摘要: 更年期综合征是指女性在绝经前后发生的一组临床综合征，主要表现为月经紊乱、烘热出汗、胸闷烦躁、头昏心慌、失眠多梦或精神焦虑抑郁等一系列症候群，为患者的健康和生活带来了严重的影响。胡爱民教授是武汉市中医医院内分泌科主任，硕士生导师，从事内分泌疾病临床工作30余年，对女性更年期综合征的发病机制及治疗有非常深入的研究。胡教授认为更年期女性基于“七七”之年，肝肾不足，天癸竭，冲任亏虚，则气血不足，脏腑阴阳失调是更年期综合征形成的生理基础。胡爱民教授，运用当归六黄汤加减治疗更年期综合征，在临床上颇具奇效，现基于“肝肾–天癸–冲任–胞宫轴”理论及现代研究，探讨胡爱民教授运用当归六黄汤治疗更年期汗证的临床经验。
Abstract:
Menopausal syndrome refers to a group of clinical syndromes that occurred before and after menopause, mainly manifested in menstrual disorders, hot sweating, chest tightness and irritability, dizziness, insomnia, or mental anxiety and depression. The series of syndromes has a serious impact on the health and life of patients. Professor Hu Aimin is the director of the Department of Endocrinology of Wuhan Traditional Chinese Medicine Hospital and a master’s tutor. He has been engaged in the clinical work of endocrine disease for more than 30 years. Professor Hu believes that menopausal women are based on the year of the “Seventh Seventh”. The liver and kidney are insufficient, the heavens are exhausted, and the heavens are exhausted. Professor Hu Aimin, use Angelica Liuhuang Decoction to add and subtract the treatment of menopausal syndrome, which has a strange effect in clinical practice. Based on the theory of “liver and kidney-Tiangui-Chong Ren-Uterus” theory and modern studies, we discuss the clinical of Angelica Liuhuang Decoction for menopausal sweat certificate experience.
1. 现代医学对更年期汗证的认识
更年期综合征是指女性在绝经前后发生的一组临床综合征，其临床表现也因为卵巢功能早退及体内激素变化出现一系列以植物神经功能紊乱为主的症候，主要表现为月经紊乱、烘热出汗、胸闷烦躁、头昏心慌、失眠多梦或精神焦虑抑郁等一系列症候群，严重者还可引起患者的心血管疾病、妇科病、骨质疏松等多系统疾病，这对患者身体及心理带来了极大的影响，而汗症是更年期综合征的常见症状之一。研究发现，其发病年龄多在在45~55岁之间，病程长短不一，症状更是复杂多变，具有个体差异性。目前我国约有1.67亿围绝经期女性，更年期综合征发生率为68.1%。 [1] 胡教授亦认为，更年期综合征与年龄、体质、社会及生活环境密切相关，其发病更是具有病程长、易受外界环境影响、个体差异大、涉及多系统等多种特点。范金媛教授认为，更年期综合征发病与卵巢储备功能下降，神经内分泌及免疫机制有密切的联系，女性在40~65岁前后，由于卵巢储备功能下降，雌孕激素分泌不足，“下丘脑–垂体–性腺轴”神经内分泌功能失衡，则雌、孕激素依赖的靶器官萎缩，自主神经功能紊乱，血清中单胺类物质下降，其中包括去甲肾上腺素、5-羟色胺等， [2] 从而机体出现月经紊乱，烘热出汗、胸闷烦躁、失眠焦虑等不适。更年期综合征的确诊主要是三个方面：病史，子宫及其附件彩超和影像检查、性激素全套，而随着经济生活水平的提高，人们对更年期综合征的治疗与保健有了更进一步的认识和重视。现代医学对于更年期综合征的治疗主要是通过给予黄体酮及雌二醇等激素替代疗法，乙酰胆碱、局部手术、电离子渗透疗法、A型肉毒素等治疗方法 [3] ，虽然能在一定程度上缓解潮热盗汗，但是其局限性及不良反应一直困扰着人们，而且这些治疗也增加了罹患子宫出血、子宫内膜癌、乳腺癌、心血管疾病及血栓性疾病的风险。 [4]
2. 肝肾–天癸–冲任轴理论与更年期汗证的关系
天癸之一词最早来源于《素问·上古天真论》，曰：“二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。” [5] 《素问》明确提出了女性随着年龄的增长，任脉虚，天癸衰竭。1982年，妇科名家罗元恺教授，在全国首届中医妇科研讨会上首次提出“肾–天癸–冲任–胞宫轴”学说，罗教授认为女子月经来潮和妊娠是由肾气盛、天癸至、任脉通、太冲脉盛等因素共同作用于胞宫实现的。 [6] 在中医理论有言，肾为先天之本，水火之宅，寓真阴涵真阳，肾藏精化生一身之精气，而肾精又化生阴阳，五脏六腑之阴阳非肾阴阳不能资助温养，肾精充盛则天癸盈满，月经来潮，经血乃泻。《灵枢》中言“妇人之生，有余于气，不足于血”。傅青主认为肝主疏泄、藏血，是冲任二脉气血充盛的关键，女子一生以肝为先天，女性经、带、胎、产、乳多耗伤精血，而气多有余，女子以血为体，以气为用，体阴而用阳，故妇科诸症多与肝中气血不能调和有关，强调精血同源，气血相生的理论。 [7] 仇璐娜 [2] 研究发现，更年期更年期综合征肾阴虚最为多见，可以占70%~80%，多见于发病早期，阴阳两虚约占20%~30%，多见于病程相对较长的对象，但随着社会的发展，更年期综合征的病因病机发生了较大的变化，气郁、肝失疏泄越来越多见，治疗开始向从肝论治转变。吴承玉教授 [8] 认为天癸虽受肾精气盛衰的影响，但与肝主疏泄的生理功能息息相关，月经的月满盈亏，来源于肾精，但其规律来潮却是受肝之疏泄调节的。古亦有“乙癸同源”之说，明代医家李中梓《医宗必读》中有言“乙癸同源，东方之木无虚，不可补，补肾即所以补肝；北方之水无实，不可泻，泻肝则所以泻肾”。故妇女疾患虽与五脏六腑皆有关，然与肝肾最为密切，冲任亦隶属于肝肾，冲任二脉起自胞中，冲为血海，任主胞宫，气血源于肾精，亦赖于肝之疏泄，在女子七七之年，肾精渐衰，天癸乏源，冲任脉虚，冲任二脉气血亏虚，则不能下注胞宫。于红娟 [4] 教授认为肾精亏虚，乙癸同源，肾水不能涵养肝木，肝肾之阴阳生化乏源，阴阳某一方过于亢盛，卫阳亏虚，腠理开阖失司，则表现为“自汗”“盗汗”；女子有多思多虑的特性，又以肝为天，平素最易受情绪影响，肝失疏泄则气机失调，肝郁化火，日久则耗伤肝肾之阴，虚火上扰于心，迫津外泄，则表现为五心潮热、烦燥、失眠、多汗等更年期诸症。故胡教授认为，治疗更年期汗证，不可单一的补益肝肾，滋阴清热，如加上疏肝理气的柴胡、郁金、合欢花，往往可以取得奇效。
3. 当归六黄汤与更年期汗证的关系
更年期汗证是肝肾阴虚为本，卫表不固为标，其治疗以滋补肝肾之阴，调和阴阳平衡，清虚火之燥热，固护卫表以敛汗。当归六黄汤最早出自李东垣《兰室密藏》的自汗门篇，李东垣称其为“治盗汗之圣药也。”组成药物有当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连各6 g，黄芪12 g方中当归及六黄，故言当归六黄汤，方以“滋阴泻火，固表止汗”为法，治阴虚火旺所致盗汗。肾阴亏虚不能上济心火，心肾不能相交，则心火独亢于上，致虚火伏藏于阴分，夜寐则卫气行于阴分，助阴分伏火，两阳相加，迫使阴液失守而盗汗。方中当归，养血以增液，血充则心火可制；生地黄、熟地黄入肝肾而滋补肾阴，上三味为君养血滋阴，以治“肝肾阴虚”之本，再以黄芩清上焦火，黄连清中焦火，黄柏泻下焦火，君臣相合，使虚火得降，阴血安宁，不致外走为汗，又倍用黄芪，固卫虚之表，安未定之阴，全方六味，以补阴为主，佐以泻火之药，阴血安宁，盗汗自止。刘素荣教授 [9] 认为本病病机可概括为阴虚火旺，热迫汗出，治疗以滋阴清热、固表止汗为大法，于临床上运用当归六黄汤加麻黄根、浮小麦、牡蛎、五味子、牡丹皮、地骨皮、酸枣仁等，治疗更年期汗证40例，本组40例中，治愈5例，好转32例，无效3例，总有效率为92.5%。《伤寒明理论·自汗》指出：“自汗之证，又有表里之别焉，虚实之异。”故需表里同治，虚实同疗。李真教授 [10] 认为，虽然前人有自汗属阳虚，盗汗属阴虚，但乃一般规律，不可泥于故。当归六黄汤正是为虚实夹杂，阴虚内热之汗证而设。故临床喜用当归六黄汤随证加减治疗汗证，且收到了很好的效果。
4. 验案举隅
患者王某，女，45岁，因“潮热出汗2月”于2023年2月6日来我院内分泌科门诊就诊。患者诉2月前无明显诱因出现潮热、出汗、夜间尤甚，手足心及后背汗多，睡眠不宁，月经紊乱，量少，平素易焦虑紧张，遂就诊于我科，刻下：潮热、出汗、夜间尤甚，睡眠不宁，月经紊乱，量少，末次月经1月20日至2月6日，平素易焦虑紧张，二便可，近来消瘦，纳可，舌绛红，胎薄黄，脉弦细。既往史：既往无特殊病史，否认药食物过敏史，辅助检查：2023年1月于武汉市同济医院查性激素六项：FSH：57.6 (1.5~10.8)，LH：49.5 (黄体期：0.5~19.8)，E2：122.7 (黄体期50.7~242.1)。根据以上资料初步诊断为更年期汗证，四诊合参，患者中年女性，现月经紊乱量少，性激素明显减少，患者平素又易紧张焦虑，绝经前后肝肾阴亏则夜间潮热盗汗，结合症状及舌脉，可辨证为阴虚火旺证，先予以中药汤剂治疗。西医诊断：更年期汗证，中医诊断：汗证，阴虚火旺证，治法为滋阴降火，益气固表，方选当归六黄汤加减，处方如下：当归10 g黄连6 g黄芩10 g黄柏10 g生黄芪30 g熟地黄10 g合欢花10 g郁金10 g墨旱莲10 g女贞子10 g牡蛎30 g浮小麦30 g糯稻根20 g巴戟天10 g，酸枣仁20 g首乌藤20 g上方14付，水煎服，每日1剂，每日2次，早晚分服，每次200 ml，嘱患者保持心情舒畅，少食辛辣油腻等刺激食物，出汗后按时更换衣物，注意避风以防感冒。
二诊(2月20日)：患者潮热出汗较前好转，但夜间后背仍有出汗，睡眠较前改善，约睡6.5小时/晚，偶有头昏痛，纳可，二便调，舌苔薄黄，舌质绛红，脉弦细。守上方，加合欢花10 g，川芎10 g共14剂，遵医嘱，服法同前。
三诊(3月6日)：出汗基本正常，时有头昏、心悸，睡眠好转，舌苔薄黄、舌质红，脉弦细。
患者病情稳定，守上方治疗三个月后，患者自觉尚好，现燥热多汗、睡眠不宁已经明显好转，门诊继续治疗并随访。
按：患者王某，中年女性，因“潮热出汗2月”来门诊就诊，以潮热、出汗、夜间尤甚，手足心及后背汗多为主，刻下：潮热、出汗、夜间尤甚，睡眠不宁，月经紊乱，量少，末次月经1月20日至2月6日，平素易焦虑紧张，二便可，近来消瘦，纳可，舌绛红，苔薄黄，脉弦细。性激素六项：FSH：57.6 (1.5~10.8)，LH：49.5 (黄体期：0.5~19.8)，E2：122.7 (黄体期50.7~242.1)。根据患者症状、舌脉及性激素六项，可诊断为更年期综合征汗证阴虚火旺证，患者初诊时询问其平时工作压力较大，平素容易焦虑，易生闷气，且睡眠欠佳，暗耗肝阴，情志不畅则肝络受损，肝失疏泄，日久则化生肝火，迫津外泄则烦躁多汗；患者42岁，正值“七七之年”前后，平素又月经紊乱量少，随着年龄的增长，肾精亏虚，肾之阴阳生化乏源，阴阳失衡，肾水不能上济心火，心火独亢于上，致虚火伏藏于阴分，夜寐则卫气行于阴分，助阴分伏火，两阳相加，迫使阴液失守而盗汗，阴阳失衡不能相交而致睡眠不宁，虚火上扰于心则烦躁，而津液耗伤日久，又使阴虚更甚，则盗汗诸症亦加重，循环往复则发为更年期综合征，本病症状虽多，但仍以肝肾阴虚为本，卫表不固为标。初诊以当归六黄汤加减，方中当归甘、辛、温，归肝、心、脾经，当归味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，为血中之要药。养血以增阴液亏虚之本，血充则心火得制，生地黄、熟地黄归肝肾二经，二地均可补肝肾之阴，而生地黄又可清血中之热，三药合为君药，使阴血充则虚火得制，盗汗以肝肾阴亏于下，水不济火，火热熏蒸，迫津外泄，以黄芩清上焦之热，黄连清中焦之热，泻火除烦，黄柏清下焦虚实二火，君臣相合，热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄。《素问·阴阳应象大论篇第五》言：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”全方佐以大量黄芪补气实卫阳固护肌表，使汗不外泄，然又可坚未定之阴，同时辅以当归、熟地补气生血，“气为血之帅，血为气之母”，补气使血有所依，助血行而不瘀滞。胡教授基于多年临床经验，加以女贞子、墨旱莲加强全方滋补肝肾之阴，胡教授认为阴虚火旺，勿过用大量寒凉之品过折其热，过用苦寒之品既损脾胃运化，又易伤固护肌表之阳气，以女贞子、墨旱莲、生熟二地，“壮水之主以制阳光”，从而平衡阴阳，达到“阴平阳秘，精神乃至”的状态，牡蛎、糯稻根、浮小麦与黄芪组成牡蛎散，加强益气固表之功，郁金、合欢花疏肝理气解郁，同时又可清肝郁之火，《素问》中言“五脏化液：心为汗”，心与汗密切相关，津血又同源，汗出过多易导致营血不足，营阴耗损而阴虚加重，予以酸枣仁、首乌藤、牡蛎补益心肝气血，重镇安神，予以少量巴戟天，滋补肾阳，取“阳中求阴”“壮水之主以制阳光”之意，张景岳言“擅补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。此虽为阴虚火旺之证，但予以少量补阳药，既可补肾，又可使阴液泉源不竭，亦可缓解全方苦寒之性。胡爱民教授认为当今社会之女性既具有经带胎产等生理特点，又易受当今社会及家庭压力，故临床的更年期汗证，虽以阴虚火旺为本，然亦夹有肝郁之实火，虚实相杂，在治疗过程中，主张辨清虚实，调和阴阳，除传统的滋阴降火、益气固表治法外，佐以疏肝理气，气顺则火自降，“独阴不生，孤阳不长”，佐以补阳药使阴液泉源不竭，使患者汗证痊愈取得奇效。
致谢
感谢我的研究生导师以及患者王某的支持和帮助，谢谢！
NOTES
*通讯作者。