料收集与测量方法
2.3.1. 问卷调查
在戏剧开始前、后，所有受试者自愿填写自编式问卷，前、后问卷发放皆由同一咨询员执行。
2.3.2. 减糖饮食话剧内容
研究使用真人行动话剧进行，剧本内容为说明糖过量摄取对健康的影响、糖摄取的建议范围与如何减糖的饮食技巧。
2.3.3. 饮食营养知識与健康行为自我效能问卷
问卷内容包含饮食行为、营养知识与每天可以吃的食物、健康行为效能共四项，结果以人数与百分比表示。问卷题目计算得分方式为每天可以吃的食物题目答对给1分、答错给0分。健康行为效能题目回答非常容易给4分、容易给3分、难给2分、非常难给1分。
2.4. 统计分析
本研究之资料采用R语言进行统计分析，显著水准设在p < 0.05。描述性统计分析为次数与百分比表示。BMI分级为以年龄7.5岁男生介于14.0~18.6为正常，女生介于13.7~18.0为正常，男生小于14.0为过轻、大于18.6为过重、大于21.2为肥胖，女生小于13.7为过轻、大于18.0为过重、大于20.3为肥胖。年齡8.5岁为标准，則男生介于14.2~19.3为正常，女生介于13.9~18.8为正常，男生小于14.2为过轻、大于19.3为过重、大于22.0为肥胖，女生小于13.9为过轻、大于18.8为过重、大于21.0为肥胖 [6] 。
成对平均数差异显著性检定(paired t-test)用以比较受试儿童在研究介入前、后之身高、体重、BMI、每天可以吃的食物认知率与自我效能总分等显著差异，数值以平均值 ± 标准差(mean ± S.D.)表示。介入前、后之饮食行为、营养知识、食物认知率与健康行为效能等各项差异以卡方检验分析(chi-square test)。
3. 结果
3.1. 学童基本资料
戏剧介入对受试学童在两次后测与前测比较，身高与体重显著增加(表1)。在BMI的结果也发现，后测2显著较前测增加(p < 0.05)，学童肥胖百分比显著由8.4%增加至13.2% (表1)。
Table 1. The information of the tested students
表1. 受试儿童基本资料
1为后测1与前测比较，p < 0.05为显著差异；2为后测2与前测比较，p < 0.05为显著差异；3Data expressed as n (%)；4Data expressed as mean ± S.D。
3.2. 戏剧介入对学童饮食行为的影响
戏剧介入后一个月，儿童每周吃甜食与喝含糖饮料的次数明显降低(p < 0.05)，但是在介入后六个月，摄取频率则与前测无显著差异(表2)。介入一个月后或六个月后与前测比较，儿童想吃甜食或喝含糖饮料的动机常为正餐摄食量不足与同侪影响(表2)。介入六个月后与前测比较，受试学童的排便频率以一星期排便3~6次较为显著(表2)。
Table 2. The effect of intervention on the eating habits in tested students
表2. 介入对儿童饮食行为的改变
1为后测1与前测比较，p < 0.05为显著差异；2为后测2与前测比较，p < 0.05为显著差异；3Data expressed as n (%)。
3.3. 戏剧介入对学童儿童营养知识的影响
减糖戏剧介入研究发现，后测1与前测比较，每天吃少于50公克的糖的影响、喝白开水的好处、分享是减少糖类摄取的方法，答对百分比显著增加(p < 0.05) (表3)。介入六个月后，后测2与前测比较，每天吃少于50公克的糖的影响、喝白开水的好处、含糖饮料可以取代白开水、分享是减少糖类摄取的方法，答对百分比显著增加(p <0.05) (表3)。
Table 3. The effect of intervention on the correct rate of the nutritional knowledge in tested students
表3. 介入对儿童营养知识答对率的影响
1为后测1与前测比较，p < 0.05为显著差异；2为后测2与前测比较，p < 0.05为显著差异；3Data expressed as n (%)。
3.4. 戏剧介入对学童每天可以吃的食物认知率的影响
食物认知的能力在减糖戏剧介入后一个月发现，学童对白饭、水果、蔬菜、鱼、坚果与牛奶可以每天都吃的认知与前测比较无显著差异，但是介入后六个月发现，对牛奶与坚果需要每天都要补充的认知率相较于戏剧介入前具显著差异(p < 0.05)，分別增加为81.3%与94.3% (表4)。
戏剧介入一个月与六个月后，在含糖红茶、调味果汁、牛肉干等饮料零食，需要每天减少摄取认知率具显著差异(p < 0.05) (表4)。研究发现戏剧介入六个月后，每天可以吃的食物认知率总分显著较前测增加(p < 0.05) (表4)。
Table 4. The effect of intervention on the food cognition in tested students
表4. 介入学童的食物认知率的影响
1为后测1与前测比较，p < 0.05为显著差异；2为后测2与前测比较，p < 0.05为显著差异；3Data expressed as n (%)；4Data expressed as mean ± S.D。
3.5. 戏剧介入对学童健康行为自我效能的影响
在戏剧介入后一个月与六个月后发现，儿童健康自我效能总分显著较前测增加(p < 0.05) (表5)。介入六个月后发现，儿童在每天不吃甜食，每天不喝含糖饮料与每天多吃健康的食物，对我来说是非常容易的事等三項健康行为自我效能的得分百分比显著较前测增加(p < 0.05) (表5)。两次后测与前测比较，每天多喝白开水，对我来说是非常容易的事情自我效能得分并无显著差异(表5)。在减糖戏剧介入一个月后与六个月后，每天注意自己的排便情况，对我来说是非常容易的事显著较前测增加(p < 0.05) (表5)。
Table 5. The effect of intervention on the self-efficacy of health in tested students
表5. 介入对学童健康行为自我效能的影响
1为后测1与前测比较，p < 0.05为显著差异；2为后测2与前测比较，p < 0.05为显著差异；3Data expressed as n (%)；4Data expressed as mean ± S.D。
4. 讨论
本篇研究将减糖营养知识与饮食技巧编撰成戏剧，以剧团的模式介入，观察学童在生活习惯、饮食行为与营养知识的表现。戏剧和角色扮演常用于健康促进计划中，先前的研究也发现戏剧模式对儿童营养教育具有长期记忆的效果，且发现丰富的营养知识显著影响儿童对食物的认知能力 [7] 。
根据2017~2020年营养健康状况调查计划发现7~12岁儿童过重与肥胖盛行率分別为11.6%与15.1%，但在7~12岁年龄层同时也观察到有10.1%有体重过轻的现象 [5] 。在本研究后测2也观察到学童过重与肥胖盛行率分别为13.3%与13.2%。同样亦观察到学童体重过轻盛行率为13.2%。与前测比较，经过六个月后，学童肥胖百分比显著由8.4%增加至13.2%。高糖产品的大量供应，特别是针对儿童的产品，已被确定为导致儿童肥胖流行的因素之一 [8] [9] 。因此，市售食品重新配方被认为有效的策略之一，以实现短期减少儿童糖的摄入量 [10] 。
研究将糖过量摄取对健康的影响与减糖正确营养技巧融入戏剧中，学童在观赏过戏剧后一个月后，每周喝含糖饮料与甜食的次数明显降低，但是在介入后六个月，摄取频率则与前测无显著差异。结果说明戏剧介入会影响学童减少含糖饮料与甜食的食用的频率，但是效果维持期较为短暂，或许可以增加戏剧观赏的次数，刺激学童愿意改变态度，愿意执行减糖的技巧于生活中。
减糖戏剧介入研究发现，后测1与后测2后与前测比较，结果显示每天吃少于50公克的糖的影响、喝白开水的好处、减少糖类摄取的方法，认知率百分比皆显著增加。表示戏剧对营养知识的教育效果有长期记忆的影响，与先前的研究结果相同 [7] 。本调查也发现在减糖戏剧介入后一个月发现，学童对白饭、水果、蔬菜与鱼等类別食物需要每天吃，认知率为90%以上，只有坚果类为70%。但在介入后六个月发现，坚果需要每天吃的认知能力增加至81.3% (表4)。在奶类食物发现，前测的认知率为91%，后测1的认知率为89%，后测2的认知率为94.3%。在每天可以吃的食物认知率总得分，戏剧介入六个月后，分数显著较前测增加。近年研究指出儿童于六大类食物的摄取状况，最偏离饮食指南建议的类别为蔬菜、水果、乳品类与坚果种子类，其中7岁以上族群，摄取量仅达建议量的1/3 [5] 。戏剧介入一个月与六个月后，在含糖红茶、调味果汁、牛肉干等饮料加工零食，需要每天减少摄取认知率具显著差异。研究指出儿童糖尿病前期盛行率于男性与女性分别为17.9%与10.2%。儿童高胆固醇盛行率于男性为8.1%，女性为13.4%，高LDL-Cholesterol (LDL-C)盛行率于男性为7.0%，女性为13.2%，此现象须持续观测是否与糖过量摄取有关 [5] 。研究结果可以推论学童的健康饮食与甜食或加工食品摄食行为处于跨理论模式中的意图期，知道问题的存在，但尚未决定付诸行动 [11] [12] 。因此，未来营养教育目标需加强学童了解均衡摄取六大类食物与减少糖分及加工食品摄取对身体的影响，而让学童愿意做出改变行为的承诺。
社会认知理论的自我效能概念为个体对于执行某种特定行为的信心 [13] ，在本调查中发现儿童健康自我效能总分显著较前测增加，其中包括每天不吃甜食，每天不喝含糖饮料与每天多吃健康的食物，对我来说是非常容易的事。学童有较强的健康饮食自我效能，但是调查结果发现，学童有将近7%~13%的高胆固醇与高LDL-C盛行率。因此，未来的营养教育目标应利用社会认知理论中环境与行为能力来激励学童增加对实行健康饮食的强度，例如：增加家中学童喜爱蔬果的可获性或训练外食学童选择健康饮食的技巧，例如：分享，购买小包装。
研究结果发现儿童想吃甜食或喝含糖饮料的动机 [14] ，常为正餐摄食量不足与同侪影响。流行病学研究指出频繁摄入含糖饮料会导致代谢症候群的发生，定期摄入含糖饮料会改变胰岛素敏感性，从而促进代谢症候群和第二型糖尿病的发展尤其是果糖与高血压和心血管疾病危险因素有关 [15] 。因此，透过营养教育传递营养知识是相当重要的课题，但是，还须加入适当的行为改变学说，才能真正改变其饮食行为与习惯 [16] 。营养教育可采用多种教学技巧，单独的教学课程并不足以达到改变行为的目的，例如：可以利用体验式、动手学习、游戏、小组环境中的问题解决等方法，将有效地促进营养知识的学习和改变饮食行为 [17] [18] 。
NOTES
*通讯作者。